MEDIZIN: Originalarbeit

Surveillance der Antibiotika-Anwendung und Resistenzentwicklung auf Intensivstationen (SARI)

Eine Kohortenstudie über 15 Jahre

Surveillance of antibiotic use and resistance in intensive care units (SARI)—a 15-year cohort study

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(50): 858-65; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0858

Remschmidt, Cornelius; Schneider, Sandra; Meyer, Elisabeth; Schroeren-Boersch, Barbara; Gastmeier, Petra; Schwab, Frank

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Hintergrund: Im Jahr 2000 wurde das Projekt zur Surveillance der Antibiotika-Anwendung und der bakteriellen Resistenzen auf deutschen Intensivstationen (SARI) initiiert. In dieser Arbeit soll die Entwicklung des Antibiotika-Verbrauchs (ABV) und der Resistenzraten von 2001–2015 auf den teilnehmenden Intensivstationen beschrieben werden.

Methode: Die Intensivstationen übermitteln monatlich Patiententage (PT), den ABV (in definierten Tagesdosen, DDD) sowie Resistenzdaten von 13 Erregern. Aus dem ABV, den DDD und den PT wird die Antibiotika-Anwendungsdichte, aus der Anzahl resistenter Erreger die Resistenzdichte pro 1 000 PT berechnet.

Ergebnisse: In den Jahren 2001–2015 wurden auf 77 Intensivstationen Daten an 2 920 068 PT erfasst. In diesem Zeitraum stieg der mittlere Gesamt-ABV um 19 %, mit deutlicher Zunahme der Antibiotika-Anwendungsdichte bei Carbapenemen von 76 auf 250/1 000 PT (+ 230 %) und Piperacillin-Tazobactam von 42 auf 146/1 000 PT (+ 247 %). Der Anteil von 3. Generations-Cephalosporin-resistenten Escherichia coli- und Klebsiella pneumoniae-Isolaten nahm nach initial starkem Anstieg in den letzten Jahren nicht weiter zu. Der Anteil von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus blieb stabil. Die Raten von Vancomycin-resistenten Enterococcus faecium-Isolaten und Imipenem-resistenten gramnegativen Erregern erhöhten sich von 2,3 % auf 13,3 % beziehungsweise 0,1 % auf 0,3 %.

Schlussfolgerung: Die Resistenzdichte gramnegativer multiresistenter Erreger auf SARI-Stationen nahm deutlich zu, wobei vor allem der Anstieg von Imipenem-resistenten Erregern besorgniserregend ist. Es erscheint plausibel, dass der gestiegene Verbrauch von Breitband-/Reserveantibiotika diese Entwicklung begünstigt. Bemühungen zum rationalen Einsatz von Antibiotika, beispielsweise durch multidisziplinäre „antibiotic stewardship“ Teams, sind deswegen unerlässlich. Da die Teilnahme an SARI freiwillig ist, gewährleisten die Surveillance-Daten keine Repräsentativität für Deutschland.

In den letzten Jahrzehnten ist der Antibiotika-Verbrauch (ABV) weltweit deutlich angestiegen (1). Ein steigender ABV fördert – neben anderen Faktoren (2) – die Selektion und Verbreitung antibiotika- beziehungsweise multiresistenter Erreger, sodass die Behandlung von Infektionen mit diesen Erregern erschwert wird (3). Diese Problematik konzentriert sich auf Intensivstationen (ITS) (4), wo die häufig multimorbiden Patienten generell ein erhöhtes Risiko für nosokomiale Infektionen mit sich bringen (5) und eine Infektion mit multiresistenten Erregern (MRE) zu zusätzlichen Komplikationen, einer Verlängerung des Kranken­haus­auf­enthaltes und zu höheren Kosten führen kann (69).

Im Februar 2000 wurde das Projekt zur Surveillance der Antibiotika-Anwendung und der bakteriellen Resistenzen auf deutschen Intensivstationen (SARI) als Benchmarking initiiert (10, 11). Nach einer einjährigen Pilotphase erfasst SARI seither kontinuierlich Antibiotika-Anwendungsdichten und Resistenzdaten ausgewählter Erreger auf ITS in Deutschland.

