ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2018Operationsindikation bei der benignen Struma des Erwachsenen

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Operationsindikation bei der benignen Struma des Erwachsenen

Indications for the surgical management of benign goiter in adults

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(1-2): 1-7; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0001

Bartsch, Detlef K.; Luster, Markus; Buhr, Heinz J.; Lorenz, Dietmar; Germer, Christoph-Thomas; Goretzki , Peter E.

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Hintergrund: In Deutschland liegt die Zahl der Schilddrüsenresektionen im Vergleich zu den USA, zu England und den skandinavischen Ländern immer noch 3- bis 6-mal höher. Es wird daher häufig hinterfragt, ob alle Operationsindikationen richtig gestellt werden.

Methode: Die Übersichtsarbeit wurde auf Basis einer systematischen Literatursuche in Medline und Cochrane Library (1990–2016) zu Studien und Leitlinien mit Aussagen zur Operationsindikation bei benigner Struma sowie bei Morbus Basedow verfasst. Die Empfehlungen zur Operationsindikation wurden auf der Grundlage von Abstimmungen in der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) formuliert.

Ergebnisse: Auf Grundlage der verfügbaren Evidenz (Evidenzgrad 2–4), wobei prospektiv randomisierte Studien fehlen, stellen der begründete Malignitätsverdacht, lokale Kompressionssymptome und selten kosmetische Gründe Operationsindikationen bei der Struma dar. Bei Hyperthyreose mit Struma und beim Morbus Basedow stellt die Operation eine mögliche Alternative zur Radiojodtherapie dar, insbesondere bei einem Schilddrüsenvolumen > 80 mL, bei fortgeschrittener oder florider Orbitopathie und bestehender/geplanter Schwangerschaft. Die große asymptomatische euthyreote Knotenstruma ohne Malignitätsverdacht und „szintigraphisch kalte“ Knoten ohne weitere Malignitätsindikatoren sind keine Operationsindikationen. Schilddrüsenoperationen mit erhöhtem Schwierigkeitsgrad (zum Beispiel Rezidivstruma, retrosternale Ausdehnung, Morbus Basedow) sollten in Einrichtungen mit großer Expertise in der Schilddrüsenchirurgie vorgenommen werden.

Schlussfolgerung: Die Entscheidung zur Operation sollte interdisziplinär und unter leitliniengerechter Ausschöpfung der diagnostischen Mittel erfolgen. Eine Abwägung zwischen Radikalität des Eingriffs und potenziellen Komplikationen ist bedeutend.

LNSLNS

Die Zahl der Schilddrüsen-Operationen bei benigner Struma hat in Deutschland zwischen 2005 und 2013 von 89 000 auf 79 000 pro Jahr abgenommen (1). Im Vergleich zu den USA, England und den skandinavischen Ländern liegt sie immer noch etwa 3- bis 6-mal höher (24). Nach einer in der Region Vorpommern durchgeführten populationsbasierten Querschnittstudie mit 4 310 Erwachsenen ohne bekannte Schilddrüsenerkrankung liegt bei 35,9 % eine Struma nodosa vor (5); von entsprechenden Werten für Deutschland ist auszugehen. Es stellt sich daher die Frage, welche Patienten operativ zu behandeln sind – insbesondere wenn man bedenkt, dass 75 % der operierten Patienten präoperativ keine Beschwerden und eine normale Schilddrüsenfunktion aufweisen (2). Etwa ein Viertel der Operationen (circa 20 000) wird in Deutschland wegen eines „verdächtigen“ Schilddrüsenknotens durchgeführt (2). Die Malignitätsrate bei diesen „diagnostischen Schilddrüsenoperationen“ (meist Hemithyreoidektomien) wegen eines „suspekten“ Schilddrüsenknotens liegt in Deutschland bei 1:15 Fällen, in Italien bei 1:7, in England und Skandinavien bei 1:5 Fällen (68). Dies ist teilweise auf eine unzureichende Leitlinien-Compliance (zum Beispiel zu seltener Einsatz der Feinnadelaspirationszytologie [FNAC]) zurückzuführen (9, 10). Da die verzögerte Therapie (> 12 Monate) eines auf die Schilddrüse begrenzten Malignoms die gleiche Prognose hat wie die sofortige Operation, ist aber eine Verlaufsbeobachtung ohne Nachteil für den Patienten möglich (11). Immer wieder wird kritisch angemerkt, dass in Deutschland nicht alle Schilddrüsenoperationen bei benigner Knotenstruma indiziert sind und die in den Leitlinien empfohlenen präoperativen Untersuchungen zur Abschätzung des Malignitätsrisikos nicht ausgeschöpft werden (12). So konnte eine retrospektive Datenanalyse bei 25 600 AOK-Versicherten mit einer Struma nodosa zeigen, dass entgegen der Leitlinienempfehlungen (13, 14) nur bei 9 % der Patienten eine Calcitonin-Bestimmung und nur bei 21 % eine FNAC durchgeführt wurde (2).

