ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2018Therapiekonzepte der Epistaxis in Praxis und Klinik

MEDIZIN: cme

Therapiekonzepte der Epistaxis in Praxis und Klinik

Current approaches to epistaxis treatment in primary and secondary care

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(1-2): 12-22; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0012

Beck, Rafael; Sorge, Martin; Schneider, Antonius; Dietz, Andreas

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Hintergrund: Die Lebenszeitprävalenz der Epistaxis beträgt schätzungsweise 60 %. Etwa 6–10 % der Betroffenen benötigen medizinische Hilfe. In Einzelfällen treten schwere Blutungen auf, die eine schnelle Therapieeinleitung erfordern.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed mit Einbeziehung eigener klinischer Erfahrungen.

Ergebnisse: In Deutschland existieren keine Leitlinien zum Management der Epistaxis. Die Evidenzlage basiert überwiegend auf retrospektiven Analysen und Expertenmeinungen. Etwa 65–75 % der behandlungsbedürftigen Patienten können mit Basismaßnahmen durch Haus- oder Notarzt versorgt werden. Im Falle persistierender anteriorer Epistaxis kann der HNO-Facharzt mit chemischer oder elektrischer Kauterisation in 78–88 % der Fälle eine Blutungskontrolle erzielen. Bei Therapieversagen oder posteriorer Epistaxis werden Tamponaden verwendet. Eine operative Therapie erwies sich bei posteriorer Epistaxis im Vergleich zur Tamponade in einer retrospektiven Studie als effektiver (97 % versus 62 % Therapieerfolg). Bei hohem Narkoserisiko ist die perkutane Embolisation eine Alternative.

Schlussfolgerung: Die Behandlung schwerer/rezidivierender Epistaxis erfordert ein interdisziplinäres Vorgehen zwischen Hausarzt/Notarzt, HNO-Facharzt und HNO-Fachklinik. Wünschenswert ist die Erstellung einheitlicher Leitlinien und die Durchführung epidemiologischer Studien.

Leichtere Episoden von Epistaxis sistieren spontan oder werden vom Hausarzt oder Notarzt häufig erfolgreich behandelt. Nur bei rezidivierendem oder schwerem Nasenbluten wird der Patient zu einem HNO-Facharzt oder einer Notfallambulanz zur weiterführenden Diagnostik und Therapie weitergeleitet. In Deutschland gibt es aktuell keine Leitlinie zur Behandlung von Epistaxis. Diese Arbeit hat das Ziel, einen Überblick über den aktuellen Stand von Epidemiologie, Anatomie und Risikofaktoren zu geben. Des Weiteren werden konkrete Empfehlungen zur Behandlung der Epistaxis für die Erst- und Sekundärversorgung dargestellt.

Lernziele

Der Leser soll:

  • Einen Überblick über Epidemiologie, anatomische Zusammenhänge und Ursachen der Epistaxis erhalten.
  • Die wichtigsten Basismaßnahmen im Rahmen der Behandlung einer Epistaxis verinnerlichen.
  • Die jeweiligen diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweisen durch den Hausarzt und/oder Notarzt, den HNO-Facharzt und die HNO-Fachklinik kennenlernen.

Methodik

Die Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche in der Datenbank PubMed mit den Suchbegriffen „epistaxis“, „epistaxis anticoagulation“, „epistaxis therapy“, „epistaxis packing“ und „epistaxis embolization“ im Titel im Zeitraum vom 1. 1. 2000 bis 1. 2. 2017. Darüber hinaus wurden einzelne ältere Grundlagenveröffentlichungen, Lehrbücher und die klinische Erfahrung der Autoren einbezogen.

Epidemiologie

Ungefähr 60 % der Bevölkerung haben mindestens ein Mal in ihrem Leben Epistaxis (1). Exakte epidemiologische Daten zur Inzidenz sind nicht bekannt, da keine epidemiologischen Studien vorliegen und nur etwa 6–10 % der Betroffenen medizinische Hilfe aufsuchen (1, 2). In Deutschland liegen genauere Daten lediglich von den Notfallambulanzen vor. In einer retrospektiven Studie wurde eine Inzidenz von 121/100 000 Einwohner für die Behandlung von Epistaxis in einer Notfallambulanz in Ostthüringen beschrieben (3).

Laut einer US-amerikanischen retrospektiven Studie erfolgten 1–2 von 200 Vorstellungen in der Notaufnahme aufgrund von Epistaxis, etwa 5 % der Patienten mussten stationär aufgenommen werden (4, 5). In Deutschland wurden im Jahr 2015 insgesamt 19 841 Patienten (11 733 männlich und 8 108 weiblich) aufgrund von Epistaxis stationär behandelt. Die durchschnittliche Verweildauer betrug 3,6 Tage (6). Von den stationär aufgenommenen Patienten waren 71 % 65 Jahre und älter, 18 % zwischen 45 und 65 Jahren, 5 % zwischen 15 und 45 Jahren und 6 % unter 15 Jahren (6). Zahlen zur hausärztlichen Epistaxisversorgung sind nicht veröffentlicht.