Ziel dieser Arbeit ist es, die Entwicklung des ABV sowie Veränderungen von Resistenzraten in den letzten 15 Jahren in dieser Kohorte deutscher ITS zu beschreiben.

Methode

Die Teilnahme an SARI ist freiwillig. Die Methodik wird im eMethodenteil ausführlich erläutert und wurde an anderer Stelle bereits beschrieben (1012) (www.sari.eu-burden.info/down/protokoll.pdf). Zusammengefasst übermitteln die teilnehmenden ITS monatlich die Anzahl der Patiententage (PT), den Antibiotika-Verbrauch (in g) aller oral und parenteral verwendeten Antibiotika sowie Resistenzdaten folgender Erreger:

  • Staphylococcus (S.) aureus
  • Streptococcus pneumoniae
  • Koagulase-negative Staphylokokken (KNS)
  • Enterococcus faecalis
  • Enterococcus faecium
  • Escherichia (E.) coli
  • Klebsiella (K.) pneumoniae
  • Enterobacter cloacae
  • Serratia marcescens
  • Citrobacter spp.
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Stenotrophomonas maltophilia
  • Acinetobacter (A.) baumannii.

Die Resistenztestung kann nach DIN (Deutsches Institut für Normung) 58940, CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute) oder EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) erfolgen. „Copy strains“, das heißt innerhalb von 30 Tagen nachgewiesene Isolate eines Patienten mit identischem Antibiogramm, werden nicht in die Auswertung einbezogen. Die Häufigkeit der Materialentnahme bei Patienten bleibt dem Kliniker der jeweiligen ITS vorbehalten, reine Screeninguntersuchungen werden nicht berücksichtigt. Nicht erfasst werden die Anzahl der insgesamt durchgeführten Materialentnahmen, der Ort der Abnahme sowie die Angaben, ob es sich um eine Infektion oder Kolonisation handelt und ob der Erreger ambulant oder nosokomial akquiriert wurde.

Aus dem ABV, den definierten Tagesdosen („defined daily dose“, DDD) und den PT wird die Antibiotika-Anwendungsdichte (AD), wie folgt, ermittelt: (ABV in g/DDD in g) × 1 000/PT. Die Resistenzrate (RR) eines Erregers berechnet sich aus der Anzahl der resistenten Isolate einer Spezies gegen ein bestimmtes Antibiotikum geteilt durch die Anzahl aller gegen dieses Antibiotikum getesteten Erreger × 100. Die Resistenzdichte (RD) ergibt sich aus der Anzahl resistenter Erreger/1 000 PT.

Statistische Analyse

Aus den übermittelten Daten wurden der gepoolte Mittelwert, der Median und der Interquartilsabstand (IQR, 25-%- und 75-%-Perzentile) der AD, RR sowie RD für die Jahre 2001–2015 berechnet. Da nicht alle ITS während des gesamten Studienzeitraumes an SARI teilnahmen, wurden in einer Sensitivitätsanalyse zusätzlich die AD, RR und RD nur für diejenigen ITS berechnet, die kontinuierlich von 2001–2015 Daten übermittelten (Kernkohorte). Zu den Zeitpunkten 2001 und 2015 wurden die Ergebnisse der Kernkohorte mit denen der Gesamtkohorte verglichen, um mögliche Unterschiede in der Entwicklung des ABV und der RR zu identifizieren. Mit dem Wilcoxon-Test wurde für beide Kohorten stationsbasiert berechnet, ob sich der ABV beziehungsweise die RR der analysierten Erreger von 2001 im Vergleich zu 2015 veränderten. Die Daten wurden mit SAS 9.4, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA ausgewertet.

Ergebnisse

Im Zeitraum 2001–2015 wurden in 44 Krankenhäusern aus 13 Bundesländern Daten auf 77 ITS mit insgesamt 2 920 068 PT erfasst (eTabelle 1). Die Größe der Krankenhäuser lag im Median bei 572 Betten (IQR: 411–1 008) und die Größe der ITS im Median bei 12 Betten (IQR: 10–16). 45 % der ITS wurden interdisziplinär, 25 % internistisch und 30 % chirurgisch geführt.

