ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Pneumologie & Allergologie 2/2017Schimmelpilzexposition im Innenraum: Leitliniengerechte Diagnosepfade

SUPPLEMENT: Perspektiven der Pneumologie & Allergologie

Schimmelpilzexposition im Innenraum: Leitliniengerechte Diagnosepfade

Dtsch Arztebl 2017; 114(50): [10]; DOI: 10.3238/PersPneumo.2017.12.15.03

Wiesmüller, Gerhard A.

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Schimmelbefall in Innenräumen führt bei den betroffenen Personen häufig zu Verunsicherung. Eine Darstellung und Bewertung konventioneller und unkonventioneller Diagnoseverfahren.

Foto: dpa
Foto: dpa

Schäden mit Schimmelbildung finden sich im Gesamtbestand der Wohnungen in Deutschland in nahezu jeder 10. Wohnung (1). Schimmelpilzwachstum im Innenraum ist als ein potenzielles Gesundheitsrisiko zu betrachten, auch ohne dass ein quantitativer und/oder kausaler Zusammenhang zwischen dem Vorkommen einzelner Arten und Gesundheitsbeschwerden gesichert werden kann. Schimmelbefall in Innenräumen führt bei den Betroffenen häufig zu Verunsicherung; der sachliche Umgang mit der Problematik wird aufgrund der zahlreichen und unklaren Erscheinungsformen der Beschwerden/Erkrankungen erschwert. Leitlinien befassten sich bisher lediglich damit, wie ein Gebäude bei Feuchteschäden/Schimmelbefall saniert werden kann (2, 3), und Übersichtsarbeiten stellten die auf Schimmelpilze zurückgeführten Krankheitsbilder dar. Es gab jedoch bisher keine Leitlinie, wie bei betroffenen Personen diagnostisch vorgegangen werden soll.

Anzeige

Diese Lücke hat die Gesellschaft für Hygiene, Umweltmedizin und Präventivmedizin (GHUP) mit anderen Fachgesellschaften* 2016 durch die AWMF-Leitlinie „Medizinisch klinische Diagnostik bei Schimmelpilzexposition in Innenräumen“ (AWMF-Register-Nr. 161/001, Klassifikation S2k, gültig bis 10. April 2021) geschlossen (4). Im vorliegenden Beitrag wird das Wesentliche dieser Leitlinie für die hausärztliche Tätigkeit dargestellt.

Von Schimmelpilzen können generell folgende gesundheitliche Beeinträchtigungen ausgehen (4):

  • Infektionen,
  • Sensibilisierungen und Allergien,
  • Vergiftungen (Intoxikationen),
  • reizende Wirkungen auf die Schleimhaut von Augen, Nase und unteren Atemwegen,
  • Geruchsbelästigungen,
  • Befindlichkeitsstörungen.

Abgesehen von der allergischen bronchopulmonalen Aspergillose (ABPA) und den durch Schimmelpilze kausal verursachten Mykosen, liegen nur Evidenzen für Assoziationen von Feuchte-/Schimmelschäden und unterschiedlichen Krankheiten vor, die in Tabelle 1 dargestellt sind (4).

Evidenz für den Zusammenhang zwischen Schimmelpilzexposition oder Feuchtigkeit in Innenräumen und Krankheiten ohne Mykosen (4)
Tabelle 1
Evidenz für den Zusammenhang zwischen Schimmelpilzexposition oder Feuchtigkeit in Innenräumen und Krankheiten ohne Mykosen (4)

Eine Kausalität kann im Einzelfall zwischen einer speziellen Schimmelpilzexposition und konkreten gesundheitlichen Beschwerden und/oder Krankheitsbildern nicht zweifelsfrei abgeleitet werden. Ob eine Gesundheitsgefährdung durch Schimmelpilze vorliegt, hängt maßgeblich von der Disposition der exponierten Personen ab (4).

Nach heutigem Kenntnisstand sind Reizungen der Schleimhaut der Augen und Atemwege sowie allergische Reaktionen bei Schimmelbefall außerhalb von Krankenhäusern wahrscheinlich am häufigsten.