Anatomie

Die arterielle Versorgung der Nasenhöhle ist in Grafik 1 dargestellt. In 90–95 % der Fälle tritt Epistaxis anterior im Bereich des vorderen Nasenseptums, dem Locus Kiesselbachi (710) und in 5–10 % posterior im hinteren Bereich der Nasenhöhle auf (7, 10, 11).

Arterielle Versorgung der Nasenhöhle (e34)
Arterielle Versorgung der Nasenhöhle (e34)
Grafik 1
Arterielle Versorgung der Nasenhöhle (e34)

Ursachen/Ätiologie

Die häufigste Ursache von Epistaxis ist ein Trauma durch digitale Manipulation („In-der-Nase-Bohren“) (12). Weitere Ursachen sind in Kasten 1 dargestellt. In einem systematischen Review aus dem Jahr 2014 wurde berichtet, dass die Mehrheit der Studien einen erhöhten Blutdruck zum Zeitpunkt der Epistaxis beschreiben. Diese konnten jedoch nicht belegen, dass die Hypertonie eine unmittelbare Ursache der Epistaxis ist. Begleitstress und ein möglicher „Weißkittel-Effekt“ trugen möglicherweise zu einem erhöhten arteriellen Blutdruck im Rahmen einer Epistaxis bei (13). Mehrere Studien zeigten eine relative Zunahme von Epistaxisepisoden in der trockenen und kalten Jahreszeit oder in Perioden mit deutlichen Temperatur- und Luftdruckschwankungen (1418).

Ursachen der Epistaxis*
Ursachen der Epistaxis*
Kasten 1
Ursachen der Epistaxis*

Die Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten führt zur Erhöhung des Epistaxisrisikos (19). Etwa 24–33 % aller hospitalisierten Epistaxispatienten nehmen Antikoagulanzien und/oder Thrombozytenaggregationshemmer ein (20, 21). Die Einnahme von Acetylsalicylsäure erhöht den Schweregrad, die Anzahl der Rezidive der Epistaxis und die Notwendigkeit einer operativen Blutstillung (22, 23). In einer retrospektiven Kohortenstudie aus Zürich konnte die Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten als unabhängiger und signifikanter Risikofaktor für wiederkehrende Epistaxis mit einem Odds Ratio (OR) von 11,6 belegt werden (23). Immer häufiger werden Patienten direkte orale Antikoagulanzien verschrieben (24). Die Datenlage für diese Medikamentengruppe im Zusammenhang mit Epistaxis ist aktuell spärlich.

In einer beobachtenden prospektiven Studie wurde für Dabigatran im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten eine Reduktion von Fällen schwerer Epistaxis berichtet. Der Kranken­haus­auf­enthalt verlängerte sich für Dabigatran-Patienten jedoch aufgrund des Fehlens eines leicht verfügbaren Gerinnungstests und persistierender Schmierblutungen nach Tamponadenentfernung, die eine weitere Überwachung notwendig machten (25). Eine retrospektive Studie zu Epistaxis unter Rivaroxaban-Einnahme zeigte einen niedrigeren Anteil von stationären Aufnahmen (10,4 % versus 18,0 %, p = 0,033) und einen kürzeren stationären Aufenthalt (0,7 ± 2,2 versus 1,5 ± 3,7 Tage, p = 0,011) im Vergleich zur Vitamin-K-Antagonisten-Einnahme (26). Als weiterer Risikofaktor wird Alkohol genannt (1416). In einer randomisierten, kontrollierten und doppelblinden Studie konnte gezeigt werden, dass steroidale Nasensprays das Risiko einer Epistaxis innerhalb von 12 Monaten im Vergleich zur Placebogruppe von 8 % auf 20 % erhöhen. Die aufgetretenen Episoden von Epistaxis waren leicht bis mittelgradig; nur 1 von 605 Patienten erlitt eine schwere Epistaxis innerhalb von 12 Monaten (27). Epistaxis wurde in einer Metaanalyse von randomisiert kontrollierten Studien als häufigste Nebenwirkung von PDE-5-Inhibitoren mit einem relativen Risiko von 4,701 (95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: [1,314; 16,812], p = 0,017) beschrieben (28).

Behandlung der Epistaxis

Es existieren keine einheitlichen Leitlinien zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen bei Epistaxis. Dennoch kristallisieren sich in den Praxen und Krankenhäusern klinisch erprobte Behandlungspfade heraus, die überwiegend auf retrospektiven Analysen, Fallserien und Expertenmeinung basieren. Prospektive beziehungsweise randomisierte, kontrollierte Studien liegen nur vereinzelt zu Teilbereichen der Behandlung der Epistaxis vor.

Das Spektrum der Epistaxis reicht von leichten Formen, die mittels einfacher Maßnahmen gestillt werden können, bis hin zu lebensbedrohlichen Blutungen, die eine stationäre und gegebenenfalls operative Therapie erforderlich machen.

