ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2017Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern: Unterschiedliche Empfehlungen

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Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern: Unterschiedliche Empfehlungen

Dtsch Arztebl 2017; 114(50): A-2386 / B-1990 / C-1944

Richter-Kuhlmann, Eva

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Leitlinien empfehlen derzeit verschiedene Antikoagulanzien. Das IGES-Institut analysierte die Versorgungssituation.

Foto: Science Photo Library/Animated Healthcare Ltd
Foto: Science Photo Library/Animated Healthcare Ltd

Bislang liegen für Deutschland nur unsystematische Informationen über die Einstellungsqualität von Patienten mit Vorhofflimmern unter der Therapie mit oralen Antikoagulanzien vor, berichtete Dr. med. Holger Gothe vom IGES-Institut bei der IGES-Fachtagung „Vorhofflimmern – Versorgungssituation in Deutschland“ Ende November in Berlin. Das IGES-Institut habe deshalb im Auftrag der Mitveranstalter der Tagung – Bristol-Myer Squibb und Pfizer Deutschland – alle verfügbaren Studien gesichtet. „Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Versorgungsqualität von Patienten mit Vorhofflimmern und Vitamin-K-Antagonisten in Deutschland oftmals nicht leitliniengerecht erfolgt“, sagte Gothe. Eine optimierte Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern mit oralen Antikoagulanzien sei jedoch zur Prävention eines Schlaganfalls unverzichtbar.

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Fast jeder fünfte Schlaganfall in Deutschland gehe auf die Herzrhythmusstörung Vorhofflimmern zurück, betonte Dr. Martin Albrecht vom IGES-Institut. Während in der Vergangenheit Probleme bei der Identifikation dieser Patienten bestanden hätten, zeichneten sich jetzt Fortschritte in der Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern ab. Unstrittig ist für die Experten die Hemmung der Blutgerinnung mit oralen Antikoagulanzien als das Mittel der Wahl, um Schlaganfälle durch Vorhofflimmern medikamentös zu verhindern.

VKA versus NOAK

Kontrovers diskutiert wird jedoch die Art der oralen Antikoagulation: Sollen die Patienten zur Schlaganfallprävention auf Vitamin-K-Antagonisten (VKA) oder die neuen direkten Inhibitoren von Gerinnungsfaktoren (NOAK) eingestellt werden? In der Versorgungsrealität bestünden vermutlich sowohl Über-, Unter- als auch Fehlversorgungen mit oralen Antikoagulanzien, erklärte Gothe.

Als besonders problematisch sehen viele Ärztinnen und Ärzte an, dass es unterschiedliche Leitlinien und Empfehlungen bezüglich der Hemmung der Blutgerinnung mit oralen Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern gibt. Während die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Anlehnung an die European Society of Cardiology (ESC) einen primären Einsatz der – deutlich teureren – neuen direkten Inhibitoren von Gerinnungsfaktoren empfehlen, sprechen sich die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) sowie Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (Degam) in ihren Empfehlungen für die orale Antikoagulation mit VKA aus.

Aus ihrer Sicht besteht für Patienten in Deutschland, die zur Prophylaxe von Schlaganfällen bei Vorhofflimmern mit VKA wie Phenprocoumon gut zu behandeln sind, kein Vorteil aus einer Therapie mit NOAK. Diese sollen nach Ansicht der AkdÄ nur eingesetzt werden, wenn eine Indikation zur Antikoagulation besteht, aber VKA keine Therapieoption sind, also beispielsweise bei spezifischen Kontraindikationen gegen VKA, einem erhöhten Risiko für VKA-spezifische Arzneimittelinteraktionen, stark schwankenden INR-Werten (International Normalized Ratio) trotz regelmäßiger Einnahme von VKA oder wenn eine regelmäßige Kontrolle des INR-Wertes schwierig ist (siehe auch: 3 Fragen an ...)

