MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Nichtspezifischer Kreuzschmerz

Clinical practice guideline: Non-specific low back pain

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(51-52): 883-90; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0883

Chenot, Jean-François; Greitemann, Bernhard; Kladny, Bernd; Petzke, Frank; Pfingsten, Michael; Schorr, Susanne Gabriele

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Hintergrund: Kreuzschmerz führt seit Jahren die Statistiken der Anlässe für Arbeitsunfähigkeit und medizinische Rehabilitation an. Ziel der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Nicht-spezifischer Kreuzschmerz ist es, die Versorgung von Patienten mit Kreuzschmerzen zu optimieren.

Methode: Für die aktuelle Auflage der NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz wurden – basierend auf einer systematischen Literaturrecherche nach systematischen Übersichtsarbeiten – Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie durch 29 Fachgesellschaften und Organisationen entwickelt und formal konsentiert.

Ergebnisse: Wenn Anamnese und körperliche Untersuchung keinen Verdacht auf gefährliche Ursachen ergeben, soll zunächst keine weitere Diagnostik erfolgen. Passive, reaktive Maßnahmen sollen nicht oder nur in Verbindung mit aktivierenden Maßnahmen eingesetzt werden. Zur symptomatischen Behandlung soll für den individuellen Patienten das am besten passende Medikament so kurz und in so geringer Dosierung wie möglich angewendet werden.

Schlussfolgerung: Für den gesamten Versorgungsprozess soll ein Arzt die Lotsenfunktion übernehmen. Im Krankheitsverlauf soll der Patient kontinuierlich aufgeklärt und zu einer gesunden Lebensführung, die regelmäßige körperliche Aktivität einschließt, motiviert werden.

Kreuzschmerz führt seit Jahren die Statistiken der Anlässe für Arbeitsunfähigkeit und medizinische Rehabilitation an (1, 2). Als Ursache vorzeitiger Berentung wegen verminderter Erwerbsfähigkeit stehen die Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems in den letzten Jahren an zweiter Stelle nach den psychischen Erkrankungen (3). 2010 haben 26 % der erwachsenen gesetzlich Versicherten wenigstens einmal wegen Kreuzschmerzen ärztliche Hilfe gesucht (4). Die Aktualisierung der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Nicht-spezifischer Kreuzschmerz (5) beinhaltet zahlreiche Neuerungen. So sollen unter anderem psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Faktoren stärker betont, eine Mehrfachbildgebung vermieden und ein multidisziplinäres Assessment frühzeitig initiiert werden. Zudem konnten Positiv-Empfehlungen, wie eine zurückhaltende Diagnostik und Bewegung statt Bettruhe, sowie Negativ-Empfehlungen, etwa zu passiven Maßnahmen, mit hochwertiger Evidenz untermauert und bestätigt werden.

Methode

Bei der Erstellung von NVL werden folgende Instrumente berücksichtigt:

  • die Konzepte des Internationalen Leitlinien-Netzwerks (G-I-N, Guidelines International Network)
  • die Beurteilungskriterien für Leitlinien von Bundes­ärzte­kammer (BÄK) und Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) (6),
  • das Regelwerk zu Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (e1) sowie
  • das Deutsche Leitlinienbewertungsinstrument (DELBI) (e2).

Die grundlegende Vorgehensweise ist im Methodenreport (e3), die spezifische im Leitlinienreport beschrieben (e4). Die aktuelle Auflage der NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz wurde von März 2015 bis März 2017 von einer multidisziplinären Leitliniengruppe (eKasten 1) erarbeitet. Die operative Durchführung erfolgte durch das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Die Interessenkonflikte aller Beteiligten wurden nach den Vorgaben der AWMF erfasst und veröffentlicht (e4).

Herausgeber und Autoren der NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz (2. Auflage)
eKasten 1
Herausgeber und Autoren der NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz (2. Auflage)

Evidenzgrundlage

Für die Aktualisierung wurde systematisch nach aggregierter Evidenz zum Thema nichtspezifische Kreuzschmerzen in Medline via PubMed und in der Cochrane-Datenbank recherchiert (eTabelle 1). In einem zweistufigen Verfahren wurde die Literatur gesichtet, den Empfehlungen beziehungsweise Schlüsselfragen zugeordnet, extrahiert und bewertet (eGrafik 1) (e4). Zu spezifischen Themen, wie der Opioidtherapie bei akuten, nichtspezifischen Kreuzschmerzen, wurden ergänzende Recherchen zu Primärstudien durchgeführt. Zudem wurde als Referenzleitlinie die S3-Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen (LONTS) (7) verwendet.