Um einen strukturierten Überblick über die interdisziplinäre Behandlung der Epistaxis darzustellen, werden im Folgenden die Behandlungsempfehlungen für die Ebenen Hausarzt/Notarzt, HNO-Facharzt und HNO-Fachklinik separat aufgeführt. In Grafik 2 ist ein durch uns erstellter Behandlungsalgorithmus dargestellt, der sowohl Behandlungsempfehlungen der internationalen Literatur als auch hausinterne Standard Operating Procedures berücksichtigt. Bestimmte Maßnahmen sind für jede der genannten Behandlungsfelder relevant.

Behandlungs- GRAFIK 2 algorithmus
Behandlungs- GRAFIK 2 algorithmus
Grafik 2
Behandlungs- GRAFIK 2 algorithmus

Kontaminationsprophylaxe

Grundsätzlich ist auf eine Kontaminationsprophylaxe zu achten. Bei näherem Patientenkontakt, beispielsweise im Rahmen einer Rhinoskopie oder Endoskopie, ist das Tragen einer Schutzbrille, eines Kittels, von Handschuhen und einer Gesichtsmaske zu empfehlen (12).

Initiale Evaluation von Atmung und Kreislauf

Insbesondere bei schweren Blutungen sollte initial gemäß des ABC-Schemas eine Evaluation der Sicherheit des Atemwegs, der Atmung und der kardiovaskulären Stabilität erfolgen (2931). Bei Symptomen eines Volumenmangels sollte ein peripher-venöser Zugang gelegt und Volumen substituiert werden. Eine frühzeitige Blutdruckmessung ist essenzieller Bestandteil der Diagnostik.

Anamnese

Anamnestisch von Bedeutung sind zunächst die Intensität und der zeitliche Verlauf der Blutung, um die Dringlichkeit der Versorgung einschätzen zu können (29). Weiterhin sind für eine Epistaxis prädisponierende Faktoren zu erfragen (Kasten 1, 2) (12, 29). Ein wichtiger Bestandteile der Anamnese ist die Eruierung der Medikation des Patienten, insbesondere hinsichtlich einer Antikoagulation oder Thrombozytenaggregationshemmung (Kasten 2) (29).

Medikamente assoziiert mit Epistaxis*
Medikamente assoziiert mit Epistaxis*
Kasten 2
Medikamente assoziiert mit Epistaxis*

Labor

In vielen Fällen der unkomplizierten Epistaxis ist eine Labordiagnostik nicht erforderlich. Im Falle einer Antikoagulation des Patienten sollte jedoch eine Gerinnungsdiagnostik mit Bestimmung der International Normalized Ratio (INR) erfolgen.

Bildgebung

Eine Bildgebung ist in der Regel nicht notwendig, sollte jedoch bei rezidivierender Epistaxis unklarer Ursache zur Abklärung einer neoplastischen Erkrankung, wie beispielsweise eines juvenilen Nasenrachenfibroms, durchgeführt werden (32).

Umgang mit Antikoagulation

Zum Umgang mit einer Antikoagulation existieren in Frankreich seit 2016 Leitlinien (33). Diese empfehlen im Akutfall eine Diagnostik bezüglich einer Überdosierung und eine Evaluation des Thromboserisikos. Grundsätzlich ist die Antikoagulation fortzuführen, sofern die Blutung gestoppt oder kontrolliert werden kann. Nur bei massiver und nicht stillbarer Epistaxis beziehungsweise bei Überdosierung ist nach Rücksprache mit einem Hämatologen und Kardiologen eine Anpassung der Antikoagulation zu erwägen.

Plättchenaggregationshemmung

Ein Absetzen von Plättchenaggregationshemmern im Akutfall ist aufgrund der bis zu 10 Tage dauernden Erholung der Hämostase nicht sinnvoll. Bei unstillbarer Epistaxis ist das Absetzen und die gleichzeitige Gabe von Thrombozyten-Transfusionen eine Möglichkeit (33).

Vitamin-K-Antagonisten

Bei einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten soll ein Absetzen des Medikaments mit Antidotgabe nur einer unkontrollierten Blutung vorbehalten sein. Liegt eine Überdosierung bei kontrollierbarer Epistaxis vor, sollte die Dosierung geändert werden (33).

Direkte orale Antikoagulanzien

Die Pausierung der Medikation ist nur nach kardiologischer Rücksprache empfohlen. Bei einer unkontrollierten Blutung ist aktuell nur für Dabigatran ein effektives Antidot (Idarucizumab 5 mg in 2 konsekutiven intravenösen Infusionen von 5–10 Minuten) vorhanden (33).

Im Falle einer endovaskulären Embolisation sollte die Antikoagulation nicht verändert werden (Expertenmeinung) (33).