Einig ist man sich indes: Vorhofflimmern ist die häufigste kardiale Arrhythmie, deren Inzidenz steigt. Zudem ist es mit einer erhöhten Mortalität durch progrediente Herzinsuffizienz, mit plötzlichem Herztod und den Folgen eines Schlaganfalls assoziiert. Es wird daher Patienten ab dem 65. Lebensjahr ein Screening auf Vorhofflimmern empfohlen, um bisher undiagnostiziertes Vorhofflimmern zu entdecken.

Häufigste Rhythmusstörung

Als sicher gilt auch: Eine orale Antikoagulation kann bei Patienten mit Vorhofflimmern ischämische Schlaganfälle verhindern und ist prognostisch relevant. Das individuelle thrombembolische Risiko kann mit dem CHA2DS2-VASc-Score abgeschätzt werden. Betroffen ist keine kleine Patientengruppe: Mittlerweile ist das Vorhofflimmern die häufigste Herzrhythmusstörung im Erwachsenenalter. Es tritt bei etwa 1,6 Millionen Menschen in Deutschland Schätzungen zufolge auf, also bei etwa zwei Prozent der Bevölkerung. „Aufgrund des demografischen Wandels gehen Experten davon aus, dass sich die Zahl der Betroffenen bis zum Jahr 2050 verdoppelt haben wird“, sagte Dr. med. Petra Sandow, Hausärztin in Berlin, bei der IGES-Fachtagung. In der hausärztlichen Basisversorgung brauche man aufgrund der zunehmend hohen Anzahl von Patienten mit Vorhofflimmern dringend mehr Handlungssicherheit, nach welchen Leitlinien man sich richten solle, forderte die Hausärztin. Dabei müssten insbesondere die Bedürfnisse von älteren und multimorbiden Patienten berücksichtigt werden, die häufig in Studien nur limitiert erfasst würden, ergänzte Prof. Dr. med. Michael Näbauer vom Klinikum Großhadern der Ludwig-Maximilians-Universität München und Vorstandsmitglied des Kompetenznetzwerkes Vorhofflimmern.

Charakteristisch für Vorhofflimmern sind im EKG die Unregelmäßigkeit der RR-Abstände sowie eine Abbildung von Flimmerwellen anstelle von regelrechten p-Wellen. Foto: picture alliance
Charakteristisch für Vorhofflimmern sind im EKG die Unregelmäßigkeit der RR-Abstände sowie eine Abbildung von Flimmerwellen anstelle von regelrechten p-Wellen. Foto: picture alliance

Äquivalenz der NOAK

„Für die vier in Deutschland zugelassenen NOAK (Rivaroxaban, Edoaban, Dabigatran, Apixaban) wurde in randomisierten und prospektiven Studien die Wirksamkeit und die Sicherheit bei mehr als 72 000 Patienten mit Vorhofflimmern nachgewiesen“, erläuterte Prof. Dr. med. Harald Darius vom Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin. Auch die Entwicklung von Antidots sei weit fortgeschritten. Im Hinblick auf die Rate an intrakraniellen Blutungskomplikationen seien sie sogar sicherer als das weltweite Standardpräparat Warfarin.

In der hausärztlichen Praxis seien NOAK praktikabler, meinte Sandow. Die bei den VKA erforderlichen INR-Kontrollen belasteten den Praxisablauf bei hausärztlichen Kollegen und auch viele der Patienten sehr. Günstig sei bei den NOAK, dass kein Monitoring der gerinnungshemmenden Wirkung in der klinischen Routine notwendig sei. Ob und welches NOAK man wähle, sollte nach ihrer Ansicht gemeinsam mit dem Patienten anhand von Begleiterkrankungen und -medikation entschieden werden.