Basischarakteristika der seit 2001 an der Überwachung teilnehmenden Intensivstationen*
eTabelle 1
Basischarakteristika der seit 2001 an der Überwachung teilnehmenden Intensivstationen*

Antibiotika-Verbrauch

Der Gesamtverbrauch von Antibiotika nahm im Studienzeitraum um 19 % von 1 180 DDD/1 000 PT im Jahr 2001 auf 1 407 DDD/1 000 PT im Jahr 2015 zu (Grafik 1, Tabelle 1). Die AD variierte jedoch deutlich zwischen den ITS: Beispielsweise lag im Jahr 2015 der Median bei 1 330 DDD/1 000 PT und der IQR bei 1 145–1 605 DDD/1 000 PT. Die fünf am häufigsten eingesetzten Antibiotika-Gruppen im Jahr 2015 waren Penicilline mit β-Laktamase-Inhibitoren (BLI) (262 DDD/1 000 PT), Carbapeneme (250 DDD/1 000 PT), Fluorchinolone (157 DDD/1 000 PT), Makrolide (104 DDD/1 000 PT) und 3. Generations-Cephalosporine (91 DDD/1 000 PT), die zusammen 61 % des Gesamtverbrauchs ausmachten.

Entwicklung der Antibiotika-Anwendungsdichte (definierte Tagesdosen/ 1 000 Patiententage) auf Intensivstationen (N = 77) in Deutschland von 2001–2015.
Grafik 1
Entwicklung der Antibiotika-Anwendungsdichte (definierte Tagesdosen/ 1 000 Patiententage) auf Intensivstationen (N = 77) in Deutschland von 2001–2015.
Antibiotika-Anwendungsdichte (definierte Tagesdosen/1 000 Patiententage) ausgewählter Antibiotika auf Intensiv - stationen (N = 77) in den Jahren 2001 versus 2015
Tabelle 1
Antibiotika-Anwendungsdichte (definierte Tagesdosen/1 000 Patiententage) ausgewählter Antibiotika auf Intensiv - stationen (N = 77) in den Jahren 2001 versus 2015

Unter den Antibiotika-Klassen erhöhte sich der Verbrauch von Carbapenemen am stärksten, von 76 DDD/1 000 PT im Jahr 2001 auf 250 DDD/1 000 PT im Jahr 2015 (+ 230 %) (Tabelle 1 und eTabelle 2). Diese Zunahme ist vor allem auf Meropenem zurückzuführen (+ 638 %). Ebenfalls gestiegen ist der Verbrauch von Penicillinen mit BLI (+ 28 %), Glykopeptiden (+ 48 %), Makroliden (+ 36 %) sowie anderen Antibiotika (+ 928 %). Die deutliche Zunahme anderer Antibiotika ist insbesondere durch Linezolid, Tigecyclin und Daptomycin bedingt – Substanzen, die 2001 noch nicht oder gerade erst zur Verfügung standen. In der Gruppe der Penicilline mit BLI ist der stärkste Anstieg bei Piperacillin-Tazobactam zu verzeichnen (+ 247 %). Im Beobachtungszeitraum nahm der Verbrauch von Cephalosporinen der 1. und 2. Generation (−29 %), Aminoglykosiden (−75 %) und Imidazolen (−40 %) ab (Grafik 1, Tabelle 1 und eTabelle 2).

Entwicklung ausgewählter Resistenzraten (gepoolter Mittelwert in %) und Resistenzdichten (pro 1 000 Patiententage) auf Intensivstationen (N = 77) in den Jahren 2001 versus 2015
Tabelle 2
Entwicklung ausgewählter Resistenzraten (gepoolter Mittelwert in %) und Resistenzdichten (pro 1 000 Patiententage) auf Intensivstationen (N = 77) in den Jahren 2001 versus 2015
Entwicklung der Antibiotika-Anwendungsdichte (definierte Tagesdosen/1 000 Patiententage) auf Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015
eTabelle 2
Entwicklung der Antibiotika-Anwendungsdichte (definierte Tagesdosen/1 000 Patiententage) auf Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015