Rezidivprophylaxe

Zur Rezidivprophylaxe wird eine intensive Nasenschleimhautpflege mit antiseptischer Nasensalbe empfohlen. Eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie aus dem United Kingdom verglich bei Kindern mit rezidivierender Epistaxis die Therapie mit antiseptischer Salbe für 4 Wochen mit einem abwartenden Vorgehen. Hierbei wurde für die Gruppe der Salbenbehandlung eine signifikant niedrigere Rezidivblutungsrate beobachtet (45 % versus 71 % Rezidivblutungsrate, relative Risikoreduktion 47 % mit 95-%-KI [9 %; 69 %]) (34). Zudem sollte für 7–10 Tage die Nase nicht heftig geschnäuzt werden (29). Die Einhaltung von Bettruhe ist nicht erforderlich. Laut einer dänischen prospektiven, randomisierten Studie geht eine Mobilisierung des Patienten im Vergleich zur Bettruhe nicht mit einer erhöhten Rezidivquote einher (35).

Behandlung durch Hausarzt und/oder Notarzt

Initial sollte eine Nasenflügelkompression, bidigital oder mit Nasenklammer, kontinuierlich für 15–20 Minuten erfolgen (29, 36, 37). Der Patient sollte eine sitzende, leicht vorgebeugte Position einnehmen, um einen Blutabfluss entlang des Pharynx zu verhindern (12). Eine lokale Eisanwendung, zum Beispiel im Nacken, hat das Ziel einer Vasokonstriktion der nasalen Blutgefäße. Der therapeutische Nutzen ist in der Literatur kontrovers diskutiert und wird in Frage gestellt (19, 38). Er kann anhand der derzeitigen Studienlage nicht abschließend beurteilt werden. Bei nach mehrmaligen Messen symptomloser Blutdruckerhöhung über 180/120 mm Hg empfehlen die europäische Hypertonie-Gesellschaft und die europäische Gesellschaft für Kardiologie eine orale medikamentöse Blutdrucksenkung. Das Ziel ist eine langsame Blutdrucksenkung über einen Zeitraum von 24–48 Stunden (39, 40). In etwa 65–75 % der Fälle führen diese Maßnahmen in Kombination mit der Applikation eines abschwellenden, Oxymetazolin-haltigen Nasensprays zum Stillstand der Blutung (e1, e2).Wenn nach 30-minütiger Überwachung keine erneute Blutung auftritt und der Patient kreislaufstabil ist, ist eine notfallmäßige HNO-fachärztliche Therapie nicht erforderlich.

Bei folgenden Kriterien empfehlen wir eine HNO-Konsultation:

  • mit oben genannten Maßnahmen nicht stillbare Epistaxis
  • rezidiverende Epistaxis
  • Verdacht auf Neubildung als Blutungsquelle

Behandlung durch HNO-Facharzt

Anteriore Rhinoskopie

Zur Lokalisation der Blutungsquelle eignet sich zunächst die anteriore Rhinoskopie mit Nasenspekulum und Stirnlampe oder Lupenmikroskop (29). Nach der Entfernung eventuell vorliegender Blutkoagel mit Sauger und Pinzette ist eine Inspektion der Nasenhaupthöhle, inklusive des häufig blutenden Locus Kiesselbachii vorzunehmen. Die Applikation eines Vasokonstriktors und Lokalanästhetikums, beispielsweise in Form eines mit dem entsprechenden Medikament getränkten Wattebausches, ermöglicht eine bessere Übersicht. Aufgrund des zusätzlichen lokal-analgetischen Effekts hat diese Maßnahme neben diagnostischem auch therapeutischen Wert (12, 30, 36).

Endoskopie

Insbesondere bei Blutungen der hinteren Nasenhaupthöhle ist die Lokalisation der Blutungsquelle mittels anteriorer Rhinoskopie erschwert. Hier wird unter anderem in den französischen Leitlinien zur Behandlung der Epistaxis ergänzend die starre Endoskopie der Nasenhaupthöhle durch einen in der Endoskopie erfahrenen Arzt empfohlen (30, 36). In zwei prospektiven Studien wurde gezeigt, dass durch die Endoskopie 80–94 % der Blutungsquellen identifiziert werden konnten (11, e3).