Diagnose

Um eine gesundheitliche Gefährdung von Schimmelpilzen beurteilen zu können, muss einerseits die Disposition der Betroffenen und andererseits das Ausmaß des Schimmelpilzbefalls beurteilt werden. Vom Arzt ist zunächst zu prüfen, ob das Beschwerde- oder Krankheitsbild möglicherweise durch einen Schimmelbefall im Innenraum bedingt sein kann und ob eine Prädisposition hinsichtlich möglicher gesundheitlicher Schimmelpilzwirkungen vorliegt.

Hierzu dient wie bei jeder medizinischen Diagnostik zunächst die Anamnese und körperliche Untersuchung (4). Zudem ist eine sachliche Information über das aktuelle Wissen zu möglichen gesundheitlichen Effekten und Risiken sowie zu indizierten Untersuchungsmethoden bei Schimmelpilzexpositionen in Innenräumen von zentraler Bedeutung (4).

Infektionen durch Schimmelpilze sind opportunistische Infektionen. Sie erfordern bei exponierten Patienten eine verminderte Abwehrlage, die nach der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (5) in 3 Schweregrade (Risikogruppen) eingeteilt wird (Tabelle 2). Dies sind unter anderem (Aufzählung mit abnehmendem Risiko) Patienten mit:

Risikogruppen der Immunsuppression der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (5)
Tabelle 2
Risikogruppen der Immunsuppression der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (5)
  • Tumorerkrankung (vor allem hämatoonkologisch),
  • allogener Stammzelltransplantation,
  • autologer Stammzelltransplantation,
  • solider Organtransplantation,
  • HIV-Infektion,
  • sonstiger Immunsuppression (z. B. längerdauernde hochdosierte Therapie mit Glukokortikoiden)
  • aplastischer Anämie,
  • zystischer Fibrose.

Eine Sensibilisierung auf Schimmelpilze kann im Prinzip leitliniengerecht durch Allergietests (Hauttests oder Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern bzw. im Fall eines Verdachts auf allergische bronchopulmonale Aspergillose [ABPA; seltene Erkrankung v. a. bei Mukoviszidose, Asthma bronchiale] oder einer exogenen allergischen Alveolitis [EAA; seltene Erkrankung, überwiegend am Arbeitsplatz] der Nachweis von spezifischen IgG-Antikörpern im Serum) festgestellt werden.

Eine Allergie kann ebenfalls leitliniengerecht durch eine konjunktivale, nasale und/oder bronchiale Provokation nachgewiesen werden. Dabei gibt es allerdings ein Problem: Für die meisten im Innenraum bei Feuchteschäden vorkommenden Schimmelpilze sind für die Allergietestung keine kommerziell erhältlichen Testextrakte verfügbar. Daher kann von einem positiven Testergebnis allein nicht auf mögliche gesundheitliche Probleme mit Schimmelpilzbefall im Innenraum geschlossen werden. Auf der anderen Seite schließt ein negatives Ergebnis aber auch mögliche gesundheitliche Probleme aufgrund von Schimmelpilzen, die typischerweise bei Feuchteschäden vorkommen, nicht aus (4).

Spezielle serologische Untersuchungsmethoden

Spezielle serologische Untersuchungsmethoden (Zytokine, eosinophiles kationisches Protein [ECP], Immunkomplexe, Galactomannan im Serum, β-1,3-D-Glucan im Serum) und zelluläre Testsysteme, wie Basophilen-Degranulationstest und Histaminfreisetzung, Histamin-Liberations-Test (HLT), Basophilen-Aktivierungstest mithilfe der Durchflusszytometrie (Flow CAST), Bestimmung anderer Effektorzell-Mediatoren (Leukotrien-Freisetzungstest, Cellular-Antigen-Stimulation-Test (CAST), Lymphozytentransformationstestungen (LTT), haben entweder keine Indikation bei der gesundheitlichen Bewertung von Schimmelpilzexpositionen in Innenräumen beziehungsweise sind nur bei speziellen Fragestellungen sinnvoll und gehören dann in die Hände von entsprechenden Fachärzten (für Details siehe [4]).