Antibiotika-Resistenz

In den Jahren 2001–2015 wurden insgesamt 263 639 Isolate (138 686 grampositive und 124 953 gramnegative) getestet, was einer „copy strain“ bereinigten Isolationsrate von 90 Isolaten pro 1 000 PT für die 13 erfassten Erreger entspricht. Von 2001 bis einschließlich 2010 wendeten jährlich knapp 60 % der Labore die DIN 58940 und 40 % die CLSI-Norm an (eTabelle 3). Ab 2010 stellten die ersten Labore auf EUCAST um. 2013 verwendeten 40 % DIN-, 39 % CLSI- und 21 % EUCAST-Standards.

Verwendete mikrobiologische Tests/Standards bei der Bestimmung bakterieller Resistenzen*
eTabelle 3
Verwendete mikrobiologische Tests/Standards bei der Bestimmung bakterieller Resistenzen*

Seit 2001 hat die Zahl der Isolate um 22 % zugenommen, wobei der stärkste Anstieg bei E. coli (+ 87 %), Enterococcus species (+ 65 %) und K. pneumoniae (+ 63 %) und die stärkste Abnahme bei A. baumannii (− 72 %) zu beobachten ist. Der Rückgang von A. baumannii-Isolaten ist über den gesamten Studienzeitraum konstant, jedoch kann dieser Effekt durch die von einigen Laboren ab dem Jahr 2012 zusätzlich durchgeführte Speziesunterteilungen verstärkt worden sein (eMethodenteil).

Die am häufigsten nachgewiesenen grampositiven Erreger waren S. aureus (n = 54 320), Enterococcus faecalis (n = 26 578) und Enterococcus faecium (n = 17 813); die häufigsten gramnegativen Erreger waren E. coli (n = 44 809), Pseudomonas aeruginosa (n = 27 216) und K. pneumoniae (n = 17 529). Für vier grampositive und fünf gramnegative Erreger ist die Entwicklung ausgewählter Resistenzen in Tabelle 2 und eTabelle 4 gezeigt.

Entwicklung ausgewählter Resistenzraten (gepoolter Mittelwert in %) auf Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015
eTabelle 4
Entwicklung ausgewählter Resistenzraten (gepoolter Mittelwert in %) auf Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015

Grampositive Erreger

Gemäß SARI stabilisierte sich der Anteil von Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA) in den letzten Jahren (eTabelle 4). Allerdings waren 2015 noch immer knapp 23 % aller S. aureus gegen Oxacillin resistent (Tabelle 2). Beachtenswert ist die Zunahme der Vancomycin-resistenten E. faecium (VRE)-Isolate. Während 2001 nur einzelne Isolate nachgewiesen wurden, waren 2015 mehr als 75 % aller SARI-ITS betroffen und eine RR von 13,3 % lag vor, was einer RD von 1,1 VRE/1 000 PT entsprach (Tabelle 2 und eTabelle 4, Grafik 2). Neu zu beobachten war bei diesem Erreger ein erster Anstieg von Linezolid-resistenten Isolaten auf 1,6 % (n = 28/1 776 Isolate) im Jahr 2015 (eTabelle 4).

Entwicklung der Resistenzrate von Vancomycin-resistenten E. faecium (VRE) auf SARI-Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015.
Grafik 2
Entwicklung der Resistenzrate von Vancomycin-resistenten E. faecium (VRE) auf SARI-Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015.

Gramnegative Erreger

Zwischen 2001 und 2011 ist der Anteil der gegen Cephalosporine der 3. Generation resistenten E. coli- und K. pneumoniae-Isolate deutlich angestiegen (eGrafik). Seitdem hat sich die RR stabilisiert und lag 2015 bei 16,3 % beziehungsweise 15,7 % (Tabelle 2). Die RR gegen Ciprofloxacin dieser beiden Erreger stieg im gesamten Beobachtungszeitraum von 8,3 % auf 26 % (E. coli) beziehungsweise von 5,1 % auf 15,9 % (K. pneumoniae) (eTabelle 4). In den letzten Jahren hat auch der Anteil Imipenem-resistenter K. pneumoniae-Isolate zugenommen. Zu Beginn des Beobachtungszeitraumes traten solche Isolate nur als Einzelfälle auf. Im Jahr 2015 hingegen wurden sie auf mehr als 25 % aller teilnehmenden ITS nachgewiesen. Die RR betrug 1,6 % (eGrafik, Tabelle 2).