Kauterisation

Die meisten Fälle von Epistaxis mit gut sichtbarer, anteriorer Blutungsquelle können mittels Kauterisation mit Silbernitrat oder Elektrokoagulation effektiv behandelt werden. Vorher sollte die lokale Applikation eines Vasokonstriktors und Lokalanästhetikums erfolgen (30). Die Abbildung zeigt eine Blutung des Locus Kiesselbachii vor und nach bipolarer Koagulation. Eine retrospektive Studie aus der Schweiz stellte bezüglich des Therapieerfolgs eine Überlegenheit der Elektrokoagulation gegenüber der chemischen Koagulation heraus (88 % versus 78 %) (Therapieversagen von 12 % mit 95-%-KI [0,09; 0,16] versus 22 % mit 95-%-KI [0,14; 0,33]) (Evizenzgrad 2b) (e4). Auch eine US-amerikanische Studie beobachtete im 2-Jahresintervall nach intraoperativer Anwendung der genannten Methoden bei rezidivierender anteriorer Epistaxis im Kindesalter für die Elektrokoagulation eine niedrigere Rezidivblutungsrate als für die chemische Kauterisation (Rezidivblutungsereignisse 2 % versus 18 %) (e5). Die chemische Kauterisation wird als einfacher anzuwenden, günstiger und leichter verfügbarer beschrieben (e6). Komplikationen der Kauterisation sind die Septumperforation, die Infektion, Rhinorrhö sowie eine Zunahme der Blutung (12). Eine beidseitige Kauterisation im Bereich des Nasenseptums sollte, falls möglich, vermieden werden, da hierdurch die Gefahr einer Septumperforation besteht (e7). In der Literatur finden sich keine Studien zur Häufigkeit einer Septumperforation nach Kauterisation (e8, e9).

Blutung am Locus Kiesselbachi rechts vor und nach bipolarer Kauterisation
Blutung am Locus Kiesselbachi rechts vor und nach bipolarer Kauterisation
Abbildung
Blutung am Locus Kiesselbachi rechts vor und nach bipolarer Kauterisation

Hämostatische Wundgaze

Ergänzend zur Kauterisation kann die lokale Anwendung von Wundgaze aus oxidierter regenerierter Zellulose zum Einsatz kommen. Als resorbierbares Hämostyptikum unterstützt sie die physiologische Hämostase. Insbesondere diffuse Schleimhautblutungen können durch die Applikation einer dünnen Schicht dieser Wundgaze häufig suffizient versorgt werden (e10).

Tamponade

Bleibt die Kauterisation erfolglos, ist der nächste Schritt in der Versorgung einer Epistaxis die Tamponade. Es ist zwischen einer vorderen und einer hinteren Tamponade zu unterscheiden. Mittels einer Tamponade beider Nasenhaupthöhlen wird, verglichen mit der unilateralen Tamponade, ein höherer Okklusionsdruck erzeugt. Die Evidenz für dieses daher weit verbreitete Vorgehen ist jedoch gering (e11).

Eine ausführliche Übersicht über Art und Wirkung der gebräuchlichsten Tamponaden stellen Beule et al. in ihrer Veröffentlichung von 2004 (e12) und Weber in seiner Übersichtsarbeit von 2009 dar (e10). Die eAbbildung 1 zeigt eine Auswahl häufig eingesetzter Tamponaden. Die wichtigsten Tamponadematerialien in Deutschland sind Gummifingerlingstamponaden, aufquellende Schaumstofftamponaden und Salbenstreifen (e12) (genaue Ausführung im eKasten 1).

Auswahl gebräuchlicher Tamponaden
Auswahl gebräuchlicher Tamponaden
eAbbildung
Auswahl gebräuchlicher Tamponaden
Übersicht über die gebräuchlichsten Tamponaden
Übersicht über die gebräuchlichsten Tamponaden
eKasten 1
Übersicht über die gebräuchlichsten Tamponaden

Komplikationen der Nasentamponade – Die schwerwiegendste Komplikation der Tamponade ist die posteriore Dislokation. In der Literatur sind letale Aspirationen von Nasentamponaden beschrieben worden (e13). Insbesondere Gummifingerlinge und Baumwollgazestreifen sind anfällig für eine Dislokation (e10). Zur Prävention ist die sichere Befestigung der jeweiligen Tamponade im Gesicht, beispielsweise mittels Pflaster auf dem Nasenrücken oder der Wange, unbedingt erforderlich (e7, e12). Die Fadenarmierung entsprechender Tamponaden sollte zudem vor dem Nasensteg verknotet werden. Als weitere Komplikationen werden allergische Reaktionen, Schleimhautnekrosen, Fremdkörperreaktionen, Tubendysfunktionen, Paraffingranulome sowie die Dekompensation eines vorbestehenden Schlaf-Apnoe-Syndroms beschrieben (e7, e10, e12). Zudem bereitet die Tamponade dem Patienten Unannehmlichkeiten wie Schmerz, Nasenatmungsbehinderung und Riechminderung (e10). Weiterhin kann eine beidseitige Tamponade zu einem gestörten Druckausgleich über die Tuba auditiva führen, was mit einem für den Patienten unangenehmen Unterdruck im Bereich des Mittelohrs einhergehen kann (e10). In Einzelfallberichten ist das „staphylococcal toxic shock syndrome“ als schwerwiegende Komplikation beschrieben (e14e16). Die Freisetzung des „toxic shock syndrome toxin 1“ (TSST 1) führt zu Symptomen wie Erbrechen, Diarrhö, Fieber, Muskelschmerz, diffusen Erythemen bis hin zum septischen Schock. Therapeutisch sind eine sofortige Detamponade, eine i. v.-Antibiose und die Verlegung auf eine Intensivstation erforderlich (e10).

