ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2017Spondylodiszitis: Diagnostik und Therapieoptionen

MEDIZIN: Originalarbeit

Spondylodiszitis: Diagnostik und Therapieoptionen

Systematisches Review

Spondylodiscitis: Diagnosis and treatment options—a systematic review

Dtsch Arztebl Int 2017; 114(51-52): 875-82; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0875

Herren, Christian; Jung, Norma; Pishnamaz, Miguel; Breuninger, Marianne; Siewe, Jan; Sobottke, Rolf

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Hintergrund: Die Inzidenz der Spondylodiszitis wird in einer aktuellen populationsbasierten Studie aus Dänemark für die Jahre 1995–2008 von 2,2 auf 5,8/100 000 Personenjahre ansteigend angegeben, während basierend auf Daten des Bundesamts für Statistik (2015) die altersstandardisierte Fallzahl für Deutschland mit 30/250 000 angegeben wird. Die unspezifische Symptomatik und das Fehlen von Fieber können Diagnose und Therapieeinleitung, die für ein gutes klinisches Ergebnis entscheidend sind, verzögern.

Methode: Systematische Literaturrecherche in Medline und Cochrane Library für den Zeitraum Januar 2009 bis März 2017. Hierbei wurden 788 Artikel identifiziert, von denen insgesamt 30 Publikationen berücksichtigt wurden.

Ergebnisse: Ziel der Spondylodiszitis-Therapie ist neben der Beseitigung der ursächlichen Infektion die Wiederherstellung der Wirbelsäulenfunktionalität und die Schmerzlinderung. Zum bildgebenden Nachweis gilt die Magnetresonanztomographie weiterhin als Goldstandard mit einer Sensitivität von 92 % und einer Spezifität von 96 %. Zudem lässt sich mit dem Verfahren die Infektionsausdehnung und eine Abszess-Bildung darstellen. Der häufigste bakterielle Erreger in Europa ist Staphylococcus aureus, während weltweit die tuberkulöse Spondylodiszitis am häufigsten ist. Die begleitende antibiotische Therapie ist einer der Eckpfeiler in der Spondylodiszitis-Behandlung und gehört in jeden Behandlungsplan. Neurologische Ausfälle, Sepsis, ein intraspinales Empyem, das Versagen der konservativen Therapie und Instabilitäten der Wirbelsäule sind Operationsindikationen.

Schlussfolgerung: Die Lebensqualität nach Spondylodiszitis-Behandlung zeigt bei adäquater Behandlung erfreuliche Ergebnisse, es persistieren aber häufig Rückenschmerzen. Das Risiko für ein Rezidiv steigt mit Komorbiditäten wie Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz oder nicht drainierten epiduralen Abszessen.

Vertebrale Osteomyelitiden sind mit einem Anteil von 3–5 % selten, bilden jedoch bei den über 50-Jährigen die dritthäufigste Form der Osteomyelitis (e1). Die Spondylodiszitis zeichnet sich durch eine ausgesprochene Heterogenität aus, wodurch die wissenschaftliche Aufarbeitung und Empfehlung einer Therapie erschwert wird. Differenzialdiagnosen sind Polymyalgia rheumatica, aktivierte Osteochondrose, Wirbelkörperhämangiome, Destruktionen der Wirbelsäule durch Tumore, Frakturen oder Spondylarthritis ankylosans.

Erregerausbreitung und -spektrum: Pathogenetisch werden drei Infektionswege beschrieben: endogen, exogen, per continuitatem. Die hämatogene Form tritt am häufigsten auf und lässt sich in arterielle und venöse Genese differenzieren. Die Spondylodiszitis liegt meist als monobakterielle Infektion vor und wird in Europa zu mehr als 50 % durch Staphylococcus (S.) aureus verursacht, gefolgt von gramnegativen Erregern wie Escherichia (E.) coli (11–25 %) (1, e2, e3). Weltweit ist der häufigste Erreger Mycobacterium (M.) tuberculosis. Bei Patienten aus mediterranen Ländern oder dem mittleren Osten sollte die Brucellose in die Erregerdiagnostik einbezogen werden (e4).