Entwicklung der Resistenzraten gegen 3. Generations-Cephalosporine und Imipenem
eGrafik
Entwicklung der Resistenzraten gegen 3. Generations-Cephalosporine und Imipenem

Besonders ausgeprägt war der Anstieg Imipenem-resistenter A. baumannii-Isolate. Hier hat sich die RR in den letzten Jahren mehr als verdoppelt und lag 2015 bei 43 % (eGrafik, Tabelle 2).

Resistenzdichte

Auch wenn die RD als Maß für die tatsächliche Resistenzlast betrachtet wird, zeigt sich von 2001–2015 eine stabile MRSA-RD, während die RD von VRE (RD 0,1/1 000 PT auf 1,1/1 000 PT) und Imipenem-resistenten A. baumannii (RD 0,03/1 000 PT auf 0,3/1 000 PT) deutlich zunahm (Tabelle 2, Grafik 3). Seit 2001 stieg die RD multiresistenter gramnegativer Erreger insgesamt deutlich an und ist mittlerweile für 54 % der Resistenzlast auf SARI-Intensivstationen verantwortlich.

Entwicklung der Inzidenz - dichte resistenter Erreger auf Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015
Grafik 3
Entwicklung der Inzidenz - dichte resistenter Erreger auf Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015

Diskussion

Seit Beginn des SARI-Projekts vor mehr als 15 Jahren ist der Antibiotika-Verbrauch auf SARI-Intensivstationen um 19 % gestiegen. Dies ist vor allem auf den seit etwa 2009 verstärkten Gebrauch von Piperacillin-Tazobactam, Carbapenemen und Glykopeptiden zurückzuführen. Ähnliche Ergebnisse sind in Studien aus Frankreich, Norwegen und der Schweiz zu finden, die auf Intensivstationen ebenfalls eine Zunahme des ABV, insbesondere von Reserve- beziehungsweise Breitbandantibiotika beobachteten (1315). Allerdings ist aufgrund unterschiedlicher Studienzeiträume sowie möglicher Unterschiede in den Studienpopulationen ein direkter Vergleich der Ergebnisse nur eingeschränkt möglich.

Bezüglich der Resistenzentwicklung bei grampositiven Erregern ist der Anstieg von VRE auf SARI-ITS besonders auffallend und die beginnenden Nachweise Linezolid-resistenter E. faecium-Isolate schränken die Therapieoptionen weiter ein (16). Die Entstehung und Selektion von VRE ist vor allem auf den Einsatz verschiedener Antibiotika und den hierdurch entstehenden Selektionsdruck auf die natürlicherweise im Gastrointestinaltrakt vorkommenden Enterococcus-Spezies zurückzuführen (1719). Neben Vancomycin (19) scheinen auch Ceftriaxon (20) und Antibiotika mit anaerober Wirkung, zum Beispiel Metronidazol oder Piperacillin-Tazobactam, bei der Selektion eine wichtige Rolle zu spielen (18, 21, 22). Gemäß SARI begann der VRE-Anstieg im Jahr 2007. Etwa zeitgleich nahm der ABV von Glykopeptiden, aber auch von Piperacillin-Tazobactam zu. Hingegen konnten wir nicht beobachten, dass sich der ABV von 3. Generations-Cephalosporinen und Imidazolderivaten im Studienzeitraum erhöhten. Für die Ausbreitung von VRE im Krankenhaus spielen jedoch auch andere Faktoren eine wichtige Rolle. Aufgrund ihrer hohen Tenazität gegenüber Umweltfaktoren können VRE über einen langen Zeitraum auf unbelebten Oberflächen überleben, was die Übertragung zwischen Patienten begünstigt, insbesondere wenn Standardhygienemaßnahmen nicht konsequent eingehalten werden (19, 23).

