ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2017Kooperation in der Onkologie: Ärzte und Apotheker kämpfen gegen Vertrauensverlust

POLITIK

Kooperation in der Onkologie: Ärzte und Apotheker kämpfen gegen Vertrauensverlust

Dtsch Arztebl 2017; 114(49): A-2320 / B-1942 / C-1896

Korzilius, Heike

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Im Markt für Zytostatika fließt viel Geld. Vorwürfe von Mauscheleien und Korruption überschatten deshalb häufig die Zusammenarbeit von Onkologen und Zytostatika herstellenden Apothekern. Deren Berufsverbände wollen dem jetzt ein neues Leitbild entgegensetzen.

Keimfrei: Der Weg ins Reinraumlabor führt durch mehrere Schleusen. Foto: picture alliance/Dominique Leppin für Deutsches Ärzteblatt

„Die Krebsmafia“ lautet der Titel des Buches von Oliver Schröm und Niklas Schenk, das Anfang November im Lübbe-Verlag erschien. Zwei Jahre lang haben die beiden Journalisten recherchiert und ein System von Mauscheleien, Korruption und Betrug im lukrativen Markt für Krebsmedikamente aufgedeckt. Rund 3,5 Milliarden Euro geben allein die gesetzlichen Krankenkassen jedes Jahr für Zytostatika-Zubereitungen und andere parenterale Lösungen für die Krebstherapie aus. Kosten je Therapieeinheit von 7 000 Euro und mehr sind keine Seltenheit. Das weckt Begehrlichkeiten und wie im aktuellen Fall des Bottroper Apothekers Peter S. auch enorme kriminelle Energie (siehe Kasten „Der Fall des Apothekers Peter S.“). S. muss sich seit dem 13. November vor dem Landgericht Essen verantworten, weil er die Krankenkassen um 56 Millionen Euro betrogen haben soll, indem er jahrelang Krebsmedikamente im eigenen Zytostatikalabor streckte. Der Schaden, den er dadurch schwerkranken Krebspatienten zufügte, wird sich wohl nicht nachweisen lassen.

Im Reinraumlabor: Eine Pharmazeutisch-Technische Assistentin bereitet ein Zytostatikum zu.
Doppelt ummantelt: Der Infusionsbeutel ist zum Transport in die Arztpraxis bereit.
Arzneimittel im Wert von 300 000 Euro lagern im Labor von Stefan Siewers (links) und Andreas Ruhnke

Der Fall Peter S. sorgte bundesweit für Schlagzeilen und rückte auch die Zusammenarbeit von Ärzten und Apotheken bei der Versorgung von Krebspatienten wieder in den Fokus. Denn S. belieferte mit den häufig verfallskritischen Krebsmedikamenten nicht nur onkologische Praxen in der Nähe, sondern auch in Rheinland-Pfalz, Baden-Württemberg, im Saarland sowie in Sachsen und Niedersachsen. Autor Schröm kommentierte die Vorgänge Ende November in der Talkshow von Markus Lanz: „Als ich anfing, dachte ich, es handelt sich um schwarze Schafe. Mittlerweile suche ich die weißen Schafe im Apothekerbereich oder in der Onkologie.“

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Die Zusammenarbeit von Onkologen und Apotheken, die Zytostatika herstellen, stehe zu unrecht unter Generalverdacht, erklärt dagegen der Apotheker Dr. rer. nat. Stefan Siewers und warnt davor, von dem Bottroper Fall auf das ganze System zu schließen. Denn eine gute und vertrauensvolle Kooperation von Arzt und Apotheker erhöht nach seiner Ansicht die Therapiesicherheit und dient letztlich den schwerkranken Patienten.

Zugewandt: Krankenschwester Sandra Mckenzie- Zitting im Gespräch mit einem Patienten
Immer erreichbar: Jan Tietgemeyer (links) und Michael Varvenne sind seit drei Jahren Praxispartner.
Kurze Wege: Onkologe Varvenne (links) schätzt die Beratung durch Apotheker Siewers.