Zur Behandlung der euthyreoten Knotenstruma kommen neben der Option „alleinige Beobachtung“ eine medikamentöse Behandlung, Radiojodtherapie oder chirurgische Resektion in Frage. Neuerdings stehen auch weitere lokal-ablative Verfahren zur Verfügung (zum Beispiel Hochfrequenzultraschall), deren Wertigkeit jedoch noch in Studien geprüft werden muss (15). Die Entscheidung für das jeweilige Therapiekonzept erfolgt unter Berücksichtigung individueller Patientencharakteristika. Prospektiv randomisierte Vergleichsstudien zur Effizienz der jeweiligen Behandlungsverfahren bei der euthyreoten Knotenstruma gibt es nicht. Dennoch wurden „evidenzbasierte Leitlinien“ von zahlreichen Fachgesellschaften erarbeitet, die sich mit der Diagnostik und Therapie von benignen Schilddrüsenveränderungen beschäftigen (13, 14, 16, 17, e1, e2). Die Unterschiede zwischen diesen Leitlinien sind gering, werden aber evident bei der Präzisierung des Einsatzes verschiedener diagnostischer Maßnahmen, in der Beurteilung von Malignitätskriterien im Ultraschall sowie der Anwendung in der täglichen Praxis (1820).

Insbesondere Chirurgen wird häufig unterstellt, die Operationsindikation zu großzügig zu stellen. Zur Begründung wird unter anderem die oben genannte Datenanalyse bei 25 600 AOK-Versicherten (2) herangezogen, die herausstellt, dass die Operationsindikation bei Patienten mit benigner Struma von Chirurgen mit 20 % (uninodös) beziehungsweise 29 % (multinodös) deutlich häufiger gestellt wurde als im Durchschnitt aller Facharztgruppen mit 5 % beziehungsweise 8 %. Da die meisten Patienten dem Chirurgen aber von diagnostizierenden Fachkollegen zugewiesen werden, stellt die Ablehnung einer Operationsindikation ein mögliches Problem dar. Im Fall einer eher „fraglichen“ Operationsindikation ist vorstellbar, dass der Chirurg im Sinne der kollegialen Zusammenarbeit dem Zuweiser nur ungern widersprechen möchte. Internisten, Endokrinologen und Nuklearmediziner sollten daher die diagnostischen Mittel gemäß den Leitlinien ausschöpfen, obwohl letztlich der Chirurg inhaltlich wie juristisch für die Operationsindikation und die möglicherweise aus einer Strumaoperation resultierende Morbidität verantwortlich ist. Letztlich kommt der Abwägung zwischen notwendiger Radikalität des Eingriffs und potenziellen Komplikationen entscheidende Bedeutung zu (21).

Die Autoren haben daher im Rahmen der Qualitätsinitiative „Entscheide weise“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (Zusammensetzung der DGAV-Qualitätskommission siehe eKasten) eine Übersichtsarbeit auf der Grundlage einer systematischen Literatursuche verfasst und Empfehlungen für die Operationsindikation bei den häufigen benignen Schilddrüsenerkrankungen des Erwachsenen erarbeitet.