Neben VRE ist gemäß dem European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) auch die Zunahme multiresistenter gramnegativer Erreger bei invasiven Infektionen besorgniserregend (24). Während der Anteil von VRE zwischen 2011 und 2014 europaweit im Mittel von 6,2 % auf 7,9 % anstieg, erhöhte sich der Anteil der gegen 3. Generations-Cephalosporine resistenten E. coli- sowie K. pneumoniae-Isolate gleichzeitig von 9,6 % auf 12 % beziehungsweise von 23,6 % auf 28 %. Zudem nahm der Anteil Imipenem-resistenter K. pneumoniae-Isolate von 6 % auf 7,3 % zu (24). Systematische Reviews und Metaanalysen deuten darauf hin, dass die Letalität bei Infektionen mit VRE (25), 3. Generations-Cephalosporin-resistenten E.-coli- sowie K.-pneumoniae- (26) und Imipenem-resistenten K.-pneumoniae-Erregern (27) im Vergleich zu Infektionen mit sensiblen Erregern signifikant erhöht ist.

Auch auf SARI-ITS haben resistente gramnegative Erreger an Bedeutung gewonnen: Mit Ausnahme von P. aeruginosa wurden sie zu Beginn des Beobachtungszeitraums nur in Einzelfällen nachgewiesen. Mittlerweile sind resistente gramnegative Erreger für die Hälfte der Resistenzlast auf SARI-ITS verantwortlich. Der Anteil der gegen Cephalosporine der 3. Generation resistenten E. coli- und K. pneumoniae-Isolate ist nach einem deutlichen Anstieg zwischen 2001 und 2011 in den letzten 3–4 Jahren auf SARI-ITS zwar nicht weiter gestiegen, die Resistenzrate beider Erreger lag jedoch 2015 weiterhin bei über 15 %. Diese Stagnation könnte dadurch erklärbar sein, dass aufgrund der zunehmenden Resistenz gegen Cephalosporine der 3. Generation vermehrt Carbapeneme bei der kalkulierten und gezielten antibiotischen Therapie eingesetzt werden mussten (12). Dadurch wird wiederum die Selektion von schwer therapierbaren und schlimmstenfalls mit Ausbrüchen assoziierten Imipenem-resistenten K. pneumoniae- sowie A. baumannii-Isolaten begünstigt (2831). Auf SARI-ITS werden Imipenem-resistente A. baumannii-Isolate seit 2005 regelmäßig nachgewiesen, während Imipenem-resistente E. coli-Isolate kaum und K. pneumoniae-Isolate erst seit 2014 wiederholt identifiziert wurden. Ein Blick zurück zeigt allerdings, dass die Resistenzentwicklung derselben Erreger gegen Cephalosporine der 3. Generation vor 15 Jahren ähnlich angefangen und sich mittlerweile als dauerhaftes Problem auf deutschen ITS etabliert hat. Die Tatsache, dass auch in der Allgemeinbevölkerung der Anteil von resistenten Enterobacteriaceae zu steigen scheint (32), zeigt, dass die alleinige Betrachtung der Resistenzsituation in Krankenhäusern nicht ausreichend ist.

Interventionsmöglichkeiten

Die steigende Prävalenz multiresistenter Erreger ist für das medizinische Personal eine große Herausforderung. Immer häufiger wird somit der Einsatz von Antibiotika-Klassen, die für diese Erreger noch geeignet sind, zum Beispiel bei der kalkulierten Antibiotika-Therapie, notwendig. Dies gilt insbesondere für die zunehmend älteren und komorbiden Patienten auf ITS (4, 33). Um den Anstieg und die Ausbreitung von MRE auf Intensivstationen zu verlangsamen, müssen hygienische Maßnahmen strikt eingehalten und Antibiotika rational eingesetzt werden, beispielsweise mithilfe von multidisziplinären „antibiotic stewardship“ Teams (3, 34, 35). Zusätzlich kann die mittlerweile nach § 23 Absatz 4 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) geforderte Surveillance des ABV und der Antibiotika-Resistenzen dazu beitragen, den Einsatz von Antibiotika zu optimieren und die Weiterverbreitung multiresistenter Erreger zu beobachten (36). Um die Verbreitung multiresistenter Erreger generell einzudämmen, ist letztlich ein multidisziplinärer und sektorenübergreifender Ansatz (One-Health-Konzept) notwendig, bei dem neben der Human- und Veterinärmedizin auch die Tierhaltung, Landwirtschaft und Umwelt mit einbezogen werden müssen (37).