Flowchart zur Literaturrecherche
eGrafik 1
Flowchart zur Literaturrecherche
Recherche nach aggregierter Evidenz zu nichtspezifischen Kreuzschmerzen
eTabelle 1
Recherche nach aggregierter Evidenz zu nichtspezifischen Kreuzschmerzen

Empfehlungsgrade und Konsentierung

Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt

  • die Stärke der zugrunde liegenden Evidenz
  • ethische Verpflichtungen
  • die klinische Relevanz der Effektmaße der Studien
  • die Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe
  • Patientenpräferenzen sowie
  • die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag.

Zwei Pfeile (↑↑) drücken eine starke Empfehlung („soll [nicht]“), ein Pfeil (↑) eine schwache Empfehlung („sollte [nicht]“) und ein Doppelpfeil (↔) eine offene Empfehlung („kann“) aus. Die Empfehlungen, Algorithmen und Patienteninformationen wurden mit einem formalisierten, schriftlichen Abstimmungsverfahren (Delphi-Technik) oder in der Konsensuskonferenz (nominaler Gruppenprozess) konsentiert. Die Entwurfsfassung der Leitlinie wurde im September 2016 zur öffentlichen Kommentierung bereitgestellt (www.versorgungsleitlinien.de). Mögliche Konsequenzen aus den eingegangenen Kommentaren wurden schriftlich unter Anwendung der Delphi-Technik abgestimmt (e4).

Ergebnisse

Diagnostik

Finden sich bei Patienten mit Kreuzschmerzen durch Anamnese und körperliche Untersuchung beim Erstkontakt keine Hinweise auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien, sollen vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen erfolgen (↑↑, Expertenkonsens). Durch die Beschränkung auf die Basisdiagnostik können den Betroffenen unnötige Belastungen und dem Gesundheitswesen unnötige Kosten erspart werden (e5). Eine intensive Diagnostik ohne klinische Hinweise führt nur in Ausnahmefällen zu einer relevanten spezifischen Diagnose und kann eine Krankheitsfixierung und Chronifizierung der Schmerzen fördern (e6e8). Die Grafik zeigt den diagnostischen Verlauf beim Erstkontakt von Patienten mit akuten Kreuzschmerzen oder einer neuen Episode rezidivierender Kreuzschmerzen. Liegen Warnhinweise aus dem somatischen Bereich („red flags“) vor (eKasten 2), sollen je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit weitere bildgebende oder Laboruntersuchungen und/oder Überweisungen in spezialfachärztliche Behandlung eingeleitet werden (↑↑, Expertenkonsens).

Diagnostik und Therapie bei Erstkontakt
Grafik
Diagnostik und Therapie bei Erstkontakt
„Extravertebragene“ Ursachen, Warnhinweise aus dem somatischen Bereich („red flags“) und psychosoziale Risikofaktoren („yellow flags“) für die Chronifizierung
eKasten 2
„Extravertebragene“ Ursachen, Warnhinweise aus dem somatischen Bereich („red flags“) und psychosoziale Risikofaktoren („yellow flags“) für die Chronifizierung

Von Anfang an sollen psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren (eKasten 2) berücksichtigt werden (↑↑, Expertenkonsens). Nach vier Wochen Schmerzdauer und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie (eGrafik 2) sollten psychosoziale Risikofaktoren („yellow flags“) durch den koordinierenden Arzt mit einem standardisierten Screeninginstrument (zum Beispiel STarT Back Tool, Örebro Kurzfragebogen) (↑, Expertenkonsens) und können arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren mit einem standardisierten Screeninginstrument erfasst werden (↔, Expertenkonsens). Patienteninformationen und Fragebögen dazu sind unter www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de frei verfügbar.