Mitglieder der Qualitätskommission der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Mitglieder der Qualitätskommission der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie
eKasten
Mitglieder der Qualitätskommission der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie

Material und Methode

Eine systematische Literatursuche (Medline, Cochrane Library) wurde mit den Stichworten „benign goiter AND indication“, „multinodular goiter AND indication“, „thyroid nodule AND indication“, „hyperthyroidism AND indication“ und „Graves‘ disease AND indication“ durchgeführt. Die identifizierten 683 Abstracts von Studien, Leitlinien und Reviews mit Angaben zur Operationsindikation bei benignen Schilddrüsenerkrankungen bei Erwachsenen wurden von zwei Autoren (DKB, PEG) unabhängig auf Angaben zur Operationsindikation gescreent. 38 Studien/Originalarbeiten und 16 Leitlinien mit Aussagen zur Operationsindikation wurden ausgewählt, analysiert und basierend auf dieser Auswertung Vorschläge für Empfehlungen zur Operationsindikation verfasst (PRISMA-Flussdiagramm, Grafik). Die Datenanalyse und abgeleiteten Empfehlungen wurden auf 3 Sitzungen der DGAV-Qualitätskommission vorgestellt und diskutiert. Die finalen Empfehlungen wurden den Mitgliedern der Qualitätskommission präsentiert und abschließend durch offene Abstimmung mit starkem Konsens verabschiedet.

PRISMA-Diagramm der Artikelselektion
PRISMA-Diagramm der Artikelselektion
Grafik
PRISMA-Diagramm der Artikelselektion

Die nachfolgenden Empfehlungen beziehen sich ausschließlich auf die Operationsindikation beim Erwachsenen. Eine detaillierte Betrachtung der präoperativen Diagnostik und der operativen Verfahrenswahl waren nicht Gegenstand der Analyse beziehungsweise der Empfehlungen.

Ergebnisse

Struma mit oder ohne Knoten

Entsprechend der systematischen Literatursuche besteht bei einer Struma mit oder ohne Knoten eine klare Operationsindikation bei begründetem Malignitätsverdacht und Vorliegen von Kompressionssyndromen (Kasten 1). Festzuhalten ist, dass der „szintigraphisch kalte“ Knoten ohne weitere Malignitätsindikatoren oder andere Operationsgründe keine Operationsindikation darstellt. Andererseits bestehen aber auch relative Operationsindikationen (Kasten 1). Der Patient soll im Falle einer solchen relativen Indikation über Behandlungsalternativen aufgeklärt werden, und dies sollte in der Operationsaufklärung dokumentiert werden.

Klare und relative Operationsindikationen bei Struma mit oder ohne Knoten
Klare und relative Operationsindikationen bei Struma mit oder ohne Knoten
Kasten 1
Klare und relative Operationsindikationen bei Struma mit oder ohne Knoten

Nach diversen Leitlinien ergibt sich das jeweilige Malignitätsrisiko immer aus der Zusammenschau der Anamnesedaten, der klinischen Untersuchungsbefunde, der Schilddrüsenhormonwerte, der Ultraschall-, Szintigraphie- und gegebenenfalls FNAC-Diagnostik (13, 14, 16, 17, e1, e2). Anamnestisch wird die statistische Wahrscheinlichkeit für einen malignen Knoten je nach Risiko um den Faktor 1,5–5 erhöht durch:

  • eine stattgehabte Kopf-/Halsbestrahlung
  • eine positive Familienanamnese für familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom, für Multiple Endokrine Neoplasie Typ 2a oder papilläres Schilddrüsenkarzinom
  • ein Alter < 14 Jahre und > 70 Jahre
  • ein schnelles Knotenwachstum sowie
  • eine persistierende Dysphonie, Dysphagie oder Dyspnoe (22).