Inzidenz und Risikofaktoren: Während in der Literatur eine niedrige Inzidenz von circa 5–6/100 000 Patientenjahre angegeben wird, liegen die Daten des deutschen Statistischen Bundesamts (2015) mit einer altersstandardisierten Fallzahl von circa 30/250 000 deutlich höher (2, e2). Aufgrund von verbesserten diagnostischen Verfahren konnte zudem eine steigende Inzidenz der Krankheitsfälle gezeigt werden (2, e5). Zusätzlich nehmen die operativen Eingriffe bei älteren, polymorbiden Patienten zu – Patienten in einem Alter > 65 Jahren sind bis zu 3,5-Mal häufiger betroffen; Frauen erkranken 0,82-Mal seltener (2). Weitere Risikofaktoren sind Diabetes mellitus, Immunsuppression, Infektionsangabe bei Anamnese, i. v.-Drogen-Abusus oder HIV-Erkrankungen (3).

Die Diagnosestellung basiert neben radiologischen auf klinischen, laborchemischen und mikrobiologischen Befunden. Nicht selten kommt es hierbei von Diagnosestellung bis zur Therapieeinleitung zu einer Verzögerung von 2–12 Wochen (4). Die Prognose der Spondylodiszitis ohne begleitende neurologische Defizite ist bei zeitgerechtem Beginn einer antibiotischen Therapie und eventueller chirurgischer Behandlung gut (5). Ohne adäquate Therapie wird in der Literatur die Gesamtmortalität mit bis zu 20 % angegeben (6, 7).

Methode

Aufbauend auf dem 2008 von Sobottke et al. veröffentlichten Artikel „Aktuelle Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis“ (3) wurde ein systematisches Review der englischsprachigen Literatur (Medline, Cochrane Library; 2009–2017) mit den Suchbegriffen „vertebral osteomyelitis“, „spinal infection“, „discitis“, „spondylodiscitis“, „pyogenic osteomyelitis“, AND „spine“, „diagnosis“ und „therapy“ durchgeführt.

Titel und Abstracts wurden im Hinblick auf eine Diagnostik-/Therapieempfehlung untersucht und eingeschlossen. Fallberichte und alle Artikel mit dem Begriff „ankylosing spondylitis“ wurden ausgeschlossen. Insgesamt wurden 788 Artikel identifiziert, von denen 30 Publikationen berücksichtigt (Grafik 1) und in 2 Übersichtstabellen den Richtlinien der Oxford-Evidenzklassifikation entsprechend zusammengefasst wurden (Tabelle 1 und eTabelle) (e6).

Flussdiagramm zur Darstellung der systematischen Literaturrecherche
Flussdiagramm zur Darstellung der systematischen Literaturrecherche
Grafik 1
Flussdiagramm zur Darstellung der systematischen Literaturrecherche
Therapie der Spondylodiszitis – Übersicht zu Studienergebnissen
Therapie der Spondylodiszitis – Übersicht zu Studienergebnissen
Tabelle 1
Therapie der Spondylodiszitis – Übersicht zu Studienergebnissen
Therapie der Spondylodiszitis – Übersicht der Literatur zur Diagnostik
Therapie der Spondylodiszitis – Übersicht der Literatur zur Diagnostik
eTabelle
Therapie der Spondylodiszitis – Übersicht der Literatur zur Diagnostik

Ergebnisse

Anamnese und Klinik

Es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer postinvasiven Spondylodiszitis und verlängerter Operationszeit bei dorsaler Instrumentierung (e5, e10e12). Nach Sobottke et al. kommt es nach Nicht-Wirbelsäulenoperationen in 22,2 % und nach invasiver Intervention, wie Katheterisierung oder Punktion, in 50,4 % der Fälle zu einer Spondylodiszitis (7). Weitere zu berücksichtigende Aspekte sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Wichtige Aspekte bei Anamnese und klinischer Untersuchung
Wichtige Aspekte bei Anamnese und klinischer Untersuchung
Tabelle 2
Wichtige Aspekte bei Anamnese und klinischer Untersuchung