Diagnostik und Therapie bei Therapie bei fortbestehenden Kreuzschmerzen (nach 4 Wochen)
eGrafik 2
Diagnostik und Therapie bei Therapie bei fortbestehenden Kreuzschmerzen (nach 4 Wochen)

Bildgebung

Bei akuten und rezidivierenden Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien in Anamnese und körperlicher Untersuchung keine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden (↓↓, [8, 9]). Eine Übersichtsarbeit von randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) fand keinen Unterschied zwischen einer sofortigen bildgebenden Diagnostik und keiner Bildgebung bei (sub-)akuten Kreuzschmerzen ohne klinische Hinweise auf eine ernstzunehmende Pathologie für Schmerzintensität (standardisierte Mittelwertdifferenz [SMD]: 0,11; 95-%-Konfidenzintervall: [−0,29; 0,50]) nach 3 Monaten beziehungsweise nach 6 bis 12 Monaten (SMD: −0,04; [−0,15; 0,07]); (SMD: 0,01; [−0,17; 0,19]) bei gleicher Behandlung (8). Bestätigt wurden diese Daten durch eine prospektive Kohortenstudie mit 5 239 Patienten im Alter von über 65 Jahren mit akuten Kreuzschmerzen. Nach einem Jahr wurde kein Unterschied in der Funktionsfähigkeit zwischen Patienten mit früher (weniger als 6 Wochen nach Diagnosestellung) und späterer Bildgebung (Röntgen, Differenz: −0,10; [−0,71; 0,5]; Magnetresonanztomographie/Computertomographie, Differenz: −0,51; [−1,62; 0,60]) gefunden (9). Gleichzeitig kann eine bildgebende Untersuchung unnötige Therapien nach sich ziehen und die Chronifizierung fördern (10). Zur Unterstützung der Beratung wurden Patientenmaterialien für das Arzt-Patienten-Gespräch entwickelt.

Bei der Mehrheit der Patienten tritt innerhalb von 6 Wochen eine erkennbare Besserung ein (11). Bei Patienten mit anhaltenden aktivitätseinschränkenden oder progredienten Kreuzschmerzen trotz leitliniengerechter Therapie (eGrafik 2) soll nach 4 bis 6 Wochen die Indikation für eine bildgebende Diagnostik überprüft werden (↑↑, Expertenkonsens basierend auf [10, 12]). Eine frühzeitigere Überprüfung nach 2 bis 4 Wochen kann notwendig sein, wenn berufstätige Patienten bereits länger arbeitsunfähig sind oder eine diagnostische Abklärung vor Beginn einer multimodalen Therapie erforderlich ist. Im Rahmen dieser Überprüfung halten die Autoren der Leitlinie neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung prinzipiell auch eine einmalige Bildgebung für angemessen. Eine Bildgebung ohne potenzielle therapeutische Konsequenz ist jedoch zu vermeiden. Nach 4 bis 6 Wochen Schmerzdauer wird der Suche nach einer spezifischen somatischen Ursache klinisch mehr Gewicht beigemessen als bei der Erstvorstellung. Dennoch gilt es auch hier, zunächst im Einzelfall zu prüfen, ob andere Risikofaktoren oder die individuelle Krankengeschichte die Symptomatik und den Verlauf hinreichend erklären können. Die vorliegende Evidenz ist für eine routinemäßige Durchführung einer bildgebenden Untersuchung (zum Beispiel Magnetresonanztomographie) bei chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen unzureichend (12).

Eine Analyse von Abrechnungsdaten des Wissenschaftliches Instituts der AOK (WIdO) zeigte, dass innerhalb von 5 Jahren 26 % der Patienten mit nichtspezifischen Kreuzschmerzen 2 und 27 % der Patienten ≥ 3 bildgebende Untersuchungen der Lendenwirbelsäule erhielten (4). Bei unverändertem Beschwerdebild soll keine erneute Bildgebung erfolgen (↓↓, Expertenkonsens), da nicht mit relevanten morphologischen Änderungen zu rechnen und demnach auch keine Änderung der Therapiestrategie notwendig ist. Bei einer Veränderung des Beschwerdebildes kann aber eine Überprüfung der Indikationsstellung zur Bildgebung erforderlich sein.