Bei der klinischen Untersuchung sprechen ein derber, fester Knoten, der fixiert ist, und eine zervikale Lymphadenopathie für Malignität (14). Die entscheidende Untersuchung zur Beurteilung der Schilddrüsenmorphologie und vorliegender knotiger Veränderungen ist der hochauflösende Ultraschall. Inzwischen wurden sonographische Kriterien, die sogenannten TI-RADS-Kriterien (TI-RADS, „thyroid imaging, reporting and data system“) (23), etabliert; diese ermöglichen auf der Grundlage von 5 sonographischen Merkmalen eine relativ zuverlässige Bestimmung des Malignitätsrisikos eines Schilddrüsenknotens (Tabelle 1). Die Klassifikation hat jedoch wegen ihrer relativ hohen Komplexität nur bedingt Eingang in die klinische Routine gefunden; alternativ stehen die sonographischen Malignitätskriterien nach den Leitlinien der American Thyroid Association zur Verfügung (17). Bei Läsionen mit sonomorphologisch mittlerem und hohem Risiko wird eine FNAC empfohlen (13, 14, 17). Ein „szintigraphisch kalter“ Knoten im Technetium-Szintigramm hat ein Malignitätsrisiko von circa 1–5 % (24) und rechtfertigt für sich alleine ohne weitere Gründe nicht die Operation. Die Methoxy-isobutyl-isonitril (MIBI)-Szintigraphie gewinnt als relativ neues Verfahren in der Schilddrüsendiagnostik zunehmend an Bedeutung (25), ohne dass derzeit eine abschließende Einordnung dieser Technik im Struma-Endemiegebiet Deutschland möglich ist. Sie sollte allenfalls als ergänzende Untersuchung im Einzelfall zur Indikationsstellung genutzt werden. Auch die Elastographie kann eine wertvolle Ergänzung bei der Risikostratifikation von Schilddrüsenläsionen sein und findet zunehmend Verbreitung (26).

Sonographische Kriterien nach der TI-RADS-Klassifikation (23) zur Bestimmung des Malignitätsrisikos von Schilddrüsenknoten
Sonographische Kriterien nach der TI-RADS-Klassifikation (23) zur Bestimmung des Malignitätsrisikos von Schilddrüsenknoten
Tabelle 1
Sonographische Kriterien nach der TI-RADS-Klassifikation (23) zur Bestimmung des Malignitätsrisikos von Schilddrüsenknoten

Sonographisch verifizierte Schilddrüsenknoten mit mittlerem und hohem Risiko stellen eine Operationsindikation dar, insbesondere, wenn durch eine FNAC ein zytologisch zweifelhafter/abklärungsbedürftiger oder verdächtiger Befund erhoben wurde. Zur Beurteilung der Zytologie hat sich in den letzten Jahren international die Bethesda-Klassifikation (27) durchgesetzt, wobei die Autoren die deutsche Klassifikation (28) (Tabelle 2) bevorzugen, da diese auf die wenig aussagekräftige Klasse 3 (Atypie oder follikuläre Läsion unklarer Signifikanz) verzichtet.

Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie (28, e7)
Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie (28, e7)
Tabelle 2
Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie (28, e7)

Patienten mit Schilddrüsenknoten und positiver Familienanamnese (Verwandte 1. Grades) für ein differenziertes Schilddrüsenkarzinom haben mit einer Odds Ratio von 5,4 (95-%-Konfidenzintervall: [4,4; 6,5]) ein erhöhtes Karzinomrisiko (e3). Molekulargenetische Marker aus der Feinnadelaspirationszytologie (zum Beispiel BRAF-Mutationen) können zur Entscheidung für eine Operation beitragen, spielen aber in der klinischen Routineanwendung in Deutschland bisher nur eine untergeordnete Rolle. Das Calcitonin-Screening vor Strumaoperation wird in der S2k-Leitlinie der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeine- und Viszeralchirurgie (CAEK) empfohlen (14), um ein medulläres Schilddrüsenkarzinom (MTC) präoperativ zu diagnostizieren. Bei der Interpretation von Calcitoninwerten sind die geschlechtsspezifische Prävalenz von C-Zellen sowie der mögliche Einfluss verschiedener Medikamente (unter anderem Protonenpumpeninhibitoren) oder Erkrankungen (zum Beispiel Hashimoto-Thyreoiditis) zu beachten. Ein basaler Calcitoninwert > 26 pg/L bei Frauen und > 60 pg/L bei Männern spricht mit > 95 %-iger Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines MTC (29).

Die obigen Empfehlungen treffen auch auf den Solitärknoten in einer nicht vergrößerten Schilddrüse zu.

