THEMEN DER ZEIT
Telemedizin: Strategien für den Innovationstransfer
Noch immer ist für Telemedizinprojekte der Weg in die Regelversorgung schwierig. Der Innovationsfonds ist hierbei hilfreich, doch aus Expertensicht sind weitere Maßnahmen notwendig.
Wie gelingt es, telemedizinische Anwendungen schneller in die flächendeckende Versorgung zu bringen? Seit Jahren schon versuchen Experten diese Frage zu beantworten – bislang wenig erfolgreich. Die Anzahl der EBM-Ziffern für telemedizinisch erbrachte Leistungen ist noch sehr überschaubar. Auch dürfte nicht jede EBM-Ziffer automatisch die Verbreitung der jeweiligen Anwendung erhöhen. Beispiel Videosprechstunde: Die finanziellen und organisatorischen Rahmenbedingungen bieten nur wenig Anreize für die Ärzte, darin zu investieren.
„Entgegen aller Bekenntnisse, Telemedizin fördern zu wollen, ist es in Deutschland noch nicht gelungen, sinnvolle technologisch unterstützte Versorgungsansätze angemessen zu verbreiten. Immer noch schaffen es nur wenige Projekte über den Modellstatus hinaus“, kommentierte Uwe Schwenk, Bertelsmann Stiftung, die Ergebnisse einer aktuellen Studie zum Innovationstransfer, die das IGES-Institut im Auftrag der Stiftung vorgenommen hat. Nötig seien ein klares übergreifendes Zielbild und geeignete Mechanismen für die Etablierung von Telemedizinprojekten und den Transfer von erfolgreich erprobten Anwendungen in die Fläche (http://daebl.de/FP91).
Mit dem Innovationsfonds, 2016 eingeführt mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz, hat der Gesetzgeber ein mächtiges Instrument geschaffen, um neue Versorgungsformen in großem Stil über Fachgebiete, Berufsgruppen und Sektoren hinweg zu erproben und zu evaluieren. 300 Millionen Euro jährlich fließen aus dem Gesundheitsfonds der gesetzlichen Krankenkassen in derzeit 29 Projekte, inzwischen wird die dritte Förderrunde vorbereitet. Unter den Projekten befinden sich sechs aus dem Bereich Telemedizin/E-Health, die insgesamt 40 Millionen Euro erhalten, berichtete Prof. Dr. med. Gernot Marx, FRCA, Vorstandsvorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin, bei der Jahrestagung der Gesellschaft Mitte Dezember in Berlin (Kasten). Die Fachtagung wurde gemeinsam mit der ZTG Zentrum für Telematik und Telemedizin GmbH veranstaltet.
Zuvor hatte Lutz Stroppe, Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, angekündigt, dass die Weiterführung des Innovationsfonds – 2020 endet die Laufzeit der bisherigen Projekte – auch in den Koalitionsgesprächen eine Rolle spielen werde. Eine klare Antwort auf die Frage, wie der Brückenschlag vom Projekt in die Regelversorgung gelingen kann, hatte er jedoch auch nicht parat. „Ich erwarte von der Selbstverwaltung ein proaktives Denken, um zu überlegen, welche Schritte in welchen angemessenen Zeiträumen hierfür erforderlich sind“, sagte Stroppe. „Wir können nicht als Gesetzgeber für jeden einzelnen Bereich Vorgaben für Abrechnungsmöglichkeiten machen.“ Zu überprüfen sei zudem auch das Verbot der Erstbehandlung über Telemedizin, zumindest mit Blick auf hochspezialisierte Fachleute, die nicht überall flächendeckend vorhanden seien, betonte Stroppe.