Prophylaktische Antibiose – Die Rolle einer prophylaktischen Antibiose bei Tamponade ist unzureichend untersucht. In England wird diesbezüglich eine große Variation beschrieben (e17), wie beispielsweise eine prophylaktische Antibiose im Falle von kardialen Anomalien, insbesondere Herzklappen-Prothesen (30). Wie einige Autoren empfehlen auch wir eine antibiotische Abschirmung bei vorderen Tamponaden erst ab einer Liegedauer von 48 Stunden sowie bei jeder hinteren Tamponade, mit dem Ziel der Vorbeugung aufsteigender Infektionen in die Nebenhöhlen und das Mittelohr sowie des „toxic shock syndromes“ (e18). Bevorzugte Antibiotika sind Amoxicillin-Clavulansäure, Amoxicillin allein und Cephalosporine (e17).

Entfernung der Tamponade – Der Zeitpunkt der Detamponade ist in der Literatur nicht einheitlich definiert und variiert zwischen 12 und 24 Stunden und 3–5 Tagen (12, 29, 30). Wir empfehlen bei alleiniger vorderer Tamponade eine Detamponade nach 48 Stunden. Bei zusätzlich appliziertem Nasenrachenballon sollte dieser bereits spätestens nach 24 Stunden, zumindest teilweise, entblockt werden. Sollte nach Detamponade erneut eine relevante Blutung auftreten, raten wir falls möglich, zu einer operativen Versorgung.

Behandlung in der HNO-Fachklinik

Aus Sicht einer HNO-Fachklinik wird sowohl bei einseitiger als auch bei beidseitiger Tamponade aufgrund der Gefahr der posterioren Dislokation eine stationäre Überwachung und Detamponade empfohlen.

Weitere Indikationen für eine stationäre Aufnahme sind in der Grafik 2 dargestellt.

Operative Therapie

Bei Versagen der konservativen Therapie ist in der Regel eine operative Blutstillung erforderlich. Eine retrospektive Kohortenstudie aus der Schweiz stellte bezüglich der Kontrolle einer posterioren Epistaxis die chirurgische Intervention gegenüber der Tamponade als deutlich effektiver heraus (Therapieversagen 3 % mit [0,00; 0,14] versus 38 % mit [0,30; 0,67]) (e4).

Die Methode der Wahl ist das endoskopische „clipping“ oder Koagulieren der Arteria sphenopalatina (e19). Eine britische Studie untersuchte im Rahmen einer Übersichtsarbeit die Evidenz der endoskopischen Arteria-sphenopalatina-Ligatur und verglich diese mit alternativen Methoden. Hier zeigte sich die genannte Methode mit einer Blutungskontrolle von 98 % gegenüber alternativen Therapieverfahren (monopolare Kauterisation, Embolisation etc.) als überlegen (e20). In retrospektiven Kohortenstudien werden eine erneute Blutung, endonasale Trockenheit mit Krustenbildung, Sinusitis, eine nasale und palatinale Sensibilitätsstörung, intranasale Synechiebildung, einseitige chronische Epiphora und eine Septumperforation als Komplikationen genannt. In einer brasilianischen retrospektiven Longitudinalstudie wurde ein Fall von Amaurosis nach dem Eingriff berichtet (e21). Insgesamt wird die endoskopische Arteria-sphenopalatina-Ligatur in diesen Studien als komplikationsarm herausgestellt (e21e25). Eine relevante Hypoxie des versorgten Areals ist nicht beschrieben und aufgrund multipler Anastomosen zwischen der A. sphenopalatina und der A. ethmoidalis anterior nicht zu erwarten (9). Die Indikation zur operativen Therapie kann daher bei erneuter Blutung nach einem singulären Tamponadeversuch und nicht eindeutiger Blutungsquelle großzügig gestellt werden (e19). Auch bei persistierender Blutung unter liegender Tamponade sollte eine chirurgische Blutstillung frühzeitig in Betracht gezogen werden (eKasten 2). Die endoskopische Ligatur der Arteria ethmoidalis anterior ist hauptsächlich im Rahmen einer Revisionsoperation indiziert. In vier retrospektiven Studien erhielten etwa 2,9–8,6 % aller aufgrund schwerer Epistaxis operierten Patienten eine Ligatur der Arteria ethmoidalis anterior (e21e23, e26).