Laborchemische und mikrobiologische Untersuchungen

Die Blutuntersuchung umfasst die Bestimmung der Leukozytenzahl und des C-reaktiven Proteins (CRP). Die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) wird oftmals als einfach zu bestimmender Parameter aufgeführt, ist aber unspezifisch (e13, e14). Das Ansprechen einer Antibiotikatherapie lässt sich mithilfe der CRP/BSG jedoch gut verfolgen (10). Der akute Krankheitsverlauf ist durch eine Erhöhung der Entzündungswerte gekennzeichnet (75–98 %), wohingegen diese beim chronischen Verlauf fast normwertig sein können. Eine Leukozytose ist nicht obligat, während eine Erhöhung des CRP in 90–98 % der Fälle vorliegt (4, e15). Jean et al. zeigten, dass im Vergleich zu weiteren Laborparametern ein erhöhter CRP-Wert bei begleitenden Rückenschmerzen die Zeit bis zur Diagnose verkürzen kann (9). Der Procalcitonin-Wert (PCT) als Sepsisparameter spielt in der primären Diagnostik der Spondylodiszitis eine untergeordnete Rolle, ist im Vergleich zur CRP-Bestimmung kostenintensiver und nicht als Monitoring-Parameter geeignet (11).

Zusätzlich werden mindestens zwei Blutkulturpaare (aerob/anaerob) gewonnen. In 25–59 % der Blutkulturen lässt sich hieraus der Erreger nachweisen (4), beim antibiotisch nicht vorbehandelten Patienten ist sogar ein 70-%iger Erregernachweis beschrieben (e12). Da ein Streuherd wie beispielsweise bei einer bakteriellen Endokarditis einer gezielten Therapie bedarf, ist die Fokussuche ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik. Außerdem lässt sich in circa 50 % der Infektionen eine primäre Infektionsquelle finden.

Die Materialgewinnung zur erweiterten histopathologischen Untersuchung kann über eine Computertomographie (CT)-gesteuerte Feinnadelpunktion oder intraoperative Materialgewinnung erfolgen. Hierbei kann das Vorhandensein von Granulomen auf spezifische Erreger hinweisen. Mithilfe der CT-gestützten Feinnadelpunktion liegt der Erregernachweis aufgrund der geringen Gewebemenge bei 19–30 %, während in 41 % ein Nachweis in der Histopathologie zu erzielen ist (13, e16). Neuere Literatur zeigt, dass durch eine kombinierte MRT-/CT-Untersuchung mit Überlagerung der jeweiligen Bilddaten vor Feinnadelpunktion der Erregernachweis erhöht werden kann (14, 15). Nach Kim et al. ist der Erregernachweis nach Untersuchung von Weichteilgewebe im Vergleich zu Knochengewebe 2,28-fach höher (16), während Chang et al. in einer retrospektiven Analyse (126 Gewebeproben) zeigten, dass ein annähernd signifikanter Unterschied (p < 0,05) in der Spezifität und Sensitivität in Abhängigkeit des biopsierten Gewebes (Sensitivität/Spezifität Endplatte versus paravertebrales Weichteilgewebe: 38 %/86 % versus 68 %/92 %, p = 0,09; Bandscheibe versus Endplatte: 57 %/89 % versus 38 %/86 %; p = 0,05) besteht (16, 17).

Als sicherstes Verfahren gilt weiterhin mit einem Erregernachweis von bis zu 68–93 % die intraoperative Materialgewinnung (e12, e17). Zur weiteren Identifikation des Erregers können bei negativen Kulturergebnissen nach 48-stündiger Bebrütung molekularbiologische Untersuchungen (Polymerasekettenreaktion [PCR]) eingesetzt werden, insbesondere bei antibiotisch vorbehandelten Patienten. Die Spezies-spezifische PCR (zum Beispiel für S. aureus und M. tuberculosis) kann die Sensitivität weiter steigern (e1, 12). Choi et al. konnten mithilfe der Spezies-spezifischen PCR insgesamt 46,7 % Spondylodiszitis-Fälle detektieren, während lediglich 26,7 % durch konventionelle PCR nachweisbar war (12). Dies zeigte auch eine retrospektive Studie, in der 275 von 427 Diagnosen (62,9 %) nur durch eine Spezies-spezifische und nicht durch eine konventionelle PCR erfasst werden konnten (e18). Im Gegensatz zu den Kulturergebnissen mit kombinierter Resistenztestung lässt sich durch die PCR aber keine Aussage zur Antibiotikaempfindlichkeit des Erregers treffen.

Bildgebende Diagnostik

Die erste Bildgebung bei Patienten mit unklaren Wirbelsäulenbeschwerden ist die konventionell-radiologische Aufnahme des entsprechenden Wirbelsäulenabschnitts; die Sensitivität und Spezifität sind mit 82 % und 57 % gering (e19). Je nach Virulenz des Erregers, Abwehrlage des Patienten oder klinischem Verlauf können sich nach Tagen bis Wochen Erosionen der Grund- und Deckplatten oder eine zunehmende destruktive Kyphosierung manifestieren (e7, 33). Ein unauffälliger nativradiologischer Befund schließt daher eine Spondylodiszitis nicht aus, ist aber zur Verlaufsbeurteilung wichtig.