Limitationen

Aufgrund des ökologischen Designs der Studie sollten die Ergebnisse vorsichtig interpretiert und folgende Limitationen bedacht werden:

  • Die Teilnahme an SARI ist freiwillig. Daher ist es unklar, inwieweit die Ergebnisse generell auf deutsche ITS übertragbar sind. Aufgrund der großen Heterogenität von ITS hinsichtlich Patientenkollektiv, Größe und Versorgungstyp des Krankenhauses kann von einer Repräsentativität für Deutschland nicht ausgegangen werden. Da der Anteil von Universitätskliniken beziehungsweise Kliniken der Maximalversorgung sehr hoch ist, können ABV und RR überschätzt worden sein.
  • Lediglich 20 der 77 ITS lieferten kontinuierlich Daten über den gesamten Studienzeitraum. Allerdings gibt die Sensitivitätsanalyse (eTabelle 5) keine Hinweise darauf, dass sich ABV sowie RR der Gesamtkohorte und der Kernkohorte wesentlich unterschiedlich entwickelten.
  • Die Resistenz-Testung wurde von unterschiedlichen Laboren durchgeführt und nach verschiedenen Standards (DIN, CLSI und EUCAST) bewertet. Diese Standards unterscheiden sich teilweise hinsichtlich der Grenzwerte der Kategorien „sensibel“, „intermediär“ oder „resistent“ (gegenüber einem bestimmten Antibiotikum). Wenn nun in einigen Laboren beispielsweise von CLSI zu EUCAST umgestellt wird, kann sich die RR einiger Erreger gegenüber bestimmten Antibiotika erhöhen (38). Außerdem veränderten sich Grenzwerte während des Studienzeitraums auch innerhalb der verschiedenen Testverfahren, zum Beispiel CLSI 2009–2011. Dadurch wird die Interpretation der RR zusätzlich erschwert (3840). Auch wenn in unseren Daten ein Einfluss einer solchen Umstellung nicht identifiziert werden kann, ist ein durch den Wechsel von Testverfahren bedingter (zusätzlicher) Anstieg der Resistenzraten ab 2011 plausibel.
  • Da in SARI keine Angaben zum Nachweisort der Erreger-Isolate erhoben werden, kann der Anteil von Infektionen und Kolonisationen nicht berechnet werden.
  • Die zur Darstellung des ABV verwendete DDD entspricht nicht unbedingt der in Deutschland üblicherweise empfohlenen („recommended daily dose“, RDD) beziehungsweise tatsächlich verordneten Dosierung („prescribed daily dose“, PDD). Dadurch kann der ABV überschätzt, zum Beispiel bei einer im Vergleich zur DDD höheren tatsächlichen Dosierung bei einigen β-Laktam-Antibiotika, oder unterschätzt, beispielsweise bei einer Dosisreduzierung bei niereninsuffizienten Patienten, worden sein.
Sensitivitätsanalyse: Antibiotika-Verbrauch (definierte Tagesdosen), Resistenzrate (%) und Resistenzdichte (pro 1 000 Personentage) von 2001 versus 2015*1
eTabelle 5
Sensitivitätsanalyse: Antibiotika-Verbrauch (definierte Tagesdosen), Resistenzrate (%) und Resistenzdichte (pro 1 000 Personentage) von 2001 versus 2015*1

Trotz dieser Limitationen können die vorliegenden Daten dazu dienen, die Entwicklung des ABV und der Resistenzen auf deutschen ITS besser abschätzen und Maßnahmen zur Bekämpfung der Resistenzentstehung entwickeln zu können.