Fernbehandlungsverbot in der Diskussion
Hier trifft er bei den Ärzten inzwischen auf offene Ohren: Der Berufsordnungsausschuss der Bundesärztekammer (BÄK) hat einen Vorschlag für die Reformierung des § 7 Abs. 4 der Musterberufsordnung erarbeitet, über den die Delegierten des nächsten Ärztetages 2018 in Erfurt voraussichtlich abstimmen werden. Das berichtete Dr. med. Franz-Joseph Bartmann, Präsident der Ärztekammer Schleswig-Holstein und Vorsitzender des Telematikausschusses der BÄK. Die Liberalisierung soll das Verbot der ausschließlichen Behandlung von Patienten über elektronische Kommunikationsmedien aufheben und werde noch über das Modell in Baden-Württemberg, das noch einen Genehmigungsvorbehalt der Ärztekammer und eine Pflicht zur Evaluation vorsehe, hinausgehen, kündigte Bartmann an. Zwar gelte danach als Standardbehandlungsmethode immer noch die Präsenzmedizin. „In begründeten Einzelfällen kann der Arzt jedoch davon abweichen und auch Patienten behandeln, ohne sie vorher gesehen zu haben“, erläuterte er. Zugleich werde darin aber auch die besondere Sorgfaltspflicht des Arztes betont.
Innovationsfonds kein Allheilmittel
Aus Sicht von Prof. Dr. Josef Hecken, dem Vorsitzenden des Innovationsausschusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), fungiert der Innovationsfonds als „Bypass“, mit dem für einen begrenzten Zeitraum bestimmte Evidenzanforderungen des G-BA hinsichtlich der Methodenbewertung „ein Stück weit umgangen werden können“, indem mit der Genehmigung eines Projektes auch bestimmte Endpunkte definiert werden. Ergebe die Evaluation, dass diese Endpunkte erfolgreich erfüllt worden sind und das Verfahren für eine Skalierung ausreicht, „dann muss dies automatisch dazu führen, dass Selbstverwaltung und Politik gemeinsam ohne ein weiteres nachgelagertes Methodenbewertungsverfahren diese Projekte anschließend entweder in große Selektivverträge oder in die Regelversorgung überführen“, betonte Hecken.
Die Einbeziehung der Politik sei dann sinnvoll, wenn Projekte des Innovationsfonds allein mit den Mitteln der Selbstverwaltung nicht in die Regelversorgung überführt werden können und an die Grenzen der Methodenbewertung stoßen. Als Beispiel nannte Hecken die Frage der Substitution von Leistungen in bestimmten Fallkonstellationen. Hier lasse das bestehende gesetzliche Regelwerk nur Delegation zu. Ihm zufolge bietet Telemedizin jedoch „ein gigantisches Potenzial, um den Kampf um Personal ein Stück weit entschärfen zu können“.
Die eigentliche Herausforderung für die Methodenbewertung sieht Hecken in der Telemedizin 4.0. Darunter versteht er Anwendungen, in denen von einer technischen Funktionalität abgeleitet auch eine Indikations- oder Diagnosestellung erfolgt, die automatisiert ausgewertet wird. Wird etwa der Blutzucker eines Diabetespatienten permanent elektronisch erfasst und fließen die Daten an ein Zentrum, um daraus Handlungsempfehlungen für den Patienten oder Therapieempfehlungen zu gewinnen, sei zu fragen: „In welchem Verhältnis steht das zu dem Arztvorbehalt, wonach bestimmte diagnostische Empfehlungen und Indikationsstellungen dem Arzt vorbehalten sind? Muss ich dann neben jeden Rechner noch einen Doktor setzen?“ Oder konterkariere dies unter Umständen den Nutzen des Verfahrens? „Digitalisierung 4.0 versus Arztvorbehalt“ sei eine Frage, die diskutiert werden müsse, wenn man die technischen Rahmenbedingungen etwa hinsichtlich Sicherheit geklärt habe.