Die Computertomographie findet häufig als Alternative bei Kontraindikationen zur Magnetresonanztomographie (für MRT ungeeignete Schrittmacher, andere patientenabhängige Faktoren) Verwendung. Paravertebrale Abszedierungen lassen sich durch eine kontrastmittelgestützte CT besser diagnostizieren, und die CT macht eine Feinnadelpunktion oder Platzierung einer Abszessdrainage einfacher (e20e22). Auch zur präoperativen Planung für Eingriffe an der Wirbelsäule ist die CT sinnvoll und für die Verwendung einer intraoperativen Navigation in Abhängigkeit des verwendeten Systems sogar Voraussetzung (e23).

Die MRT ist der Goldstandard zum bildgebenden Nachweis einer Spondylodiszitis, wobei auch eine Unterscheidung zwischen einem Befund mit Verdacht auf Spondylodiszitis, Degeneration (Modic Typ I) oder Neoplasie durch Addition eines Kontrastmittels möglich ist (e8, e24). Die Spezifität und Sensitivität sind mit 96 % beziehungsweise 92 % sehr hoch (e8, 33, e25). Durch Gadolinium-gestützte MRT kann die Sensitivität sogar auf 95,4 % gesteigert werden (e26). Tabelle 3 fasst die radiologischen Zeichen zusammen.

Radiologische Veränderungen im MRT (e26)
Radiologische Veränderungen im MRT (e26)
Tabelle 3
Radiologische Veränderungen im MRT (e26)

Die Fluor-18-Fluorodesoxyglucose-Positronen­emissions­tomo­graphie (18F-FDG-PET-CT) ist ein in Onkologie und Infektiologie bekanntes Verfahren und scheint eine immer wichtigere Rolle in der Spondylodiszitis-Diagnostik einzunehmen (18, 19, 34). Vor allem bei Kontraindikationen für eine kontrastmittelgestützte MRT/CT (zum Beispiel Niereninsuffizienz) bietet die PET-CT eine gute Alternative. Insgesamt bleibt sie jedoch ein teures und nur in speziellen Zentren verfügbares Verfahren. Physiologisch reichert sich die entsprechend markierte Glucose nicht im Knochenmark und an den knöchernen Strukturen der Wirbelsäule an, sodass entzündliche Prozesse mit erhöhter Glucoseaktivität im PET-CT als „hot spots“ dargestellt werden. Ioannou et al. und Skanjeti et al. beurteilen die MRT im Vergleich zur PET-CT als gleichwertig mit geringen Vorteilen der PET-CT in den ersten beiden Wochen nach Erkrankungsbeginn (35, 36). In neueren Studien wurde gezeigt, dass die PET-CT im Vergleich zur MRT deutliche Vorteile bei der Unterscheidung zwischen degenerativen (Typ Modic I) und entzündlichen Veränderungen aufweist (19, 20, 37, e27). Die Spezifität zur Unterscheidung zwischen Neoplasie, Spondylodiszitis oder posttraumatischem Knochenödem stellt dagegen bei der PET-CT ein Problem dar (e28, e29). Die Kombination mit einer MRT wird daher empfohlen. Andererseits bietet die PET-CT den Vorteil, dass sie bei jedem Patienten unabhängig von einliegenden Metallimplantaten oder nicht für MRT geeigneten Herzschrittmachern durchgeführt werden kann.

Eine Mehrphasenszintigraphie kann mit 99Technetium(TM)-markierten Leukozyten in Kombination mit 67Gallium(Ga)-Zitrat erfolgen und erhöht damit die Sensitivität auf 86 %. Hierzu werden radioaktiv markierte Antigranulocyten-Antikörper verwendet, die sich im Falle einer entzündlichen Reaktion anreichern. Die Spezifität ist jedoch gering, da auch Umbauprozesse, wie etwa bei einer Osteochondrose, dargestellt werden (e30). Der Vorteil ist die mögliche Detektion weiterer Infektionsherde. Der Diagnostik-Algorithmus zum Nachweis einer Spondylodiszitis in 3 Schritten ist in Grafik 2 dargestellt.

