MEDIZINREPORT

Maligne Wunden: Eine Kruste, die nicht mehr abheilt

Dtsch Arztebl 2018; 115(1-2): A-24 / B-24 / C-24

Witte, Felicitas

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Wunden in der Palliativsituation sind häufig noch ein „Stiefkind der Wundbehandlung“. Wie sich die damit verbundenen Schmerzen, Ängste, der Geruch und die Blutungen dennoch effektiv lindern und behandeln lassen, erläuterten Experten aus Pflege und Palliativmedizin unlängst auf dem WundDACH-Kongress in Sankt Gallen.

Foto: Your Photo Today
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Was tun, wenn ein Patient mit einem fortgeschrittenem Plattenepithelkarzinom bei jedem Verbandswechsel trotz oraler Analgetika so starke Schmerzen hat, dass er weinen und schreien muss? Wenn die Schmerzen mit stärkerer Analgesie stationär gut beherrschbar wären, der Betroffene allerdings nicht mehr ins Krankenhaus möchte. Dr. med. Otto Gehmacher, Schmerztherapeut und Internist in der Palliativstation am Landeskrankenhaus Hohenems in Österreich, schilderte auf einem Kongress zum Thema Wundbehandlung in St. Gallen anhand solcher Beispiele, wie schwierig es sein kann, im Rahmen der Versorgung von Wunden bei Palliativpatienten eine Lösung für die Schmerzstillung zu finden (1). In diesem Fall bot er bei jedem ambulanten Verbandswechsel Midazolam und Ketamin intranasal an. „Damit döste der Mann kurz weg und wir konnten den Verband schmerzfrei wechseln“, so der Schmerzexperte.

Bei einer Patientin mit einem Mammakarzinom dauerte der schmerzhafte Verbandswechsel jedes Mal zwei Stunden. Gehmacher bot Novalgin an, aber die Kranke lehnte das Schmerzmittel ab. Sie wolle die Schmerzen spüren, erzählte sie ihm. Solche autonomen Entscheidungen müsse man akzeptieren, findet Gehmacher. „Die Frau meditierte regelmäßig und kam mit ihren Schmerzen selbst gut klar.

Tricks für den Verbandswechsel

Die Pharmakotherapie bleibt der Hauptpfeiler in der Schmerzbehandlung. Gemäß WHO-Stufenschema kommen bei leichten bis moderaten Schmerzen zum Beispiel nichtsteroidale Antiphlogistika zur Anwendung (2). Gut würden sich bei Verbandswechseln auch topische Anwendungen eignen, etwa Morphin-Hydrogel oder Ketamin-Gel, erläuterte Gehmacher. „Reinigt man die Wunde so vorsichtig wie möglich, vermeidet Reize wie Luftzug oder Rubbeln und lenkt den Patienten vielleicht mit schöner Musik ab, kann das den Verbandswechsel ebenfalls erträglicher machen“, ergänzte Hilde Kössler, Vizepräsidentin der AG Palliativpflege der Österreichischen Palliativgesellschaft und mobile Palliativpflegerin im österreichischen Baden.

Mit Zink und Frischhaltefolie

Bei schwereren neuropathischen Schmerzen und begleitender Angst oder Depression eignen sich Opioide und Antidepressiva, Schmerzhemmer wie Gabapentin bzw. Pregabalin, die zusätzlich anxiolytisch und sedierend wirken, oder topisches Lidocain. Als Faustregel sollte man die Schmerzmittel in regelmäßigen Abständen nehmen, bis der Schmerz kontrolliert ist. Bei schmerzhaften Verbandswechseln können kurzwirksame potente narkotische Analgetika eingesetzt werden wie Fentanyl sublingual, was 100-fach stärker ist als Morphin. Hilft dies nichts, bleiben noch die Allgemeinnarkose oder eine Lokal- oder Spinalanästhesie.

Exulzerierende maligne Wunden treten bei 5 bis 10 % aller Tumorpatienten im fortgeschrittenen Stadium der Tumorerkrankung auf. Am häufigsten sind Brust, Kopf und Hals betroffen. „Eine Kruste, die nicht abheilt, charakterisiert eine maligne Wunde treffend“, erklärte Gehmacher. Sie wächst schnell, tut weh, bildet Fisteln oder Krater, riecht oft stark, es kann zu massiven Exsudationen kommen und es ist unwahrscheinlich, dass sie heilt. „So eine Wunde kann sich auf alle Lebensbereiche auswirken“, sagte Gehmacher. Dies müsse man im Behandlungsplan berücksichtigen.

Der Geruch entsteht, weil proteolytische Bakterien Amine und Diamine produzieren. „Diesen Geruch verbindet man mit dem von verwesendem Fleisch“, erläutert Prof. Dr. Sebastian Probst, promovierter Pflegefachmann und Professor für Wundpflege an der Fachhochschule Westschweiz in Genf. „Kein Wunder, dass das die Patienten extrem stört.“ Gegen den Geruch kann man Antiseptika einsetzen, Metronidazol als Gel, Schaum oder systemisch, Silber- oder Aktivkohleverbände.