Dyspnoe oder Kurzatmigkeit treten bei 10–50 % der Patienten mit Struma auf und werden durch eine Operation umgehend beseitigt (30, 31). Bei substernal reichenden Strumae wurden Dyspnoe-Symptome bei bis zu 75 % der Patienten beschrieben (32). Stang et al. konnten in einer retrospektiven Studie an 188 Patienten mit Struma und kompressionsbedingter Dyspnoe beobachten, dass die Strumaresektion die Dyspnoe bei 82 % der Patienten signifikant verbesserte (31). Die Verbesserung korrelierte mit dem resezierten Strumagewicht. Eine Resektion von > 100 g Schilddrüsengewebe war mit einer Verbesserung der Dyspnoe bei 97 % der thyreoidektomierten Patienten assoziiert. Interessanterweise berichteten 59 von 77 (76,6 %) Schnarchern über eine deutliche Besserung ihres Schnarchverhaltens und 77,1 % der Patienten mit obstruktivem Schlaf-Apnoe-Syndrom (OSAS) über eine verbesserte positionsabhängige Dyspnoe (31). In einer weiteren retrospektiven Studie an 28 Patienten mit OSAS und benigner Struma kam es nach Thyreoidektomie zu einem signifikanten Abfall der postoperativen Apnoe-Hypopnoe-Indices (AHI), was bei nahezu allen Patienten mit einer Deeskalation der bisher notwendigen Behandlung einherging; in einigen Fällen war sogar ein Verzicht auf die Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)-Therapie möglich (32). Größere prospektive kontrollierte Studien sind jedoch notwendig, um den positiven Effekt der Schilddrüsenresektion bei Patienten mit OSAS und Struma weiter zu belegen.

Eine Trachealkompression wurde bei 13 % aller Patienten mit benigner Struma und bei bis zu 97 % der Patienten mit retrosternaler Struma beschrieben (30, 31). Bei Lumeneinengung < 35 % wurde nach Thyreoidektomie bei 60 % der untersuchten Patienten eine Besserung der positionsabhängigen Dyspnoe beobachtet, während bei einer vorbestehenden Lumeneinengung > 35 % bei 98 % nach Thyreoidektomie eine Verbesserung eintrat (31).

Eine retrosternale Struma mit mediastinalem Wachstum kann zudem die großen intrathorakalen Gefäße verdrängen und/oder komprimieren und damit ein Vena-cava-superior-Syndrom verursachen (wie bei 43 der 196 [22 %] retrosternalen/intrathorakalen Strumae, die in den Jahren 2001–2015 im Lukaskrankenhaus Neuss operiert wurden), sodass eine Strumaresektion bei mediastinal gelegener Struma indiziert werden kann.

Bei einer Schilddrüsenautonomie liegt das Risiko für die Manifestation einer Hyperthyreose bei etwa 4 % pro Jahr (33). Nach den Leitlinien der American Thyroid Association (34) und den etwas älteren Empfehlungen der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (35) sollte eine uni- oder multifokale Schilddrüsenautonomie mit latenter oder manifester Hyperthyreose definitiv mittels Radiojodtherapie (RJT) oder Operation behandelt werden. Nach sachgerechter Aufklärung über die Vor- und Nachteile beider Therapieoptionen entscheidet letztlich der Patient. Eine RJT ist kontraindiziert bei Schwangeren und Stillenden. Entsprechend der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (36) ist die Operation gegenüber der RJT zu favorisieren bei Malignomverdacht, großen Zysten (> 10 mL nach Auffassung der Autoren), Kompressionssyndromen, großer Struma (> 80 mL), intrathorakaler Struma und sofort notwendigem Therapieeffekt (zum Beispiel schwere Nebenwirkungen einer thyreostatischen Medikation, thyreotoxische Krise). Zudem sind immer die individuellen Patientencharakteristika und Begleitumstände bei der Entscheidung zugunsten einer Operation oder RJT (Alter des Patienten, Komorbidität, Rezidivstruma, vorbestehende Rekurrensparese, Berufstätigkeit als Lehrer oder Sänger/in) zu berücksichtigen.

Bei persönlicher Unzufriedenheit an der eigenen äußeren Erscheinung kann eine benigne Struma – vor allem bei ventralem Wachstum – das Lebensgefühl eines Patienten negativ beeinflussen. Daher ist nach ausführlicher Aufklärung über die Operationsrisiken eine Strumaresektion aus kosmetischen Gründen bei entsprechendem Wunsch des Patienten indiziert.