Dem GBA-Experten zufolge passen derzeit die Anforderungen der Nutzenbewertung nach den §§ 137 e und h Sozialgesetzbuch (SGB) V nicht zur Telemedizin. Zur Erinnerung: In der stationären Versorgung gilt der Verbotsvorbehalt, das heißt, neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren (NUB) im Krankenhaus sind erlaubt, solange der G-BA sie nicht verbietet. Im ambulanten Bereich gilt dagegen der Erlaubnisvorbehalt, das heißt, eine Innovation darf erst dann erbracht und abgerechnet werden, wenn der G-BA dies erlaubt hat. Hierfür gelten strenge Regelungen und gesetzliche Vorgaben. Der klassische Verlauf eines Methodenbewertungsverfahrens dauere in der Regel fünf Jahre, erläuterte Hecken. Dies sei für digitale Innovationen zu lang. Daran ändere auch § 137 e SGB V zur Beförderung von Innovationen nichts, betonte er. Danach muss eine Methode ein Potenzial – definiert als Evidenz auf einem relativ hohen Klassifikationsniveau – beweisen, damit der G-BA im Rahmen einer Erprobung eine Studie im Versorgungsalltag genehmigen kann. Bezahlen muss diese Studie laut Gesetz derjenige, der den Nutzen davon hat. Hier regt Hecken an, über die Finanzierung solcher Studien neu nachzudenken und etwa ein Bafög-Modell zu entwickeln, wonach der Staat die Vorfinanzierung übernimmt und nach Überführung in die Regelversorgung eine Rückzahlung an die gesetzlichen Krankenkassen erfolgt.
Von etwa acht positiv abgeschlossenen Potenzialbewertungen sei bis heute nur eine Innovation in die Erprobung gelangt, berichtete Hecken. Zusätzlich müsse dann noch europaweit eine Begleitstudie ausgeschrieben werden. Kleineren Unternehmen der Medizinprodukteindustrie oder Start-ups geht bei diesen langwierigen Verfahren finanziell die Luft aus. Die Lösungen sind am Ende technisch überholt. „Die Bewertungsgeschwindigkeit muss durch andere Instrumente den Innovationszyklen angepasst werden“, so Hecken.
Fristsetzungen für Methodenbewertungsverfahren
Sind digitale Innovationen im Krankenhaus zudem in die Nähe von Hochrisikoprodukten einzuordnen, hat der Gesetzgeber den Verbotsvorbehalt aufgehoben und verlangt in solchen Fällen ebenfalls eine Bewertung dieser NUB nach § 137 h SGB V durch den G-BA. Zwar müssten solche Hochrisikoanwendungen auch besonders beobachtet werden, meinte Hecken. „Man kann sie aber nicht am Potenzialbegriff messen.“ Der Nutzen sei in solchen Fällen noch nicht hinreichend belegt, das Potenzial lasse sich aber in der Regel nicht durch vorhandene Studien belegen. Nur drei NUB-Anträge seien bislang erfolgreich gewesen, die übrigen am Potenzialbegriff gescheitert. Vor diesem Hintergrund empfiehlt Hecken, dass der G-BA in solchen Fällen eine Erprobungsstudie auflegen kann, die in Abhängigkeit vom potenziellen Risiko auf universitäre Zentren beschränkt wird. Zu fragen sei stets, „welche Evidenzstufe ist die geeignete, um den Nutzen digitaler Anwendungen zu belegen“.
Sein Fazit: Die §§ 137 e und h SGB V sollten überarbeitet werden. Prozessverbesserungen, die heute in der Nutzenbewertung keine Rolle spielen, müssen einbezogen werden. Die Evidenzanforderungen sind zu überprüfen. Hilfreich seien zudem Fristsetzungen für Methodenbewertungsverfahren.
Aus Sicht der medizinischen Fachgesellschaften zählt einzig die „harte wissenschaftliche Evidenz“, so Prof. Dr. med. Rolf Rossaint, Universitätsklinikum Jena und Präsidiumsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). Die BÄK-Anforderungen für gute Telemedizin aus dem Jahr 2015 müssten erfüllt sein, um eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung zu ermöglichen, betonte er. Telemedizinische Ansätze sollten primär additiv zu herkömmlichen Versorgungsmaßnahmen genutzt werden. Die DGAI hat in diesem Kontext eine Strukturempfehlung „Telemedizin in der prähospitalen Notfallmedizin“ veröffentlicht (http://daebl.de/HC63).