Siewers betreibt zusammen mit seinem Kollegen Dr. rer. nat. Andreas Ruhnke die Apotheke am Weißen Wall in Celle. Das Zytostatikalabor, für das Ruhnke verantwortlich ist, liegt im zweiten Stock eines Geschäftshauses. Neben Ruhnke arbeiten dort zwei Apothekerinnen sowie drei Pharmazeutisch-Technische Assistentinnen. Tief im Inneren des Labors, hinter der Bereichs- und der Materialvorschleuse, bereiten im Reinraum gerade zwei Mitarbeiterinnen Zytostatikalösungen zu. Beide tragen sterile Schutzkleidung, Haube, Mundschutz und zwei Paar Handschuhe übereinander – wegen der Verletzungsgefahr beim Umgang mit den hochtoxischen Substanzen. Eine der beiden Frauen reicht die Fertigarzneimittel an, aus denen individuell für jeden Krebspatienten die Infusionen hergestellt werden. Die andere dosiert die Wirkstoffe unter der sterilen Werkbank in die Beutel. Es wird genau protokolliert, welche Medikamente in den Reinraum ein- und gegebenenfalls wieder ausgeschleust werden, wenn eine Therapie aufgrund des labilen Zustands eines Patienten nicht stattfinden kann und deshalb auch keine Infusion benötigt wird. Am Ende zeichnen beide Herstellerinnen das fertige Produkt ab. Die letzte Kontrolle liegt beim diensthabenden Apotheker, der die Zytostatikazubereitung noch einmal einer Plausibilitätsprüfung unterzieht. Der gesamte Herstellungsprozess laufe nach den Qualitätsleitlinien der Bundesapothekerkammer ab, betont Ruhnke. Außerdem richte man sich freiwillig am Qualitätssiegel von TÜV Nord und Omnicare aus, einer Kooperation von bundesweit 50 Zytostatika herstellenden Apotheken.

„Wir müssen die pharmakologische Kompetenz der Apotheker in der Krebstherapie nutzen.“ Stephan Schmitz, Vorsitzender des BNHO, Foto: Alois Müller

„Wir bereiten hier täglich zwischen 40 und 50 Infusionsbeutel zu“, sagt Ruhnke. Das sei in etwa die Größenordnung eines klassischen mittelständischen Apothekenlabors, von denen es in Deutschland rund 250 gibt. Strengere Auflagen für Laborausstattung und -betrieb im Rahmen der neuen Apothekenbetriebsordnung von 2012 hätten hier zu einer gewissen Marktbereinigung geführt. Rein industrielle Herstellbetriebe für Zytostatika seien jedoch immer noch in der Minderzahl.

Ruhnke und Siewers beliefern nach eigenen Angaben ausschließlich Arztpraxen in Celle. Eine davon ist die Gemeinschaftspraxis für Hämatologie und Onkologie von Dr. med. Jan Titgemeyer und Dr. med. Michael Varvenne. Die Wege sind kurz. Die Praxis liegt gleich gegenüber des Apothekenlabors auf der anderen Straßenseite. Dort herrscht trotz vorgerückter Stunde an diesem Novemberabend ruhige Geschäftigkeit.

Etwa 1 600 Patienten versorgen Titgemeyer und Varvenne im Quartal, viele sind älter als 70 Jahre und leiden zusätzlich zu ihrer Krebserkrankung an typischen Alterskrankheiten wie Diabetes oder Herz- Kreislauf-Erkrankungen. Weil immer mehr onkologische Patienten ihre Erkrankung überleben, kommt es nach Aussage der beiden Ärzte auch immer häufiger vor, dass Patienten an mehr als einer malignen Erkrankung leiden. Die Therapie ist entsprechend komplex. „Wir klären die Patienten leitliniengerecht über die Therapieoptionen auf, müssen dabei aber auch deren Wünsche berücksichtigen“, sagt Varvenne. Denn manchen gehe es eher um die Lebensqualität als die Lebensverlängerung um jeden Preis. Dazu komme das Management von Nebenwirkungen, sowohl bei Akutreaktionen, die auftreten, während die Patienten über Stunden in der Praxis ihre Infusion erhalten, als auch bei Reaktionen Tage später zu Hause. „Einer von uns ist für die Patienten immer telefonisch erreichbar“, sagt Titgemeyer. „Und wir wiederum können bei Bedarf die Apotheker rund um die Uhr erreichen.“ Die pharmakologische Beratung über Neben- und Wechselwirkungen bei den hochkomplexen Krebstherapien sei ein unschätzbarer Vorteil der langjährigen Kooperation mit Ruhnke und Siewers.