Diagnostik-Algorithmus zum Nachweis einer Spondylodiszitis in 3 Schritten
Diagnostik-Algorithmus zum Nachweis einer Spondylodiszitis in 3 Schritten
Grafik 2
Diagnostik-Algorithmus zum Nachweis einer Spondylodiszitis in 3 Schritten

Therapie

Die Spondylodiszitis ist in ihrer Ausprägung sehr heterogen und unter anderem abhängig von der Patientenkonstitution und dem Erregerspektrum. Die Formulierung eines einheitlichen Therapiekonsensus ist aufgrund der unterschiedlichen Studienaussagen (Level I–IV) und Expertenmeinungen (Level V) erschwert. Pola et al. versuchten daher auf Basis einer retrospektiven Analyse ein Therapiekonzept vorzustellen, in dem klinisch-radiologische Befunde berücksichtigt werden (30).

In diesem Zusammenhang sei auf das Bias-Risiko hingewiesen. Ausgenommen der Empfehlungen zur Antibiotikatherapie sind die in diesem Review dargestellten Studien in ihrem Evidenzlevel sehr unterschiedlich und vornehmlich als Level-III/IV-Studien zu bewerten. Auch die verwendete Statistik, der Follow-up-Zeitraum und die untersuchte Patientenanzahl lässt sich nicht homogenisieren, sodass ein Publikations-Bias besteht.

Ziel der Spondylodiszitis-Therapie ist neben der Beseitigung des Infektionsherdes die Wiederherstellung der Wirbelsäulenfunktionalität und die Schmerzreduktion. Der mikrobiologische Erregernachweis bildet die Grundlage für die Einleitung der spezifischen Antibiotikatherapie. Einigkeit besteht darin, dass mit einer empirischen Antibiose erst nach Erregerisolation begonnen wird (38, e31). Über den Zeitraum der gezielten Antibiotikatherapie wurde bislang kein Konsens gefunden; es gibt etliche retrospektive Studien, und die Empfehlungen entsprechen einer Expertenmeinung; mit der Studie von Bernard et al. wurde die erste randomisierte Studie zur Therapiedauer veröffentlicht. Anhand einer Studie mit 359 Patienten wurde gezeigt, dass die 6-wöchige Therapie gegenüber der 12-wöchigen Therapie hinsichtlich der Heilungsrate nach einem Jahr nicht unterlegen ist (90,9 % der Patienten wurden je Gruppe eingeschlossen; Differenz der Gruppen: 0,05 %; 95-%-Konfidenzintervall: [−6,2; 6,3]) (21). Auf Grundlage der Studie konnte nicht beantwortet werden, welche Subgruppen gegebenenfalls eine längere Therapie benötigen. Es ergaben sich aber Hinweise, dass höheres Alter (≥ 75 Jahre) und S. aureus Risikofaktoren für ein Versagen der Antibiotikatherapie darstellen. In einer weiteren retrospektiven Studie (n = 314) wurden Risikofaktoren für eine Rekurrenz identifiziert, Patienten in Hoch- und Niedrigrisikogruppen eingeteilt und der Therapieerfolg wurde mit der Therapielänge korreliert (39). Die mittlere Zeit bis zum Rezidiv wurde mit 5 Wochen beschrieben (1,5 Wochen bis 30 Monate); Infektionen mit Methicillin-resistentem S. aureus (MRSA), undrainierte paravertebrale und Psoasabszesse sowie eine hochgradige Niereninsuffizienz wurden als unabhängige Risikofaktoren identifiziert.