Multidisziplinäres Assessment

Ein multidisziplinäres Assessment soll bei Patienten mit alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie nach 12 Wochen sowie bei Patienten mit einer Exazerbation von chronischen, nichtspezifischen Kreuzschmerzen erfolgen (↑↑, Expertenkonsens). Bei einem erhöhten Chronifizierungsrisiko soll es bereits nach 6 Wochen durchgeführt werden (eGrafik 2). Bei diesem Assessment werden möglichst umfassend und ganzheitlich die Beschwerden der Patienten erfasst, die Ergebnisse in einer multidisziplinären Fallkonferenz gewichtet und für die weitergehende diagnostische und therapeutische Planung berücksichtigt.

In der ambulanten Versorgung kann man sich den grundlegenden Prinzipien eines multidisziplinären Assessments dadurch annähern, dass man die diagnostische Expertise aus dem ärztlichen, physiotherapeutischen und psychologischen Bereich kombiniert. In der ambulanten Versorgung ist die breite Umsetzung schwierig, in IV-Verträgen (IV, Integrierte Versorgung) aber umgesetzt. In interdisziplinären Schmerzzentren wird das Assessment regelhaft umgesetzt und abgerechnet. Meist jedoch erst zu einem späteren Stadium des Krankheitsverlaufs (13).

Management des Kreuzschmerzes

Für den gesamten Versorgungsprozess (Grafik und eGrafik 2) soll ein Arzt eine Lotsenfunktion übernehmen (↑↑, Expertenkonsens). Im Krankheitsverlauf sollen die Patienten kontinuierlich aufgeklärt und zu einer gesunden Lebensführung, die regelmäßige körperliche Aktivität einschließt, motiviert werden (↑↑, [e9–e13]). Vorgehensweisen in besonderen Situationen sind im Kasten 1 zusammengefasst. In eGrafik 2 ist das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei fortbestehenden Kreuzschmerzen dargestellt.

Betreuungsbedarf in besonderen Situationen*
Kasten 1
Betreuungsbedarf in besonderen Situationen*

Nichtmedikamentöse Therapie

Patienten sollen aufgefordert werden, körperliche Aktivitäten soweit wie möglich beizubehalten (↑↑, [14]). Das Ergebnis systematischer Übersichtsarbeiten von RCTs war, dass Bettruhe bei akuten nichtspezifischen Kreuzschmerzen entweder keinen Effekt hat oder eine Heilung und die Wiederaufnahme täglicher Aktivitäten verzögert und zu längeren Krankschreibungen führt (14, 15). Daher soll Bettruhe zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet und den Patienten davon abgeraten werden (↓↓, [14, 15]).

Bewegungstherapie, kombiniert mit edukativen Maßnahmen nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien, soll zur primären Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen eingesetzt werden (↑↑, [16, e14–e38]). Im Vergleich zur allgemeinen medizinischen Versorgung und zu passiven Therapiemaßnahmen ist sie effektiver in Bezug auf Schmerzreduktion und bessere Funktionsfähigkeit (16, e14e34). Programme, die die Kräftigung der Muskulatur und Stabilisierung fördern, scheinen für die Linderung der Kreuzschmerzsymptomatik bessere Ergebnisse zu erzielen als kardiorespiratorisch ausgelegte Programme (e35, e36). Bewegungsprogramme mit einem verhaltenstherapeutischen Ansatz förderten in Übersichtsarbeiten von RCTs neben einer Zunahme der körperlichen Funktionsfähigkeit eine schnellere Rückkehr in die Berufstätigkeit (e22, e37). Aus der aktuellen Studienlage ist nicht abzuleiten, welche spezifische Form der Bewegungstherapie am effektivsten zur Schmerzlinderung und Verbesserung der Funktionsfähigkeit beiträgt (e14e34). Entscheidend für die Auswahl einer Therapieform sind daher die Präferenzen der Betroffenen, ihre Alltagsumstände, ihre Fitness sowie die Anleitung durch einen qualifizierten Therapeuten (e39).

Schwächer empfohlen bei chronischen Kreuzschmerzen werden Rehabilitationssport und Funktionstraining (↑, Expertenkonsens) sowie die progressive Muskelrelaxation (↑, [e40]). Wärmetherapie im Rahmen des Selbstmanagements (↔, [15, e41–e43]), manuelle Therapie wie Manipulation und Mobilisation (↔, [e44–e47]), Massage (↔, [17, e34, e48, e49]), Ergotherapie (↔, [e50]), Rückenschule (↔, [17, e51–e54]) sowie Akupunktur (↔, [e28, e55–e57]) können bei chronischen Kreuzschmerzen im Rahmen eines Gesamtkonzeptes in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen angewendet werden.