Danksagung

Wir danken allen Teilnehmern des SARI-Projekts für ihre Unterstützung.

Finanzierung

Das SARI-Projekt wurde bis Ende 2006 vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 1. 2017, revidierte Fassung angenommen: 18. 9. 2017

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Cornelius Remschmidt

Institut für Hygiene und Umweltmedizin

Charité Universitätsmedizin Berlin

Hindenburgdamm 27, 12203 Berlin

cornelius.remschmidt@charite.de

Zitierweise
Remschmidt C, Schneider S, Meyer E, Schroeren-Boersch B, Gastmeier P, Schwab F: Surveillance of antibiotic use and resistance in intensive care units (SARI)—a 15-year cohort study. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 858–65. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0858

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit5017 oder über QR-Code

eMethodenteil, eGrafik, eTabellen:
www.aerzteblatt.de/17m0858 oder über QR-Code

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Barbara Schroeren-Boersch
Entwicklung der Antibiotika-Anwendungsdichte (definierte Tagesdosen/ 1 000 Patiententage) auf Intensivstationen (N = 77) in Deutschland von 2001–2015.
Grafik 1
Entwicklung der Antibiotika-Anwendungsdichte (definierte Tagesdosen/ 1 000 Patiententage) auf Intensivstationen (N = 77) in Deutschland von 2001–2015.
Entwicklung der Resistenzrate von Vancomycin-resistenten E. faecium (VRE) auf SARI-Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015.
Grafik 2
Entwicklung der Resistenzrate von Vancomycin-resistenten E. faecium (VRE) auf SARI-Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015.
Entwicklung der Inzidenz - dichte resistenter Erreger auf Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015
Grafik 3
Entwicklung der Inzidenz - dichte resistenter Erreger auf Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015
Antibiotika-Anwendungsdichte (definierte Tagesdosen/1 000 Patiententage) ausgewählter Antibiotika auf Intensiv - stationen (N = 77) in den Jahren 2001 versus 2015
Tabelle 1
Antibiotika-Anwendungsdichte (definierte Tagesdosen/1 000 Patiententage) ausgewählter Antibiotika auf Intensiv - stationen (N = 77) in den Jahren 2001 versus 2015
Entwicklung ausgewählter Resistenzraten (gepoolter Mittelwert in %) und Resistenzdichten (pro 1 000 Patiententage) auf Intensivstationen (N = 77) in den Jahren 2001 versus 2015
Tabelle 2
Entwicklung ausgewählter Resistenzraten (gepoolter Mittelwert in %) und Resistenzdichten (pro 1 000 Patiententage) auf Intensivstationen (N = 77) in den Jahren 2001 versus 2015
Entwicklung der Resistenzraten gegen 3. Generations-Cephalosporine und Imipenem
eGrafik
Entwicklung der Resistenzraten gegen 3. Generations-Cephalosporine und Imipenem
Basischarakteristika der seit 2001 an der Überwachung teilnehmenden Intensivstationen*
eTabelle 1
Basischarakteristika der seit 2001 an der Überwachung teilnehmenden Intensivstationen*
Entwicklung der Antibiotika-Anwendungsdichte (definierte Tagesdosen/1 000 Patiententage) auf Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015
eTabelle 2
Entwicklung der Antibiotika-Anwendungsdichte (definierte Tagesdosen/1 000 Patiententage) auf Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015
Verwendete mikrobiologische Tests/Standards bei der Bestimmung bakterieller Resistenzen*
eTabelle 3
Verwendete mikrobiologische Tests/Standards bei der Bestimmung bakterieller Resistenzen*
Entwicklung ausgewählter Resistenzraten (gepoolter Mittelwert in %) auf Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015
eTabelle 4
Entwicklung ausgewählter Resistenzraten (gepoolter Mittelwert in %) auf Intensivstationen (N = 77) von 2001–2015
Sensitivitätsanalyse: Antibiotika-Verbrauch (definierte Tagesdosen), Resistenzrate (%) und Resistenzdichte (pro 1 000 Personentage) von 2001 versus 2015*1
eTabelle 5
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