Außerdem lässt sich der Geruch mittels Raumlufterfrischern, ätherischen Ölen, Schalen mit Balsam-Essig, Rasierschaum oder auch mit Katzenstreu überdecken. „Mit ein bisschen Kreativität können wir die Lebensqualität der Betroffenen enorm erhöhen“, betonte Kössler. So wie bei der 37-jährigen Frau mit exulzeriertem Mammakarzinom. Die Wunde verbreitete einen solchen Gestank, dass Kössler es schon im Vorgarten roch. „Mama – Du stinkst!“ sagte die 5-jährige Tochter immer wieder und wollte auf keinen Fall mehr zu ihrer Mutter ins Zimmer. „Das hat der Frau den letzten Lebenswillen genommen“, erzählte die Pflegefachfrau. Sie bot dem Kind mehrere ätherische Gele zum Riechen an, die Kleine wählte einen Hustenbalsam, rieb ihn unter die Nase und roch die Mutter nicht mehr. „Mit diesem einfachen Trick ließ sich der verständliche Widerwillen bekämpfen und die Mutter freute sich riesig.“ Auch einen weiteren, lang ersehnten Wunsch konnte Kössler erfüllen. Sie dichtete die Wundumgebung mit Zinkpaste ab und umwickelte die Brust mit Frischhaltefolie. „Das hält einige Stunden – so konnte die Frau endlich wieder einmal in ihre geliebte Oper gehen.“

Damoklesschwert Blutungen

Ein grosses Problem sind zudem Blutungen aus den Wunden, die unvermittelt auftreten. „Das kann die Angehörigen sehr belasten, denn sie leben ständig mit der Angst, die nächste Blutung könne lebensbedrohlich sein“, sagte Kössler. Zur Verhinderung von Blutungen gibt es diverse topische Strategien (Tabelle), alternativ auch eine einmalige Radiotherapie. Gehmacher rät zu einem Notfallplan mit den Angehörigen und gibt einen Tipp: „Große und dunkle Tücher bereitlegen.“

Unberechenbare Wunden

Eine nichtheilende Wunde verändert das ganze Leben – nicht nur das des Patienten, auch das der Angehörigen. Die wundbezogenen Probleme sind oft unkontrollierbar oder unberechenbar, sie können Tag und Nacht auftreten. Die Wunde fängt zum Beispiel plötzlich an zu stinken, Exsudat abzusondern, zu jucken, zu schmerzen oder zu bluten. „Das ist eine enorme physische und psychische Herausforderung“, sagte Probst. Die Grenzen des Körpers lösten sich auf und man verliere die Kontrolle (3). „Man muss sich das mal vorstellen. Auf einmal fließt es unkontrolliert aus einem heraus und man kann nichts tun, um es zu stoppen.“ Betroffene schämten sich, Angehörige fühlten sich komplett hilflos, für sie sei es wichtig zu wissen, dass man diese Gefühle haben darf.

Die Lebensqualität der Betroffenen wird oft durch die Schmerzen bestimmt. „Aufklärung ist das A und O, um die Schmerzkontrolle zu verbessern“, sagte Probst, etwa die Mechanismen der Schmerzentstehung erklären oder mit Fehlinformationen zur Abhängigkeit von Schmerzmitteln aufzuräumen. Mit Entspannungstechniken oder einer Verhaltenstherapie können die Betroffenen beispielsweise lernen, die Schmerzen nicht mehr so stark wahrzunehmen – wie Probsts Patientin, die regelmäßig meditierte. Unterstützend können physikalische Maßnahmen wirken wie Hitze, Kälte oder Druckentlastung, ebenso wichtig sind Mittel, mit denen man die Haut um die Wunde herum schützt, etwa mit Silicon, Zinkoxid oder Hydrokolloiden (4).

„Was alle Studien durchweg zeigen: Nur ein ganzheitlicher, empathischer Ansatz hat Erfolg“, so das Fazit des Wundexperten Probst. „Damit der gelingt, müssen Arzt und nichtärztliche Mitarbeiter palliative Wunden beurteilen können, in der Lage sein, einfühlsam über das sensible Thema mit Patient und Angehörigen zu sprechen, sie müssen die psychologischen Auswirkungen für Patient und Familie verstehen und natürlich die Wunde adäquat versorgen (5).“ Um das zu lernen, brauche es einiges Engagement der Mitarbeiter. „Wir können nicht verhindern, dass ein 5-jähriges Mädchen seine Mutter verliert“, ergänzte Kössler. „Aber wir können dafür sorgen, dass der Abschied tröstlicher wird.“ Dr. med. Felicitas Witte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0118
oder über QR-Code.

1.
Coutts P, Woo KY, Bourque S: Treating patients with painful chronic wounds. Nurs Stand 2008; 23 (10): 42–46 CrossRef CrossRef MEDLINE
2.
Woo KY, Krasner DL, Kennedy B, et al.: Palliative Wound Care Management Strategies for Palliative Patients and Their Circles of Care. Advances in Skin and Wound Care 2015; 28: 130–140 CrossRef MEDLINE
3.
Probst S, Arber A, Faithful S: Malignant fungating wounds—the meaning of living in an unbounded body. Eur J Oncol Nurs 2013; 17: 38–45 CrossRef MEDLINE
4.
Leitlinien der DGP Sektion Pflege: Exulzerierende Wunden, Stand 6/2015
5.
Alvarez OM, Meehan M, Ennis W, et al.: Chronic wounds: palliative management for the frail population. Wounds 2002; 14 (Suppl 8): 13–18.
1. Coutts P, Woo KY, Bourque S: Treating patients with painful chronic wounds. Nurs Stand 2008; 23 (10): 42–46 CrossRef CrossRef MEDLINE
2.Woo KY, Krasner DL, Kennedy B, et al.: Palliative Wound Care Management Strategies for Palliative Patients and Their Circles of Care. Advances in Skin and Wound Care 2015; 28: 130–140 CrossRef MEDLINE
3.Probst S, Arber A, Faithful S: Malignant fungating wounds—the meaning of living in an unbounded body. Eur J Oncol Nurs 2013; 17: 38–45 CrossRef MEDLINE
4.Leitlinien der DGP Sektion Pflege: Exulzerierende Wunden, Stand 6/2015
5.Alvarez OM, Meehan M, Ennis W, et al.: Chronic wounds: palliative management for the frail population. Wounds 2002; 14 (Suppl 8): 13–18.

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