Für Interventionen ohne oder mit einem sehr geringen Nutzennachweis wurden starke Negativ-Empfehlungen formuliert, auch wenn kein Schaden belegt war. Grund hierfür ist die Sorge, dass andernfalls der Eindruck entsteht, dass diese Verfahren Alternativen zur Beibehaltung der Aktivität darstellen und somit die Passivität gefördert wird. Darin sehen die Autoren der Leitlinien einen relevanten potenziellen Schaden, der zur Abwertung der Empfehlungsstärke führte. Im individuellen Fall und insbesondere in Kombination mit Aktivität können diese Interventionen dennoch angewendet werden, solange keine Hinweise auf zusätzliche Schäden vorliegen. Negativ-Empfehlungen wurden für die folgenden therapeutischen Maßnahmen ausgesprochen: Interferenzstromtherapie (e58e62), Kinesiotaping (e63, e64), Kurzwellendiathermie (e65e68), Lasertherapie (17, e69), Magnetfeldtherapie (e70), medizinische Hilfsmittel (e71e74), perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS) (17, e75), Traktion mit Gerät (17, e76), Kältetherapie (e41), transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) sowie therapeutischer Ultraschall (e77, e78).

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie nichtspezifischer Kreuzschmerzen ist eine rein symptomatische Behandlung. Sie unterstützt im akuten Stadium die nichtmedikamentösen Maßnahmen, damit die Betroffenen frühzeitig ihre üblichen Aktivitäten wieder aufnehmen können. Die Indikation bei chronischen Kreuzschmerzen besteht, wenn zur Umsetzung der aktivierenden Maßnahmen eine medikamentöse Schmerztherapie als hilfreich erachtet wird oder wenn trotz regelrechter Durchführung dieser Maßnahmen eine für den Patienten nicht tolerable schmerzbedingte funktionelle Beeinträchtigung bestehen bleibt.

Insgesamt gibt es einen mäßigen Wirksamkeitsnachweis und geringe bis mittlere Effektstärken medikamentöser Therapien für akute und mehr noch für chronische nichtspezifische Kreuzschmerzen. Relevante Risiken mit zum Teil auch erheblichen gesundheitlichen Folgen bestehen insbesondere bei der Langzeitanwendung. Dies erfordert eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken der medikamentösen Behandlung bereits bei der Indikationsstellung (Kasten 2).

Grundsätze der medikamentösen Therapie bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen
Kasten 2
Grundsätze der medikamentösen Therapie bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind die am ehesten empfohlenen Schmerzmittel. Mehrere Übersichtsarbeiten zeigen die kurzzeitige schmerzlindernde und funktionsverbessernde Wirksamkeit oral applizierter nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) bei akuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen gegenüber Placebo mit einem medianen Unterschied innerhalb von 16 Wochen von −5,96 [−10,96; −0,96] auf einer Visuellen Analogskala von 0 bis 100 (15, 1821). Aufgrund des Nebenwirkungspotenzials sollten sie in der niedrigsten wirksamen Dosierung und so kurzzeitig wie möglich angewendet werden (↑). COX-2-Hemmer können unter Berücksichtigung der Kontraindikationen zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden (Off-Label-Use), wenn NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden (↔, [18–20]).

Metamizol stellt im Einzelfall in der Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei Vorliegen von Kontraindikationen beziehungsweise Unverträglichkeit gegenüber anderen Nicht-Opioid-Analgetika eine alternative Therapieoption dar (↔, Expertenkonsens). Übersichtsarbeiten zur Wirksamkeit von Metamizol bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen wurden in der systematischen Recherche nicht gefunden. Die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) empfiehlt die Anwendung nur innerhalb der Zulassung (starke Schmerzen, soweit andere therapeutische Maßnahmen nicht indiziert sind) und nach ausführlicher Aufklärung des Patienten, insbesondere über Symptome der Agranulozytose wie Fieber, Halsschmerzen, enorale Schleimhautläsionen. Zudem empfiehlt sie bei Verdacht auf eine Agranulozytose sowie bei längerer Einnahme Blutbildkontrollen (22).