Eine Bestimmung von Mykotoxinen im Blut oder Urin hat für die medizinische Praxis keine Bedeutung und muss zurzeit auf wissenschaftliche Fragestellungen beschränkt bleiben (4).

Beim jetzigen Stand der analytischen Möglichkeiten lassen sich die Pilzgifte (Mykotoxine) im Innenraum weder sicher bestimmen noch bewerten (4).

Es ist bisher ungeklärt, ob die Raumkonzentrationen von flüchtigen organischen Verbindungen, die von Schimmelpilzen und Bakterien gebildet werden („microbial volatile organic compounds“, MVOC), biologische Signalwirkungen haben (4). Ihre Bestimmung in der Innenraumluft ist für die medizinische Diagnostik nicht sinnvoll.

Eine Bestimmung der Schimmelpilzarten, die bei Befall im Innenraum vorkommen, ist für die medizinische Diagnostik nur in Ausnahmefällen (z. B. bei Infektionsgefährdung) sinnvoll. Eine zusammenfassende aktuelle Darstellung der Untersuchungsmethoden zur Erfassung einer Schimmelpilzexposition bei Schimmelbefall in Innenräumen und ihre Aussagemöglichkeiten findet sich bei Gabrio et al. (6).

Insbesondere für solche Personen, die ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bei Schimmelbefall haben, stellt die durch eine Schimmelpilzmessung bedingte zeitliche Verzögerung von Maßnahmen ein erhöhtes Risiko dar (4). Personen, die ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bei Schimmelbefall haben und somit besonders zu schützende Risikogruppen sind, sind Personen mit (4):

  • Immunsuppression/Immunschwäche (5),
  • Mukoviszidose (zystische Fibrose) und
  • Asthma bronchiale.

Selbst wenn der kausale Zusammenhang zwischen Beschwerden/Befunden/Krankheiten und dem Vorkommen von Schimmel/Feuchte im Innenraum nicht nachgewiesen werden kann, ist aus präventiver und hygienischer Sicht die zügige fach- und sachgerechte Sanierung die erste „therapeutische“ Maßnahme; bei schwerwiegenden Krankheitsbildern mit hohem Gesundheitsrisiko (siehe oben) steht die umgehende Expositionsminimierung an (4).

Die Behandlung von Schimmelpilzinfektionen gehören in die Hände von mit der jeweiligen Grunderkrankung vertrauten Fachärzten und/oder Infektiologen. Spezifische antiallergische Behandlungen gehören in die Hände von mit Schimmelpilzallergien erfahrenen Allergologen.

Kernbotschaften der Leitlinie (4)

Die Problematik von Schimmelpilzexpositionen im Innenraum bedarf einer Versachlichung.

1. Schimmelpilzbefall in relevantem Ausmaß darf in Innenräumen aus Vorsorgegründen nicht toleriert werden. Zur Beurteilung des Schadensausmaßes sei auf den „Leitfaden zur Vorbeugung, Untersuchung, Bewertung und Sanierung von Schimmelpilzwachstum in Innenräumen“ des Umweltbundesamtes verwiesen (2). Eine überarbeitete Fassung des UBA-Schimmelpilzleitfadens wird voraussichtlich in 2017 erscheinen.

2. Die wichtigsten Maßnahmen bei Schimmelpilzexpositionen im Innenraum sind Ursachenklärung und sachgerechte Sanierung (siehe Schimmelpilzsanierungsleitfäden [3, 7]).

3. Schimmelpilzmessungen im Innenraum aus medizinischer Indikation sind selten sinnvoll. In der Regel kann bei sichtbarem Schimmelpilzbefall sowohl auf eine quantitative als auch auf eine qualitative Bestimmung der Schimmelpilzspezies verzichtet werden. Vielmehr sind die Ursachen des Befalls aufzuklären, anschließend sind Befall und primäre Ursachen zu beseitigen.

4. Schimmelpilzexpositionen können allgemein zu Irritationen der Schleimhäute („mucous membrane irritation“, MMI), Geruchswirkungen und Befindlichkeitsstörungen führen.