Morbus Basedow

Ist die Indikation für eine definitive Therapie des Morbus Basedow gegeben, kommen oft die beiden alternativen Behandlungsmöglichkeiten „Radiojodtherapie“ oder „Operation“ in Betracht; allerdings ist in vielen Fällen (kleine Struma, kein Malignitätsverdacht, keine endokrine Orbitopathie) eine klassische Indikation für die RJT gegeben. Die sachgerechte Aufklärung über die Vor- und Nachteile beider Verfahren muss erfolgen und sollte dokumentiert werden. Die klaren und relativen Operationsindikationen sind in Kasten 2 aufgeführt. Die genannten Empfehlungen basieren auf den Handlungsanweisungen der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin (36) und der American Thyroid Association (34). Die einzige absolute Operationsindikation bei Morbus Basedow ist der begründete simultane Malignitätsverdacht. Eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse ergab eine Karzinomrate von 0,07 % [0,04; 0,12] bei Morbus Basedow auf der Grundlage von 33 ausgewerteten Studien (37). Patienten mit Morbus Basedow und Schilddrüsenknoten hatten dabei ein nahezu 5-fach höheres Risiko (23 % versus 5 %) für ein Schilddrüsenmalignom als Patienten ohne Knoten.

Klare und relative Operationsindikationen bei Morbus Basedow
Klare und relative Operationsindikationen bei Morbus Basedow
Kasten 2
Klare und relative Operationsindikationen bei Morbus Basedow

Die Frage, ob beim Vorliegen einer nichtfloriden endokrinen Orbitopathie (EO) die Operation favorisiert werden sollte, ist derzeit nicht eindeutig zu beantworten. Das Risiko der Erstmanifestation einer EO nach RJT oder eine Verschlechterung einer bestehenden EO liegt bei bis zu 20 %, wobei das Risiko bei Rauchern besonders hoch ist (e4). Eine ältere randomisierte, kontrollierte Studie (38) und eine retrospektive Langzeitstudie (e5) haben ein deutlich niedrigeres Risiko einer Verschlechterung der EO nach Thyreoidektomie als nach RJT gezeigt. In diversen Leitlinien wird daher empfohlen, bei aktiver oder moderater bis schwerer EO auf die RJT zu verzichten (14, 34, 35). Eine moderate EO wurde dort unter anderem definiert als eine Proptosis (Hervortreten des Augapfels) > 3 mm über den normalen Grenzwert und das Vorhandensein einer periorbitalen Weichgewebsinflammation.

Rezidivstruma

Die Operationsindikationen entsprechen denen der benignen Struma. Es soll dem erhöhten Komplikationsrisiko und einer gegebenfalls bestehenden Vorschädigung (zum Beispiel Rekurrensparese) Rechnung getragen werden. Die Operation einer Rezidivstruma ist anspruchsvoll und die Komplikationsraten gegenüber einer Erstoperation erhöht (13, 14). Die dauerhafte Schädigung des Nervus laryngeus recurrens wird in einer Metaanalyse mit 3,7 % angegeben (e6).

Allgemeine Empfehlungen

Die jeweilige Operationsindikation sollte für jede Schilddrüsenhälfte getrennt gestellt werden und im Operationsbericht nachvollziehbar erläutert werden. Schilddrüsenoperationen bei benignen Schilddrüsenerkrankungen mit erhöhtem Schwierigkeitsgrad (Rezidivstruma, große retrosternale Struma, Morbus Basedow) sollten in Zentren mit nachgewiesener Expertise (signifikante Fallzahl und/oder Zertifizierung) durchgeführt werden, da diese mit einem erhöhten Risiko für die Schädigung der Stimmbandnerven und der Nebenschilddrüsen einhergehen (e6). Die Studie von Adam et al. an 16 954 thyreoidektomierten Patienten zeigt, dass das Operationsergebnis mit der Fallzahl des Operateurs assoziiert ist (39). Nach Adjustierung hatten Patienten, die von einem „low-volume“-Chirurgen (< 25 Fälle/Jahr) operiert wurden, eine statistisch signifikant erhöhte Wahrscheinlichkeit, Komplikationen zu erleiden (Odds Ratio 1,51; p = 0,002). Des Weiteren konnte eine Routinedatenanalyse von 66 902 an einer Struma operierten Patienten zeigen, dass nach Risikoadjustierung das Operationsvolumen des Krankenhauses einen signifikanten Effekt auf den Indikator „Rekurrensparese“ hatte (40). Die permanente Rekurrensparese-Rate betrug in Kategorie I (niedrige Fallzahl, < 50 Operationen/Jahr) 1,9 % und in der Kategorie V (hohe Fallzahl, > 385 Operationen/Jahr) 0,9 %.