Ein weiterer Vorteil sei die große Flexibilität, die die enge Zusammenarbeit und die räumliche Nähe ermöglichten. „Wir können tagesgleich über die Therapie entscheiden“, sagt Varvenne. Das heißt, in der Praxis werden vor Beginn der Chemotherapie der Allgemeinzustand und die Blutwerte des Patienten überprüft. Fallen die Ergebnisse zufriedenstellend aus, erhalten die Apotheker den Auftrag, das benötigte Zytostatikum herzustellen – entweder wie im Therapieplan festgelegt oder angepasst an den aktuellen Gesundheitszustand des Patienten. Ziel sei, dass der Patient nicht länger als 20 Minuten auf die Chemotherapie warten müsse, erklärt Ruhnke – sofern die leitliniengerechte Zubereitung des Präparats dies zulasse. Die Ad-hoc-Herstellung von Zytostatika verringere außerdem den Verwurf. Denn Infusionsbeutel, die nicht verwendet werden könnten, müssten entsorgt, den Krankenkassen aber dennoch in Rechnung gestellt werden.

Um nicht in den Geruch von Mauschelei oder Korruption zu kommen, haben die Onkologen und Apotheker ihre Zusammenarbeit in einem Abgrenzungsvertrag geregelt. „Wir haben festgehalten, dass weder die eine noch die andere Seite Geld oder geldwerte Leistungen verlangt“, meint Titgemeyer mit Blick auf das korrupte System, dass die Journalisten Schröm und Schenk aufdeckten. Darin flossen im Dreieck Pharmahandel, Apotheke, Arztpraxis Geld und Zuwendungen, um den Absatz teurer Krebsmedikamente anzukurbeln. Apotheker Ruhnke betont, dass er auch für die pharmakologische Betreuung in der onkologischen Gemeinschaftspraxis keine zusätzliche Vergütung erhält: „Hier kommen wir gemäß der Apothekenbetriebsordnung unserer Verpflichtung zur Beratung nach.“

„Mit dem Positionspapier wollen wir auch dem Vorwurf der Mauschelei begegnen.“ Klaus Peterseim, Präsident des VZA,

Das Honorar für die Zubereitung und Abgabe der Krebsmedikamente vereinbaren der GKV-Spitzenverband und der Deutsche Apothekerverband in der sogenannten Hilfstaxe. Danach erhalten die Apotheker je nach Aufwand eine Herstellpauschale: 71 Euro gibt es zum Beispiel für die Produktion eines monoklonalen Antikörpers, 81 Euro für ein Zytostatikum. Außerdem mussten die Apotheker den Kassen bisher Abschläge für Einkaufsvorteile gewähren, die sie mit den Pharmaunternehmen aushandeln. Der Umsatz, den ein Apotheker durch die Belieferung einer onkologischen Praxis generiert, liegt nach Angaben des Verbandes Zytostatika herstellender Apotheken (VZA) bei durchschnittlich drei bis fünf Millionen Euro jährlich. Der Gewinn belaufe sich vor Abzug aller Kosten auf rund 375 000 Euro, dazu habe man bisher im Bereich der Generika einen Anteil an den Einkaufsvorteilen für sich nutzen können. Mit der Ausschreibung der Wirkstoffe durch die Krankenkassen, wie sie das Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz (AM-VSG) seit diesem Jahr vorsehe, fielen diese Einkaufsvorteile allerdings weg, so der VZA.

Damit nicht nur Apotheker, sondern auch die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen von den bislang üblichen Einkaufsvorteilen profitieren, hatte das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz den Krankenkassen von 2007 an ermöglicht, die Versorgung mit Zytostatika auszuschreiben. Gegen die geplanten Exklusivverträge klagten jedoch die Apotheken, weil sie um ihr Geschäftsmodell fürchteten. Erst nachdem das Bundessozialgericht Ende 2015 solche Verträge zwischen Krankenkassen und Apotheken erlaubt hatte, kam das Vertragsgeschäft in Schwung. Nach regionalen Vereinbarungen mehrerer AOKen starteten am 1. Oktober 2016 die Gesellschaft für Wirtschaftlichkeit und Qualität bei Krankenkassen (GWQ), ein Zusammenschluss von 67 kleinen und mittelständischen Krankenkassen, und die DAK die erste bundesweite Ausschreibung. Kurz darauf stiegen auch die Barmer und die Techniker Krankenkasse ins Vertragsgeschäft ein, obwohl sich bereits im Sommer 2016 abzeichnete, das der Gesetzgeber die Möglichkeit von Zytostatikaausschreibungen mit dem AM-VSG kippen würde. Die Patienten müssten darauf vertrauen können, dass die an ihrer Versorgung beteiligten Heilberufe gut zusammenwirkten, begründete der Gesetzgeber diesen Schritt. Eine möglichst friktionsfreie Versorgung der Patienten habe eine hohe Bedeutung.