Telemedizin rücke zunehmend als „priorisiertes Strategiethema“, auch auf Vorstandsebene, in den Fokus der medizinischen Fachgesellschaften, meinte Prof. Dr. med. Friedrich Koehler, FESC, Charité Universitätsmedizin Berlin. Als Beispiele nannte er die European Society of Cardiology, die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM). So hat etwa eine DGK-Arbeitsgruppe in diesem Jahr „Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität von Telemedizinzentren in der Kardiologie“ publiziert. Die DGIM habe eine eigene Kommission zur digitalen Medizin etabliert und eine Task Force zu mobile Health eingerichtet. Laut Koehler betrachten die Gesellschaften die Telemedizin als einen Aspekt der Digitalisierung. Telemedizin bedeute eine universelle Veränderung der Arbeitsweise, aber keine Subspezialisierung. Ein eigenes telemedizinisches Teilgebiet werde daher abgelehnt, so Koehler. Heike E. Krüger-Brand
Beispiele für Telemedizinprojekte aus dem Innovationsfonds
TELnet@NRW: An dem mit circa 20 Millionen Euro geförderten Verbundprojekt beteiligen sich die Universitätskliniken Aachen und Münster, 17 periphere Kliniken, mehr als 100 Arztpraxen sowie zwei Ärztenetze. Thema des sektorenübergreifenden Projekts, das bis Februar 2020 läuft, ist der wohnortnahe Zugang zu hochwertiger Teleintensivmedizin und Teleinfektiologie. Patienten mit infektiologischen und intensivmedizinischen Fragen erhalten telemedizinische Unterstützung durch Zentren. Wesentliche Faktoren sind die schnelle Expertenmeinung am Patientenbett, Interdisziplinarität sowie Adhärenz zu den Leitlinien. Datenaustauschmedium ist die elektronische Fallakte (eFA). Das Projekt hat einen Modellvertrag als Rechtsgrundlage. Zusätzlich wurde ein externer Datenschutzexperte eingebunden. www.telnet.nrw
Teledermatologie im ländlichen Raum: In dem mit circa 1,8 Millionen Euro geförderten Projekt in Mecklenburg-Vorpommern soll die Behandlung von Patienten mit Hauterkrankungen in einer koordinierten Versorgungskette zwischen Hausarzt, Dermatologe und Krankenhaus durch ein telemedizinisches Konsil sichergestellt werden. Die Ärzte nutzen dabei eine App (Weiterentwicklung von „mSkin“, die bereits in der Patientennachsorge und in der Notaufnahme genutzt wird), um Veränderungen der Haut abzubilden. Sie leiten die Daten an die Dermatologie der Universitätsmedizin Greifswald oder an kooperierende Dermatologen weiter. 114 Hausärzte, 19 Dermatologen, zehn Notfallambulanzen und eine Rehaklinik werden miteinander vernetzt, etwa 6 000 Patienten sollen eingeschlossen werden. Die Konsortialführerschaft hat die Techniker Krankenkasse. Bei Erfolg des Projektes ist eine Überführung in den Regelleistungskatalog geplant.
NierenTx360°: Nachsorge bei Nierentransplantation: In dem mit circa sechs Millionen Euro geförderten Projekt in Niedersachsen geht es darum, das Transplantatüberleben, die körperliche Fitness und die Adhärenz der Patienten zu erhöhen. Durch die Verkürzung von Dialysezeiten und die Vermeidung von Re-Hospitalisierungen erhofft man sich zudem Kosteneinsparungen. Zentrale Komponenten des Nachsorgekonzepts sind telemedizinische Kontrolluntersuchungen, spezifische Therapieangebote (wie persönliches Teletraining, Wearables für Sportmonitoring) und die elektronische Fallakte, die in die Praxissoftware der niedergelassenen Nephrologen integriert ist und deren Inhalte auch für die Patienten einsehbar sind. Psychosomatische-psychosoziale Risikoassessments sowie daraus abgeleitete Maßnahmen sollen das Gesundheitsverhalten optimieren. Die Koordination übernimmt ein zentrales Fallmanagement. Ausgehend von den Transplantationszentren in Niedersachsen (Medizinische Hochschule Hannover, NZN) können alle ambulanten Nephrologen an dem Projekt teilnehmen. Die Abrechnung erfolgt über einen Selektivvertrag. Inzwischen sind mehr als 3 000 Erwachsene und 40 Kinder eingeschrieben. Das Konzept soll auch als Modell für andere Organtransplantationen dienen. www.ntx360grad.de