Operative Vorgehensweisen
Operative Vorgehensweisen
eKasten 2
Operative Vorgehensweisen

Embolisation

Eine alternative Methode in Fällen schwer beherrschbarer Epistaxis ist die perkutane Embolisation. Die Erfolgsrate wird mit 87–93 % angegeben (e27e29). Hierbei wird mittels Angiographie das Zielgefäß dargestellt und anschließend über einen perkutanen transarteriellen Katheter ein okkludierendes Agens injiziert (e30). Die Embolisation sollte durch einen erfahrenen interventionellen Neuroradiologen durchgeführt werden (e31). Aufgrund potenzieller Komplikationen wie zerebrovaskulären Ischämien, Fazialisparesen und Weichgewebsnekrosen wird diese Methode von einigen Autoren nur für diejenigen Patienten empfohlen, die aufgrund von Komorbiditäten ein erhöhtes Narkoserisiko aufweisen oder bei denen ein operativer Therapieversuch nicht erfolgreich war (30). Eine US-amerikanische retrospektive Querschnittstudie verglich die Methode der Embolisation mit dem chirurgisch-operativen Gefäßverschluss bezüglich Morbidität, Krankenhausmortalität und Krankenhausverweildauer. Bezüglich der Raten für Bluttransfusionen (22,8 % versus 24,3 %), Schlaganfälle (0,5 % versus 0,3 %) und Amaurosis (0,4 % versus 0,5 %) sowie der Krankenhausmortalität konnten hier keine signifikanten Unterschiede gezeigt werden. Die chirurgischen Maßnahmen sind jedoch mit geringeren Krankenhauskosten und einer geringeren Krankenhausverweildauer assoziiert (e32).

Behandung bei Kindern

Eine Übersicht über empfohlene Behandlungsstrategien der kindlichen Epistaxis wird in einem französischen systematischen Review von Béquignon et al. dargestellt (e33). Neben der Entfernung von Koageln, der bidigitalen Kompression und der ab dem 6. Lebensjahr möglichen Applikation eines Lokalanästhetikums und Vasokonstringens wird die Anwendung einer antiseptischen Salbe empfohlen (e33). Im Falle einer persistierenden Blutung sollte die chemische Kauterisation (Silbernitrat-Ätzstift) einer elektrischen Kauterisation vorgezogen werden, da eine elektrische Kauterisation schmerzhafter ist und dadurch eine Vollnarkose zur Durchführung notwendig würde (e33).

Fazit für die Praxis

In 65–75 % der Fälle von Epistaxis kann eine Erstversorgung durch den Haus- oder Notarzt mit einfachen Maßnahmen die Blutung zum Stillstand bringen. Bei persistierenden Blutungen sollte eine notfallmäßige HNO-fachärztliche Konsultation erfolgen. Hier können, bei sichtbarer Blutungsquelle, die meisten Fälle von Epistaxis mittels elektrischer oder alternativ chemischer Kauterisation erfolgreich therapiert werden. Vor allem bei hinterer und gegenüber einer Tamponade refraktärer Epistaxis sollte eine frühzeitige und großzügige Indikationsstellung zur operativen Therapie erfolgen. Aufgrund der sehr hohen Erfolgsrate und der vergleichsweise niedrigen Komplikationsrate ist die endoskopische Ligatur oder Koagulation der Arteria sphenopalatina die Methode der Wahl. In Fällen schwerer Epistaxis, bei denen eine operative Therapie erfolglos bleibt oder aufgrund eines hohen Narkoserisikos nicht möglich ist, stellt die perkutane Embolisation eine sinnvolle Alternative dar.

Epidemiologie
Die Lebenszeitprävalenz der Epistaxis beträgt 60 %. Nur etwa 6–10 % der Betroffenen suchen medizinische Hilfe auf.

Anatomie
In 90–95 % der Fälle von Epistaxis findet sich die Blutungsquelle im Bereich des vorderen Nasenseptums, dem Locus Kiesselbachi.

Ursachen
Die häufigste Ursache von Epistaxis ist ein Trauma durch digitale Manipulation.

Behandlung
Die Therapie der Epistaxis erfordert ein strukturiertes interdisziplinäres Vorgehen durch Hausarzt, Notarzt, HNO-Facharzt und HNO-Fachklinik.

Kontaminationsprophylaxe
Bei näherem Patientenkontakt, beispielsweise im Rahmen einer Rhinoskopie oder Endoskopie, ist das Tragen einer Schutzbrille, eines Kittels, von Handschuhen und einer Gesichtsmaske zu empfehlen.

Umgang mit Antikoagulation
Bei kontrollierbarer Blutung ist eine Antikoagulation fortzuführen. Nur bei massiver und nicht stillbarer Epistaxis beziehungsweise bei Überdosierung ist eine Anpassung der Antikoagulation zu erwägen.

Direkte orale Antikoagulanzien
Die Pausierung der Medikation ist nur nach kardiologischer Rücksprache empfohlen. Bei einer unkontrollierten Blutung ist aktuell nur für Dabigatran ein effektives Antidot vorhanden.

Behandlung durch den Hausarzt und/oder Notarzt
Wichtige Basismaßnahmen sind die Nasenflügelkompression, gegebenenfalls die orale medikamentöse Blutdrucksenkung und die Applikation eines Oxymetazolinhaltigen Nasensprays.

Behandlung durch HNO-Facharzt
Therapie der Wahl bei anteriorer Epistaxis ist die bipolare Koagulation. Bei persistierender Blutung oder posteriorer Blutungsquelle sollte zunächst eine Tamponade erfolgen.