Diese Argumentation hält GWQ-Vorstand Dr. med. Johannes Thormählen für nicht nachvollziehbar. Die vom Gesetzgeber „vorschnell unterstellten Defizite“ wie Lieferverzögerungen oder Probleme beim Zusammenwirken von Arzt und Apotheker könne die GWQ nicht bestätigen. Vielmehr bedeute das Ende der Ausschreibungen, dass die Krankenkassen auf rund 700 Millionen Euro an Einsparungen verzichten müssten. Zum Ausgleich hatte der Gesetzgeber den Kassen die Möglichkeit eingeräumt, mit Pharmaunternehmen Rabatte für Zytostatika auszuhandeln. Dies kompensiere den Verlust jedoch nicht, sagt Thormählen: „Patentgeschützte Wirkstoffe haben einen Anteil von knapp zwei Drittel an den Nettoumsätzen onkologischer Zubereitungen. Und die Originalhersteller sind in der Regel wenig motiviert, Rabatte zu gewähren.“

Neben Einsparungen führt der GWQ-Vorstand aber auch Qualitätsverbesserungen ins Feld, die die Krankenkassen mit den Ausschreibungen erzielen wollten. So hätten GWQ und DAK für die häufig sehr instabilen Zytostatikazubereitungen maximale Lieferzeiten von 90 Minuten vorgegeben. „Davor gab es Lieferwege, die gingen durch die ganze Bundesrepublik“, kritisiert Thormählen. „Wir haben durch unsere Vorgaben erst eine wohnortnahe Versorgung geschaffen.“ Allerdings konnten die qualitativen Anforderungen an die Vertragsapotheken nicht verhindern, dass auch der Bottroper Apotheker Peter S. ein Los der Ausschreibungsgemeinschaft von GWQ und DAK gewann.

Zu den schärfsten Kritikern der Ausschreibungen zählten von Anfang an der Berufsverband Niedergelassener Hämatologen und Onkologen (BNHO) sowie der VZA. „Uns ging es dabei nicht um wirtschaftliche Interessen“, betont der BNHO-Vorsitzende Prof. Dr. med. Stephan Schmitz. „Mit der Ausschreibung haben die Krankenkassen in die Organisations- und Therapiefreiheit der Onkologen und damit in das besonders geschützte Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient eingegriffen. Das ist inakzeptabel“, meint der Onkologe, der in Köln eine Gemeinschaftspraxis betreibt. Aber auch ganz praktisch hätten sich die Exklusivverträge der Krankenkassen ausgewirkt. Seine Praxis sei während der Ausschreibungsphase von bis zu drei Apotheken beliefert worden. „Neben dem ungeheuren logistischen Aufwand für das gesamte Praxispersonal produziert man damit auch jede Menge Schnittstellen, die fehlerbehaftet sind“, meint Schmitz.

„Durch Exklusivverträge mit Apotheken hätten die Kassen 700 Millionen Euro gespart.“ Johannes Thormählen, Vorstand der GWQ, Foto: gwq

Er legt ähnlich wie die Kollegen in Celle großen Wert auf die Zusammenarbeit mit dem Apotheker seines Vertrauens. Die Onkologie werde immer komplexer, der Innovationstransfer immer schneller. Da werde es zunehmend wichtig, innerhalb von interdisziplinären Netzwerken auch die pharmakologische Kompetenz der Apotheker zu nutzen.

„Wir haben in der Onkologie eine besondere Situation“, sagt auch VZA-Präsident Dr. rer. nat. Klaus Peterseim. „Wir versorgen schwerst- kranke Patienten mit individuellen Rezepturen. Dadurch ergibt sich ein ganz anderer Kontakt zwischen Arzt und Apotheker als sonst üblich.“ Diese intensive Zusammenarbeit zwischen beiden Berufsgruppen könne die Qualität und die Sicherheit der Patientenversorgung deutlich verbessern.