In den Leitlinien der Infectious Diseases Society of America (IDSA) wird eine 6-wöchige Therapie für die meisten Patienten mit nichtspezifischer Spondylodiszitis als ausreichend angesehen (38). Zu welchem Zeitpunkt eine Oralisierung möglich ist, ist weiterhin ungeklärt. In der Studie von Bernard et al. wurde über einen kurzen Zeitraum intravenös therapiert (median 14 Tage [Interquartilsabstand 7–27]). In den IDSA-Leitlinien wird die Möglichkeit einer oralen Therapie mit guter oraler Bioverfügbarkeit als Alternative zur intravenösen Therapie aufgeführt. Hierfür geeignet sind zum Beispiel Chinolone, Clindamycin oder Cotrimoxazol, wobei β-Laktame eine schlechte Bioverfügbarkeit haben. Aktuell wird in der OVIVA („oral versus intravenous antibiotics for bone and joint infections“)-Studie randomisiert die Oralisierungsmöglichkeit bei Knocheninfektionen einschließlich Spondylodiszitis überprüft – die Ergebnisse stehen noch aus. Bei kulturnegativen Spondylodiszitiden sollten Antibiotika verabreicht werden, die die häufigsten Erreger erfassen (vor allem S. aureus, Streptokokken und E. coli) (6). Bei der Auswahl der Antibiotika und Oralisierung im Verlauf sollte auch auf die Bioverfügbarkeit und Knochenpenetration geachtet werden. Weitere Empfehlungen zur gezielten Therapie sind in Tabelle 4 zusammengefasst.

Empfehlungen zur Antibiotikatherapie (nach ISDA-Leitlinien [38])
Empfehlungen zur Antibiotikatherapie (nach ISDA-Leitlinien [38])
Tabelle 4
Empfehlungen zur Antibiotikatherapie (nach ISDA-Leitlinien [38])

Die konservative Therapie umfasst neben der Antibiotikatherapie eine analgetische Komponente und die Entlastung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts, zum Beispiel durch reklinierende Orthesen. Die in der Vergangenheit durchgeführte Praxis einer lang andauernden Bettruhe ist obsolet (e32). Das konservative Therapievorgehen ist gerechtfertigt, wenn die Klinik und die Infektausbreitung gering ausgeprägt sind. In einer retrospektiven Analyse von 45 geriatrischen Patienten mit neurologischer Symptomatik konnten Yoshimoto et al. zeigen, dass sich bei 72,7 % der Patienten (8 von 11) durch alleinige Antibiotikatherapie die neurologische Symptomatik innerhalb eines Untersuchungszeitraums von mindestens 10 Monaten zurückbildete (22). De Graeff et al. stellten heraus, dass das Risiko eines Therapieversagens erhöht ist, wenn begleitend ein epiduraler Abszess, eine weitere Osteomyelitis oder ein Diabetes mellitus vorliegt (23). Aus diesem Grund sollten mindestens wöchentliche Kontrollen der Entzündungsparameter und der klinischen Befunde erfolgen, um ein Therapieansprechen oder -versagen frühzeitig zu erkennen (38). Sind die Beschwerden nach einem Zeitraum von 4 Wochen gleich oder verschlechtert, ist von einem Therapieversagen auszugehen. Die Durchführung einer erneuten MRT ist nur sinnvoll, wenn keine klinische Besserung eintritt oder sich in der konventionell-radiologischen Bildgebung Hinweise für eine Verschlechterung ergeben (e25).

Bei Spondylodiszitiden mit begleitendem Psoasabszess bietet die perkutane Abszessdrainage eine Ergänzung zur konservativen Therapie, da durch Drainageanlage eine Entlastung des Infektionsherdes erfolgt. Es sind Erfolgsraten von bis zu 87,5 % durch ultraschallgestützte perkutane Drainageanlage oder CT-gestützte Drainage-Platzierung beschrieben (25, 26).

Ziel der operativen Therapie ist neben der Infektsanierung vor allem die segmentale Stabilisierung (Kasten).

Einleitung einer operativen Therapie*
Einleitung einer operativen Therapie*
Kasten
Einleitung einer operativen Therapie*

Es gibt Empfehlungen zu ventralen, dorsalen oder Kombinationsverfahren (e7, 24, 33). Si et al. zeigten, dass ein isoliert ventrales Vorgehen zu einem besseren Outcome nach 2 Jahren führt (Oswestry Disability Index[ODI]: 25 versus 29), während nach Nasto et al. eine minimalinvasive transpedikuläre Stabilisierung mit kombiniertem Débridement zu einer schnelleren Genesung der Patienten führt (32, 40). Vcelak et al. zeigten, dass ein isoliert dorsales Vorgehen zu einem signifikanten Verlust der sagittalen Balance (präoperativ 1,75) über 6 Wochen (−3,73) und 12 Monate (−0,79) führt, dies jedoch keinen Einfluss auf das Outcome im Vergleich zum dorsoventralen Vorgehen hat (27). Minimalinvasive Verfahren, wie beispielsweise der retroperitoneale Transpsoas-Zugang (XLIF), erlauben die Ausräumung des Infektionsherdes mit einer guten Rekonstruktion der lumbalen Lordose (23,1° präoperativ auf 34,0° postoperativ) und begleitender perkutaner dorsaler Instrumentierung (31). Auch über den zeitlichen Ablauf des Therapieplans (ein-/zweizeitig) gibt es bisher keinen Konsens.