5. Spezielle Krankheitsbilder bei Schimmelpilzexposition betreffen Allergien und Schimmelpilzinfektionen (Mykosen).

6. Es ist eine ärztliche Aufgabe, in Fällen eines vermuteten Zusammenhangs von Feuchteschäden oder Schimmel in Innenräumen und gastrointestinalen oder renalen Erkrankungen, Reproduktionsstörungen, Teratogenität oder Krebserkrankungen zu versachlichen.

Bei Schimmel in der Wohnung muss als Erstes die Quelle der Feuchtigkeit beseitigt werden. Erst danach macht eine Sanierung Sinn. Foto: Zlatan Durakovic/stock.adobe.com
Bei Schimmel in der Wohnung muss als Erstes die Quelle der Feuchtigkeit beseitigt werden. Erst danach macht eine Sanierung Sinn. Foto: Zlatan Durakovic/stock.adobe.com

7. Besonders zu schützende Risikogruppen sind:

a) Personen unter Immunsuppression nach der Einteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) (5),

b) Personen mit Mukoviszidose (zystischer Fibrose),

c) Personen mit Asthma bronchiale.

8. Das Risiko für die Entwicklung eines Asthmas („Etagenwechsel“) ist erhöht bei:

a) Patienten mit allergischer Rhinokonjunktivitis,

b) Patienten mit allergischer Rhinosinusitis,

c) Patienten mit Atopie.

9. Vermutlich sind alle Schimmelpilze dazu geeignet, Sensibilisierungen und Allergien hervorzurufen. Im Vergleich zu anderen Umweltallergenen ist das allergene Potenzial als geringer einzuschätzen (8, 9).

10. Atopiker (Personen, die auf den Kontakt mit Umweltsubstanzen zu Überempfindlichkeitsreaktionen neigen, wie unter anderem allergischer Rhinitis, allergischem Asthma, atopischer Dermatitis) weisen als Polysensibilisierte oft IgE-Antikörper auch gegen Schimmelpilze auf, was jedoch nicht zwangsläufig einen Krankheitswert hat.

11. Kernelemente der Allergiediagnostik sind die Anamnese, die Hauttestung (Pricktest) und die in-vitro-serologischen Untersuchungen von spezifischen IgE-Antikörpern im Falle einer Typ-I-Sensibilisierung beziehungsweise von spezifischen IgG-Antikörpern im Falle einer exogen allergischen Alveolitis (sehr selten bei nicht arbeitsplatzbezogener Innenraumexposition) sowie die Provokationstestung.

12. Der Nachweis von spezifischem IgE bedeutet, dass eine spezifische Sensibilisierung gegenüber entsprechenden Allergenen vorliegt. Dieses ist aber – wie eine positive Reaktion im Hauttest – genauso wenig gleichzusetzen mit einer klinisch relevanten Allergie.

13. Negative In-vitro- und In-vivo-Testergebnisse schließen eine Sensibilisierung oder Allergie auf Schimmelpilz(e) nicht aus.

14. Die Bestimmung spezifischer IgG-Antikörper im Zusammenhang mit der Diagnostik einer Schimmelpilzallergie vom Soforttyp (Typ-I-Allergie) hat keine diagnostische Bedeutung und wird daher nicht empfohlen.

15. Lymphozytentransformationstestungen (LTT) auf Schimmelpilze sind als diagnostische Verfahren nicht indiziert (10).

16. Infektionen durch Schimmelpilze sind selten und erfolgen am ehesten inhalativ. In der Praxis ist von den in den Risikogruppen 2 und 3 nach TRBA 460 (11) eingestuften Schimmelpilzen die Bedeutung von Aspergillus fumigatus als wichtigstem Mykoseerreger am höchsten. Betroffen sind ganz überwiegend Personen mit lokaler oder allgemeiner Abwehrschwäche.

17. Kernelemente der Schimmelpilzinfektionsdiagnostik sind mikrobiologische, immunologische, molekularbiologische und radiologische Verfahren.

18. Schimmelpilzallergiker und Personen mit abwehrsystemschwächenden Erkrankungen sollten über die Gefahren von Schimmelpilzexpositionen im Innenraum und über Maßnahmen zur Prävention sachlich aufgeklärt werden und derartige Expositionen minimieren.