Um den Nutzen einer solchen Kooperation dazustellen und dafür auch innerhalb der Ärzte- und Apothekerschaft zu werben, haben BNHO und VZA nach zweijährigen Beratungen vor Kurzem ein Positionspapier verabschiedet (siehe Kasten „Mehr Kooperation wagen“). Mit dieser Leitlinie für eine gute onkologische Versorgung wolle man auch dem Vorwurf der Mauschelei begegnen, der die Zusammenarbeit von Onkologen und Apothekern regelmäßig überschatte, sagt Peterseim. Sie beschreibe die Arbeitsfelder beider Berufsgruppen, grenze Verantwortlichkeiten ab und stelle die Berührungspunkte der gemeinsamen Arbeit heraus. „Die Leitlinie ist die erste, die sich mit der Qualitätssicherung in der gemeinsamen Patientenversorgung von Arzt und Apotheker außerhalb des Krankenhauses beschäftigt“, sagt der VZA-Präsident.

„Wir zeigen damit auf, was eine gute Kooperation von Onkologen und Apothekern für die Patientenversorgung leisten kann“, ergänzt Schmitz. Pharmakologische Beratung, Interaktionschecks, gemeinsame Fortbildungen – bisher machen das dem BNHO-Vorsitzenden zufolge in erster Linie besonders engagierte Apotheker und Onkologen. „Wir wollen diese Zusammenarbeit im Sinne der Patienten fördern“, betont Schmitz: „Man kann das weiterdenken bis zur gemeinsamen Visite in Problemfällen.“

Er habe lange überlegt, ob dies ein guter Zeitpunkt sei, das Positionspapier zu veröffentlichen, räumt der Onkologe ein. Der Fall des Bottroper Apothekers sei nicht nur mit Blick auf die angestrebten Kooperationen ein „Desaster“. Viel schwerer wiege, dass er die Patientinnen und Patienten verunsichere und in Angst versetze. „Das Schlimmste ist der Vertrauensverlust“, sagt Schmitz. „Denn ohne Vertrauen ist eine wirksame Krebstherapie unmöglich.“

Heike Korzilius

5 Fragen an Stefan Schmitz und Klaus Peterseim: www.aerzteblatt.de/n84798 oder über QR-Code.

Der Fall des Apothekers Peter S.

Am 13. November begann vor dem Landgericht Essen der Prozess gegen den Bottroper Apotheker Peter S. Die Staatsanwaltschaft wirft ihm vor, von Januar 2012 bis November 2016 Arzneimittel für die Krebstherapie absichtlich zu niedrig dosiert, den Krankenkassen aber die volle Dosis berechnet zu haben. Daraus soll ein Gesamtschaden von rund 56 Millionen Euro entstanden sein. Außerdem soll Peter S. gegen Hygiene- und Dokumentationsvorschriften verstoßen haben. Der Schaden, den krebskranke Patientinnen und Patienten durch die falsch dosierten Medikamente davongetragen haben, wird sich wohl nicht nachweisen lassen. Ins Rollen brachte den Fall der kaufmännische Leiter der Apotheke. Er war beim Vergleich des Medikamenteneinkaufs und der Erstattung mit den Krankenkassen auf Ungereimtheiten gestoßen. Der Prozess gegen S. ist bis Mitte Januar angesetzt. Ihm droht eine mehrjährige Haftstrafe.

Mehr Kooperation wagen

Für eine enge Zusammenarbeit von Ärzten und Apothekern in der Krebstherapie werben der Berufsverband der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (BNHO) und der Verband Zytostatika herstellender Apotheken (VZA) in einem Positionspapier, das sie nach zweijährigen Beratungen im November vorgelegt haben. Gute Krebstherapie verlange den interprofessionellen Austausch für jeden einzelnen Patienten, heißt es dort. Das beinhalte die enge Abstimmung zwischen Onkologen und auf die Onkologie spezialisierten Apotheken. Eine Chemotherapie sei nicht bis ins letzte Detail planbar und verlange ein hohes Maß an Flexibilität und Ad-hoc-Entscheidungen, die nur durch deren ortsnahe Kooperation gewährleistet werden könnten. Dabei sollten die Onkologen auf das Spezialwissen der selbst herstellenden Apotheker über Wechsel- und Nebenwirkungen bei der Tumortherapie, bei Ko- oder Multimorbidität sowie über die Ernährung bei krebskranken Patienten zurückgreifen.

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