Aufgrund der geänderten Evidenzlage sollte Paracetamol nicht mehr angewendet werden (↓, [23]). Durch die Einnahme von Paracetamol konnte keine Verbesserung der Schmerzsymptomatik (WMD, „weighted mean difference“; gewichtete Mittelwertdifferenz) 1,4 [−1,3; 4,1]) oder der Funktionsfähigkeit (WMD −1,9 [−4,8; 1,0]) bei Patienten mit akuten oder chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen verglichen mit Placebo erreicht werden. Flupirtin soll nicht zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden (↓↓, [24–32]). Dem unzureichend belegten Nutzen stehen potenzielle Risiken gegenüber, vor allem erhöhte Leberwerte bis hin zum Leberversagen sowie eine mögliche Abhängigkeit (2729) (siehe Risikobewertung European Medicines Agency [EMA] [33]).

Opioide können als eine Therapieoption zur Behandlung akuter nichtspezifischer Kreuzschmerzen bei Kontraindikationen gegen Nicht-Opioid-Analgetika oder deren fehlendem Ansprechen eingesetzt (↔, [e82–e86]), sollen aber regelmäßig, spätestens nach 4 Wochen, kontrolliert werden (↑↑, [7]). Zur Behandlung chronischer nichtspezifischer Kreuzschmerzen besteht eine Therapieoption zunächst für 4 bis 12 Wochen (↔, [19, 34–36]). Wenn sich unter dieser zeitlich befristeten Therapie die Schmerzen und/oder das körperliche Beeinträchtigungserleben – bei fehlenden oder geringen Nebenwirkungen – klinisch relevant verringert haben, können Opioide auch als langfristige Therapieoption angewendet werden (↔, [37]). In den identifizierten Übersichtsarbeiten führte die Gabe von Opioiden (schwache und starke, oral und transdermal) während einer kurz- bis mittelfristigen Einnahmedauer (4 bis 26 Wochen) zu einer statistisch signifikanten Reduktion der Schmerzen (SMD: −0,43, [−0,52; −0,33]) sowie einer geringen Zunahme der körperlichen Funktionsfähigkeit (SMD: −0,26 [−0,37; −0,15]) im Vergleich mit Placebo (19, 3436). Offene Langzeitbeobachtungen von Anschlussstudien an RCTs weisen auf einen längerfristigen analgestischen Effekt bei circa 25 % der initial in die Studie aufgenommenen Patienten hin (37). Die Tabelle fasst die wichtigsten Aspekte der Opioidtherapie zusammen.

Hinweise zur Durchführung einer Therapie mit Opioiden
Tabelle
Hinweise zur Durchführung einer Therapie mit Opioiden

Invasive Therapie

Zur Behandlung nichtspezifischer Kreuzschmerzen sollen weder perkutane Therapieverfahren (↓↓, [e34, e87–e94] noch operative Therapieverfahren (↓↓, [e95–e103])) angewendet werden. Ebenso wenig sollen intravenös, intramuskulär oder subkutan applizierbare Schmerzmittel, Lokalanästhetika, Glukokortikoide und Mischinfusionen eingesetzt werden (↓↓, [e104–e112]).

Multimodale Behandlungsprogramme

Patienten mit subakuten und chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen sollen, wenn weniger intensive evidenzbasierte Therapieverfahren unzureichend wirksam waren, mit multimodalen Programmen behandelt werden (↑↑, [17, 38, 39]). In Studien konnte die Überlegenheit von multimodalen Programmen gegenüber herkömmlichen Therapien, Wartegruppen oder weniger intensiven Behandlungsformen gezeigt werden (17, 38, 39). In der jüngsten Übersichtsarbeit mit Einschluss von 6 858 Studienteilnehmern war die multimodale Behandlung effektiver als die herkömmliche Therapie bezogen auf die Verbesserung der Schmerzintensität (SMD: −0,21 [−0,37; −0,04]) und die Zunahme der körperlichen Funktionsfähigkeit (SMD: −0,23 [−0,40; −0,06]) bei Patienten mit chronischen nichtspezifischen Kreuzschmerzen nach 12 Monaten (38). Die Evidenzqualität der Studien ist mäßig bis gering, die Effekte sind zum Teil gering. Die Heterogenität der Ergebnisse kann dadurch erklärt werden, dass die Inhalte der multimodalen Programme stark variieren (39). In der Praxis werden diese von Schmerz- und Rehabilitationskliniken angeboten (eTabelle 2).