Tamponade
Die wichtigsten Tamponadematerialien in Deutschland sind Gummifingerlingstamponaden, aufquellende Schaumstofftamponaden und Salbenstreifen.

Komplikation bei Verwendung von Tamponade:
posteriore Dislokation, allergische Reaktionen, Schleimhautnekrosen, Fremdkörperreaktionen, Tubendysfunktionen, Paraffingranulome, Dekompensation eines Schlaf-Apnoe-Syndroms sowie das Staphylococcal-Toxic-Shock-Syndrom.

Behandlung HNO-Fachklinik
Bei hinterer Epistaxis ist die chirurgische Intervention der Tamponade überlegen. Methode der Wahl ist das endoskopische „clipping“ oder Koagulieren der Arteria sphenopalatina mit einer Blutungskontrolle in 98 % der Fälle.

Embolisation
Bei Versagen der operativen Therapie und bei hohem Narkoserisiko stellt die perkutane Embolisation eine sinnvolle Alternative dar.

Behandlung bei Kindern
Bei einer persistierenden Blutung sollte die chemische Kauterisation einer elektrischen Kauterisation vorgezogen werden, da eine elektrische Kauterisation schmerzhafter ist und dadurch eine Vollnarkose zur Durchführung notwendig würde.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 5. 2017, revidierte Fassung angenommen: 17. 10. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas Dietz
Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Liebigstraße 10–14, 04103 Leipzig
andreas.dietz@medizin.uni-leipzig.de

Zitierweise
Beck R, Sorge M, Schneider A, Dietz A: Current approaches to epistaxis treatment in primary and secondary care. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 12–22. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0012

►The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0118 oder über QR-Code

eKästen, eAbbildung:
www.aerzteblatt.de/18m0012 oder über QR-Code

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* Die beiden Autoren teilen sich die Erstautorenschaft.
HNO-Universitätsklinik, Leipzig: R. Beck,
Dr. med. Sorge,
Prof. Dr. med.
Dietz
Institut für Allgemeinmedizin, TU München: Prof. Dr. med. Schneider
Blutung am Locus Kiesselbachi rechts vor und nach bipolarer Kauterisation
Blutung am Locus Kiesselbachi rechts vor und nach bipolarer Kauterisation
Abbildung
Blutung am Locus Kiesselbachi rechts vor und nach bipolarer Kauterisation
Arterielle Versorgung der Nasenhöhle (e34)
Arterielle Versorgung der Nasenhöhle (e34)
Grafik 1
Arterielle Versorgung der Nasenhöhle (e34)
Behandlungs- GRAFIK 2 algorithmus
Behandlungs- GRAFIK 2 algorithmus
Grafik 2
Behandlungs- GRAFIK 2 algorithmus
Ursachen der Epistaxis*
Ursachen der Epistaxis*
Kasten 1
Ursachen der Epistaxis*
Medikamente assoziiert mit Epistaxis*
Medikamente assoziiert mit Epistaxis*
Kasten 2
Medikamente assoziiert mit Epistaxis*
Auswahl gebräuchlicher Tamponaden
Auswahl gebräuchlicher Tamponaden
eAbbildung
Auswahl gebräuchlicher Tamponaden
Übersicht über die gebräuchlichsten Tamponaden
Übersicht über die gebräuchlichsten Tamponaden
eKasten 1
Übersicht über die gebräuchlichsten Tamponaden
Operative Vorgehensweisen
Operative Vorgehensweisen
eKasten 2
Operative Vorgehensweisen
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    Mondorf, Wolfgang
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2018; 115(14): 250; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0250b
    Dietz, Andreas; Beck, Rafael; Sorge, Martin; Schneider, Antonius

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huhu
am Samstag, 10. Februar 2018, 23:53

Antiseptische Nasensalbe

Ich hatte auch gleich danach recherchiert, konnte aber nur in einem älteren Artikel von Kubba den Hinweis auf eine Chlorhexidin-Neomycin-Salbe finden. Von ersterem wird als längerfristige Anwendung in einer Nasensalbe -trotz gegensätzlichem Usus- abgeraten aufgrund der Neurotoxizität und Störung der Zilienfunktion. Praktikabler erscheint die Anwendung von Mupirocin-Nasensalbe (z.B. Bactroban), wie sie auch zur MRSA-Eradikation eingesetzt wird und auf S. aureus als pathogenen Keim in unterschiedlichen Erkrankungen der Nase zielt, wie z.B. die Polyposis, aber eben auch die lokale Entzündung im Naseneingang als Prädisposition für eine Epistaxis.
AlbrechtKehr
am Mittwoch, 31. Januar 2018, 21:39

Antiseptische Nasensalbe

Der Artikel ist eine sehr schöne Übersicht für alle Ärzte. Leider kann ich dem Text nicht entnehmen, was als antiseptische Nasensalbe empfohlen wird. Bisher wird bei uns immer eine pflegende Nasensalbe (Dexpanthenol-Nasensalbe) verwendet.

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