Um einen Überblick über die Patientencharakteristiken und Therapiestrategien bei der Patientengruppe zu erhalten, wird derzeit ein progressives Register – das APAF-(Apixaban in Atrial Fibrillation-) Register – erstellt, dessen erste, vorläufige Erkenntnisse der Kardiologe Prof. Dr. med. Uwe Zeymer vom Klinikum Ludwigshafen bei der IGES-Fachtagung vorstellte. APAF schließt derzeit mehr als 5 000 Patientinnen und Patienten im Zeitraum zwischen September 2015 und Januar 2017 ein, die in Zentren mit kardiologischen und neurologischen Abteilungen sowie von niedergelassenen Kardiologen oder Hausärzten/Internisten betreut werden. Das mittlere Alter der Patienten mit Vorhofflimmern betrage 74 Jahre, 45 Prozent der Teilnehmer seien Frauen, berichtete Zeymer. Der mittlere CHA2DS2-VASc-Score betrug 3,9. „Die große Mehrzahl der Patienten, nämlich 98 Prozent, hatte eine antithrombotische Therapie“, sagte der Kardiologe. „Etwa ein Drittel wurde mit VKA behandelt, zwei Drittel der Patientengruppe mit NOAK.“ Allerdings sinke die NOAK-Quote mit zunehmenden CHA2DS2-VaSc-Score. Sein Fazit: „Die NOAK scheinen sich durchgesetzt zu haben.“

Eindeutige Tendenz

Dass vor allem Kardiologen und Angiologen NOAK verordnen, zeigen Daten der Krankenkasse DAK Gesundheit, die Gregor Drogies, Referatsleiter Gesundheits- und Versorgungsmanagement der DAK-Gesundheit in Berlin vorstellte. Mehr als 80 Prozent der von ihnen verordneten Tagesdosen oraler Antikoagulanzien bei VHF-Patienten seien NOAKs. Bei Allgemeinmedizinern und Internisten seien es rund 60 Prozent.

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

3 Fragen an . . .

Prof. Dr. med. Wolf-Dieter-Ludwig, Vorsitzender der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)

Die VKA sind nach Ansicht der AkdÄ Standard in der Antikoagulations-Therapie bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern. Warum?

Die Wirksamkeit von VKA ist gut belegt und mit ihrer Anwendung besteht jahrzehntelange Erfahrung. Der antikoagulatorische Effekt von VKA kann kurzfristig durch die Gabe von Prothrombinkomplex-Präparaten korrigiert werden. Als spezifischer Antagonist steht außerdem Vitamin K mit etwas verzögerter Wirkung zur Verfügung. Bei den NOAK ist ein Antidot bisher nur gegen den direkten Thrombinhemmer Dabigatran zugelassen. Außerdem stehen Labortests zur Überprüfung der Gerinnungshemmung bei den NOAK für Routinekontrollen nach wie vor nicht zur Verfügung. Für Patienten, die mit VKA gut zu behandeln sind, ergibt sich deswegen für die AkdÄ kein Vorteil für eine Therapie mit einem NOAK.

Unterschiedliche Empfehlungen verunsichern. Woran sollen Ärzte ihre Therapie orientieren?

Der Leitfaden der AkdÄ wurde unter Einbeziehung von Experten (Innere Medizin, Neurologie, Pharmakologie) und unabhängig von den Interessen pharmazeutischer Unternehmer erstellt. Auch andere nationale und internationale Leitlinien empfehlen VKA als gleichwertige oder weitgehend gleichwertige Alternative zu NOAK. Bei der Auswahl sollten Risiken und Nutzen individuell für den Patienten abgewogen werden.

Lässt sich absehen, welche Rolle die NOAK in zehn Jahren spielen werden?

Die Verordnungen der NOAK haben in den letzten Jahren stetig zugenommen. Sie befinden sich bereits in der Spitzengruppe der umsatzstärksten Arzneimittel. Im Jahr 2016 war erstmals der Anteil der Thrombin- und Faktor Xa-Antagonisten an den Verordnungen der oralen Antikoagulantien etwas größer als der Anteil der VKA. Zurzeit weist nichts darauf hin, dass sich an dieser Entwicklung etwas ändert.

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