Fazit

Nach Ascione et al. führt die konservative Therapie im Hinblick auf Lebensqualitätsparameter nach 2,5 Jahren zu guten Ergebnissen (ODI: 26; Short Form Gesundheitsfragebogen [SF-36]: 40,6) (28). MRSA-positive Spondylodiszitiden und verzögerte Diagnosestellung können das Outcome dabei verschlechtern. Gupta et al. zeigten, dass ein chirurgisches Therapieversagen häufig innerhalb der ersten 6 Monate auftritt, während nach 2 Jahren eine ähnlich hohe Therapieversagensrate wie nach 5 beziehungsweise 10 Jahren besteht (5). Nach Rossbach et al. wird die Prognose eines neurologischen Defizits unabhängig von der Operationsmethode um 1–2 Frankelgrade (Messung der Rückenmarksfunktion) verbessert, wenn ein ursächlicher epiduraler Abszess entlastet wurde (29). Insgesamt persistieren unabhängig von der gewählten Therapie oft Rückenschmerzen.

Interessenkonflikt

PD Dr. Jung erhielt Vortragshonorare und Reisekostenerstattung von den Firmen Novartis und Gilead, Vortragshonorar vom Labor Stein, Reisekostenerstattung von der Firma Basilea. Sie erhielt Honorare für die Durchführung einer klinischen Auftragsstudie von der Firma InfectoPharm Arzneimittel.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 5. 2017, revidierte Fassung angenommen: 16. 10. 2017

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Christian Herren
Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie
Uniklinik RWTH Aachen
Pauwelsstraße 30
52074 Aachen
cherren@ukaachen.de

Zitierweise
Herren C, Jung N, Pishnamaz M, Breuninger M, Siewe J, Sobottke R: Spondylodiscitis: Diagnosis and treatment options—a systematic review. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 875–82.
DOI: 10.3238/arztebl.2017.0875

The English version of this article is available online:
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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eTabelle:
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Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinik Köln:
PD Dr. med. Siewe, Prof. Dr. med. Sobottke
Zentrum für Orthopädie und Unfallchirurgie, Rhein-Maas Klinikum GmbH, Würselen:
Prof. Dr. med. Sobottke
Flussdiagramm zur Darstellung der systematischen Literaturrecherche
Flussdiagramm zur Darstellung der systematischen Literaturrecherche
Grafik 1
Flussdiagramm zur Darstellung der systematischen Literaturrecherche
Diagnostik-Algorithmus zum Nachweis einer Spondylodiszitis in 3 Schritten
Diagnostik-Algorithmus zum Nachweis einer Spondylodiszitis in 3 Schritten
Grafik 2
Diagnostik-Algorithmus zum Nachweis einer Spondylodiszitis in 3 Schritten
Einleitung einer operativen Therapie*
Einleitung einer operativen Therapie*
Kasten
Einleitung einer operativen Therapie*
Therapie der Spondylodiszitis – Übersicht zu Studienergebnissen
Therapie der Spondylodiszitis – Übersicht zu Studienergebnissen
Tabelle 1
Therapie der Spondylodiszitis – Übersicht zu Studienergebnissen
Wichtige Aspekte bei Anamnese und klinischer Untersuchung
Wichtige Aspekte bei Anamnese und klinischer Untersuchung
Tabelle 2
Wichtige Aspekte bei Anamnese und klinischer Untersuchung
Radiologische Veränderungen im MRT (e26)
Radiologische Veränderungen im MRT (e26)
Tabelle 3
Radiologische Veränderungen im MRT (e26)
Empfehlungen zur Antibiotikatherapie (nach ISDA-Leitlinien [38])
Empfehlungen zur Antibiotikatherapie (nach ISDA-Leitlinien [38])
Tabelle 4
Empfehlungen zur Antibiotikatherapie (nach ISDA-Leitlinien [38])
Therapie der Spondylodiszitis – Übersicht der Literatur zur Diagnostik
Therapie der Spondylodiszitis – Übersicht der Literatur zur Diagnostik
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