Diskussion

Die Empfehlungen auf der Grundlage einer systematischen Literatursuche sind Schlussfolgerungen aus Daten zumeist retrospektiver Analysen oder prospektiver Erhebungen ohne eine externe Qualitätskontrolle; sie müssen daher relativ offen formuliert sein. Sie sollten auch immer im Zusammenhang mit den individuellen Patientencharakteristika unter Abwägung von Nutzen und Risiken der Operation gesehen werden. Die Umsetzung der Empfehlungen soll die Indikationsqualität der Schilddrüsenchirurgie in Deutschland weiter verbessern, was voraussichtlich mit einem weiteren Rückgang der Schilddrüseneingriffe verbunden sein wird.

Danksagung
Wir danken Dr. Alexander Damanakis für die Unterstützung bei der Literatursuche. Wir danken den Mitgliedern der Qualitätskommission für die lebhaften und konstruktiven Diskussionen und Prof. Dr. Cornelia Dotzenrath, Wuppertal, Prof. Dr. Kerstin Lorenz, Halle, Dr. Christian Vorländer, Frankfurt und Prof. Dr. Philipp Riss, Wien, für das konstruktive Gegenlesen des Manuskripts.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 4. 2017, revidierte Fassung angenommen: 22. 9. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Detlef K. Bartsch
Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg
Baldingerstraße, 35043 Marburg
bartsch@med.uni-marburg.de

Zitierweise
Bartsch DK, Luster M, Buhr HJ, Lorenz D, Germer CT, Goretzki PE on behalf of the German Society for General and Visceral Surgery quality commission: Indications for the surgical management of benign goiter in adults. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 1–7. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0001

►The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0118 oder über QR-Code

eKasten:
www.aerzteblatt.de/18m0001 oder über QR-Code

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Klinik für Visceral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg: Prof. Dr. med. Bartsch
Klinik für Nuklearmedizin, Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg:
Prof. Dr. med. Luster
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Berlin: Prof. Dr. med. Buhr
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Sana Klinikum Offenbach: Prof. Dr. med. Lorenz
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Würzburg: Prof. Dr. med. Germer
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Endokrine Chirurgie, Lukaskrankenhaus Neuss: Prof. Dr. med. Goretzki
PRISMA-Diagramm der Artikelselektion
PRISMA-Diagramm der Artikelselektion
Grafik
PRISMA-Diagramm der Artikelselektion
Klare und relative Operationsindikationen bei Struma mit oder ohne Knoten
Klare und relative Operationsindikationen bei Struma mit oder ohne Knoten
Kasten 1
Klare und relative Operationsindikationen bei Struma mit oder ohne Knoten
Klare und relative Operationsindikationen bei Morbus Basedow
Klare und relative Operationsindikationen bei Morbus Basedow
Kasten 2
Klare und relative Operationsindikationen bei Morbus Basedow
Sonographische Kriterien nach der TI-RADS-Klassifikation (23) zur Bestimmung des Malignitätsrisikos von Schilddrüsenknoten
Sonographische Kriterien nach der TI-RADS-Klassifikation (23) zur Bestimmung des Malignitätsrisikos von Schilddrüsenknoten
Tabelle 1
Sonographische Kriterien nach der TI-RADS-Klassifikation (23) zur Bestimmung des Malignitätsrisikos von Schilddrüsenknoten
Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie (28, e7)
Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie (28, e7)
Tabelle 2
Klassifikationsschema für die Schilddrüsenzytologie (28, e7)
Mitglieder der Qualitätskommission der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Mitglieder der Qualitätskommission der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie
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