DOI: 10.3238/PersPneumo.2017.12.15.03

Prof. Dr. med. Gerhard A. Wiesmüller

Institut für Arbeitsmedizin und Sozialmedizin, Uniklinik RWTH Aachen

Leiter der Abteilung Infektions- und Umwelthygiene,
Gesundheitsamt der Stadt Köln

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkoflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5017

1.
Oswald R, Liebert G, Spilker R: Schimmelpilzbefall bei hochwärmegedämmten Neu- und Altbauten. Erhebung von Schadensfällen – Ursachen und Konsequenzen. Bauforschung für die Praxis, Bd. 84. Stuttgart: Fraunhofer IRB Verlag 2008.
2.
Innenraumlufthygienekommission des Umweltbundesamtes: Leitfaden zur Vorbeugung, Untersuchung, Bewertung und Sanierung von Schimmelpilzwachstum in Innenräumen („Schimmelpilz-Leitfaden“). Umweltbundesamt Berlin 2002.
http://www.apug.de/archiv/pdf/schimmelpilze_leitfaden.pdf (last accessed on 23 November 2017).
3.
Innenraumlufthygiene-Kommission des Umweltbundesamtes: Leitfaden zur Ursachensuche und Sanierung bei Schimmelpilzwachstum in Innenräumen („Schimmelpilzsanierungs-Leitfaden“) Umweltbundesamt Dessau 2005. http://www.apug.de/archiv/pdf/Schimmelpilzsanierungsleitfaden.pdf (last accessed on 23 November 2017).
4.
Wiesmüller GA, Heinzow B, Aurbach U, et al.: AWMF-Schimmelpilz-Leitlinie „Medizinisch klinische Diagnostik bei Schimmelpilzexposition in Innenräumen“, AWMF-Register-Nr. 161/001; Stand: 2016. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/161-001.html (last accessed on 23 November 2017).
5.
Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI): Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten. Bundesgesundheitsbl 2010; 53: 357–88 CrossRef MEDLINE
6.
Gabrio Th, Hurraß J, Wiesmüller GA, Herr C, Raulf M: Untersuchungsmethoden zur Erfassung einer Schimmelpilzexposition – ein Update. Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 2015; 20 (3): 115–31.
7.
Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg: Handlungsempfehlung für die Sanierung von mit Schimmelpilzen befallenen Innenräumen. Stand: 2006. https://www.gesundheitsamt-bw.de/SiteCollectionDocuments/03_Fachinformationen/Fachpublikationen+Info-Materialien/Schimmelpilzsanierung_Handlungsempfehlung.pdf (last accessed on 23 November 2017).
8.
Haftenberger M, Laußmann D, Ellert U, et al.: Prävalenz von Sensibilisierungen gegen Inhalations- und Nahrungsmittelallergene. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 687–97 CrossRef MEDLINE
9.
Heinzerling LM, Burbach GJ, Edenharter G, et al.: GA(2)LEN skin test study I: GA(2)LEN harmonization of skin prick testing: novel sensitization patterns for inhalant allergens in Europe. Allergy 2009; 64: 1498–506 CrossRef MEDLINE
10.
Kommission „Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“ des Robert Koch-Instituts: „Qualitätssicherung beim Lymphozytentransformationstest“ – Addendum zum LTT-Papier der RKI-Kommission „Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2008; 51: 1070–6 CrossRef MEDLINE
11.
Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (baua): TRBA 460 (Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe 460). Einstufung von Pilzen in Risikogruppen. Ausgabe Juli 2016.
https://www.baua.de/DE/Angebote/Rechtstexte-und-Technische-Regeln/Regelwerk/TRBA/pdf/TRBA-460.pdf;jsessionid=155AD450A57C55A45A1B73995F83664E.s2t2?__blob=publicationFile&v=2 (last accessed on 23 November 2017).
* An der Leitlinie haben mitgewirkt: Wissenschaftliche Medizinische Fachgesellschaften, deutsche und österreichische Gesellschaften, Ärzteverbände und Experten u. a. aus den Bereichen Allergologie, Dermatologie, Pneumologie, Infektiologie, Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Mikrobiologie, Arbeitsmedizin und Öffentliche Gesundheit.