Unterschiede zwischen multimodaler Schmerztherapie in der kurativen Versorgung und multimodaler Behandlung in der Rehabilitation
eTabelle 2
Unterschiede zwischen multimodaler Schmerztherapie in der kurativen Versorgung und multimodaler Behandlung in der Rehabilitation

Danksagung

Wir bedanken uns bei allen Autoren und Beteiligten der NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz: Prof. Dr. Heike Rittner, Prof. Dr. Monika Hasenbring, Dr. Tina Wessels, Patrick Heldmann, Prof. Dr. Annette Becker, Dr. Bernhard Arnold, Dr. Erika Schulte, Prof. Dr. Elke Ochsmann, PD Dr. Stephan Weiler, Prof. Dr. Werner Siegmund, Prof. Dr. Elisabeth Märker-Hermann, Prof. Dr. Martin Rudwaleit, Dr. Hermann Locher, Prof. Dr. Kirsten Schmieder, Prof. Dr. Uwe Max Mauer, Prof. Dr. Dr. Thomas R. Tölle, Prof. Dr. Till Sprenger, Dr. Wilfried Schupp, Prof. Dr. Thomas Mokrusch, Dr. Fritjof Bock, Dr. Andreas Korge, Dr. Andreas Winkelmann, Dr. Max Emanuel Liebl, PD Dr. Dipl.-Psych. Regine Klinger, Prof. Dr. Dipl.-Psych. Michael Hüppe, Dr. Dipl.-Psych. Anke Diezemann, Prof. Dr. Volker Köllner, Dr. Beate Gruner, Dr. Silke Brüggemann, Prof. Dr. Thomas Blattert, Dr. Matti Scholz, Prof. Dr. Karl-Friedrich Kreitner, Prof. Dr. Marc Regier, Prof. Dr. Hans-Raimund Casser, Ludwig Hammel, Manfred Stemmer, Prof. Dr. Tobias Schulte, Patience Higman, Heike Fuhr, Eckhardt Böhle, Reina Tholen, Dr. Dagmar Lühmann, Prof. Dr. Jost Langhorst, Dr. Petra Klose, Dr. Monika Nothacker, Dr. Christine Kanowski, Corinna Schaefer, Dr. Dr. Christoph Menzel, Peggy Prien, Isabell Vader.

Interessenkonflikt
Prof. Chenot wurde für Beratertätigkeit honoriert vom WidO, von der Bertelsmannstiftung und dem Institut für angewandte Gesundheitsforschung (InGef).

Prof. Greitemann erhielt Beraterhonorare von der Firma Bauerfeind AG. Er wurde für Autorenschaften honoriert für Publikationen von den Verlagen Springer und Thieme. Studienunterstützung wurde ihm zuteil von der DRV Westfalen.

Prof. Kladny bekam Vortragshonorare von der Firma Bauerfeind.

Prof. Petzke erhielt Beraterhonorare von der Firma Janssen-Cilag. Er ist Leiter einer multimodalen schmerztherapeutischen Einrichtung.

Prof. Pfingsten erhielt Vortragshonorare von den Firmen Abbvie, Gruenenthal und Pfizer.

Dr. Schorr erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 28. 7. 2017, revidierte Fassung angenommen: 26. 10. 2017

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. nat. Susanne Schorr

Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ)

TiergartenTower, Straße des 17. Juni 106–108, 10623 Berlin

nvl@azq.de

Zitierweise
Chenot JF, Greitemann B, Kladny B, Petzke F, Pfingsten M, Schorr SG:
Clinical practice guideline: Non-specific low back pain. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 883–90. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0883

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eGrafik, eTabellen, eKästen:
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Abteilung Allgemeinmedizin Institut für Community Medicine Universitätsmedizin Greifswald: Prof. Dr. med. Chenot
Klinik Münsterland, DRV Westfalen: Prof. Dr. med. Greitemann
Abteilung für Orthopädie, Fachklinik Herzogenaurach: Prof. Dr. med. Kladny
Schmerz-Tagesklinik und -Ambulanz, Klinik für Anästhesiologie, Universitätsmedizin Göttingen: Prof. Dr. med. Petzke, Prof. Dr. Dipl.-Psych. Pfingsten
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, Berlin: Dr. rer. nat. Schorr
Diagnostik und Therapie bei Erstkontakt
Grafik
Diagnostik und Therapie bei Erstkontakt
Betreuungsbedarf in besonderen Situationen*
Kasten 1
Betreuungsbedarf in besonderen Situationen*
Grundsätze der medikamentösen Therapie bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen
Kasten 2
Grundsätze der medikamentösen Therapie bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen
Hinweise zur Durchführung einer Therapie mit Opioiden
Tabelle
Hinweise zur Durchführung einer Therapie mit Opioiden
Flowchart zur Literaturrecherche
eGrafik 1
Flowchart zur Literaturrecherche
Diagnostik und Therapie bei Therapie bei fortbestehenden Kreuzschmerzen (nach 4 Wochen)
eGrafik 2
Diagnostik und Therapie bei Therapie bei fortbestehenden Kreuzschmerzen (nach 4 Wochen)
Herausgeber und Autoren der NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz (2. Auflage)
eKasten 1
Herausgeber und Autoren der NVL Nicht-spezifischer Kreuzschmerz (2. Auflage)
„Extravertebragene“ Ursachen, Warnhinweise aus dem somatischen Bereich („red flags“) und psychosoziale Risikofaktoren („yellow flags“) für die Chronifizierung
eKasten 2
„Extravertebragene“ Ursachen, Warnhinweise aus dem somatischen Bereich („red flags“) und psychosoziale Risikofaktoren („yellow flags“) für die Chronifizierung
Recherche nach aggregierter Evidenz zu nichtspezifischen Kreuzschmerzen
eTabelle 1
Recherche nach aggregierter Evidenz zu nichtspezifischen Kreuzschmerzen
Unterschiede zwischen multimodaler Schmerztherapie in der kurativen Versorgung und multimodaler Behandlung in der Rehabilitation
eTabelle 2
Unterschiede zwischen multimodaler Schmerztherapie in der kurativen Versorgung und multimodaler Behandlung in der Rehabilitation
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    am Montag, 1. Januar 2018, 01:11

    Nichts Neues

    Welche neuen Erkenntnisse wurden aus der Analyse zahlreicher Leitlinien gewonnen? Der unspezifische Kreuzschmerz ist ein Feld der ineffektiven Mehrfachdiagnostik. Wie lange dauert die Arbeitsunfähigkeit in Abhängigkeit von Röntgenaignostik. Diese mit Studien hinreichend beleuchtete Fragestellung wurde ausgeblendet.
    Welcher Einfluß bewirkt den Umschwung der Anwendung von NSAR anstelle von Paracetamol? Wie kann theoretisch die Unwirksamkeit von Paracetamol gegenüber den bei eintzündlichen Veränderungen wirksamen NSAR begründet werden? Wie ist die Untergruppe zu charakterisieren, welche Opiate erhalten? Wie lange ist ie meiane Dauer der Opiatanwendung. Womit wurde der Cutoff einer 4wöchiigen Anwendung von Opiaten gewonnen?
    klausenwächter
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    Welche neuen Erkenntnisse wurden aus der Analyse zahlreicher Leitlinien gewonnen? Der unspezifische Kreuzschmerz ist ein Feld der ineffektiven Mehrfachdiagnostik. Wie lange dauert die Arbeitsunfähigkeit in Abhängigkeit von Röntgenaignostik. Diese mit Studien hinreichend beleuchtete Fragestellung wurde ausgeblendet.
    Welcher Einfluß bewirkt den Umschwung der Anwendung von NSAR anstelle von Paracetamol? Wie kann theoretisch die Unwirksamkeit von Paracetamol gegenüber den bei eintzündlichen Veränderungen wirksamen NSAR begründet werden? Wie ist die Untergruppe zu charakterisieren, welche Opiate erhalten? Wie lange ist ie meiane Dauer der Opiatanwendung. Womit wurde der Cutoff einer 4wöchiigen Anwendung von Opiaten gewonnen?

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