Evidenz für den Zusammenhang zwischen Schimmelpilzexposition oder Feuchtigkeit in Innenräumen und Krankheiten ohne Mykosen (4)
Tabelle 1
Evidenz für den Zusammenhang zwischen Schimmelpilzexposition oder Feuchtigkeit in Innenräumen und Krankheiten ohne Mykosen (4)
Risikogruppen der Immunsuppression der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (5)
Tabelle 2
Risikogruppen der Immunsuppression der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (5)
1.Oswald R, Liebert G, Spilker R: Schimmelpilzbefall bei hochwärmegedämmten Neu- und Altbauten. Erhebung von Schadensfällen – Ursachen und Konsequenzen. Bauforschung für die Praxis, Bd. 84. Stuttgart: Fraunhofer IRB Verlag 2008.
2.Innenraumlufthygienekommission des Umweltbundesamtes: Leitfaden zur Vorbeugung, Untersuchung, Bewertung und Sanierung von Schimmelpilzwachstum in Innenräumen („Schimmelpilz-Leitfaden“). Umweltbundesamt Berlin 2002.
http://www.apug.de/archiv/pdf/schimmelpilze_leitfaden.pdf (last accessed on 23 November 2017).
3.Innenraumlufthygiene-Kommission des Umweltbundesamtes: Leitfaden zur Ursachensuche und Sanierung bei Schimmelpilzwachstum in Innenräumen („Schimmelpilzsanierungs-Leitfaden“) Umweltbundesamt Dessau 2005. http://www.apug.de/archiv/pdf/Schimmelpilzsanierungsleitfaden.pdf (last accessed on 23 November 2017).
4.Wiesmüller GA, Heinzow B, Aurbach U, et al.: AWMF-Schimmelpilz-Leitlinie „Medizinisch klinische Diagnostik bei Schimmelpilzexposition in Innenräumen“, AWMF-Register-Nr. 161/001; Stand: 2016. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/161-001.html (last accessed on 23 November 2017).
5.Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI): Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten. Bundesgesundheitsbl 2010; 53: 357–88 CrossRef MEDLINE
6.Gabrio Th, Hurraß J, Wiesmüller GA, Herr C, Raulf M: Untersuchungsmethoden zur Erfassung einer Schimmelpilzexposition – ein Update. Umweltmed – Hygiene – Arbeitsmed 2015; 20 (3): 115–31.
7.Landesgesundheitsamt Baden-Württemberg: Handlungsempfehlung für die Sanierung von mit Schimmelpilzen befallenen Innenräumen. Stand: 2006. https://www.gesundheitsamt-bw.de/SiteCollectionDocuments/03_Fachinformationen/Fachpublikationen+Info-Materialien/Schimmelpilzsanierung_Handlungsempfehlung.pdf (last accessed on 23 November 2017).
8.Haftenberger M, Laußmann D, Ellert U, et al.: Prävalenz von Sensibilisierungen gegen Inhalations- und Nahrungsmittelallergene. Ergebnisse der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland (DEGS1). Bundesgesundheitsbl 2013; 56: 687–97 CrossRef MEDLINE
9.Heinzerling LM, Burbach GJ, Edenharter G, et al.: GA(2)LEN skin test study I: GA(2)LEN harmonization of skin prick testing: novel sensitization patterns for inhalant allergens in Europe. Allergy 2009; 64: 1498–506 CrossRef MEDLINE
10.Kommission „Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“ des Robert Koch-Instituts: „Qualitätssicherung beim Lymphozytentransformationstest“ – Addendum zum LTT-Papier der RKI-Kommission „Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2008; 51: 1070–6 CrossRef MEDLINE
11. Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (baua): TRBA 460 (Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe 460). Einstufung von Pilzen in Risikogruppen. Ausgabe Juli 2016.
https://www.baua.de/DE/Angebote/Rechtstexte-und-Technische-Regeln/Regelwerk/TRBA/pdf/TRBA-460.pdf;jsessionid=155AD450A57C55A45A1B73995F83664E.s2t2?__blob=publicationFile&v=2 (last accessed on 23 November 2017).

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Der klinische Schnappschuss

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote