ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2018Morbus Sudeck: Schmerzkontrolle und Restitution der Funktionalität

MEDIZINREPORT

Morbus Sudeck: Schmerzkontrolle und Restitution der Funktionalität

Dtsch Arztebl 2018; 115(3): A-76 / B-68 / C-68

Böger, Andreas

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Die Therapie des Morbus Sudeck hat sich in den letzten Jahren deutlich verändert. Für eine gute Prognose ist die rasche Diagnose und Überweisung an einen Schmerztherapeuten essenziell.

Abbildung 1: Spiegeltherapie nach Ramachandran: Die gesunde rechte Hand wird gespiegelt, das Spiegelbild wird vom Gehirn als linke Hand wahrgenommen. Foto: Dr. med. Andreas Böger

Treten nach einer Operation oder einem Trauma unklare und inadäquate Schmerzen auf, muss auch immer an einen Morbus Sudeck gedacht werden – heute meist als komlexes regionales Schmerzsyndrom („complex regional pain syndrom“, CRPS) bezeichnet. Wichtig ist, die aktuellen Diagnosekriterien zu kennen, damit der Patient rasch schmerztherapeutisch behandelt werden kann. Früh erkannt und richtig behandelt ist die Prognose des CRPS dann ausgesprochen gut. Neben der Schmerzkontrolle steht jetzt zunehmend die Restitution der Funktionalität (1) im Fokus. Die Analgesie soll die aktiven Therapieverfahren begünstigen beziehungsweise erst ermöglichen.

Ein CRPS entwickelt sich nach Verletzungen von Extremitäten bei 2–5 % der Patienten, am häufigsten bei distaler Radiusfraktur („loco typico“). Ein spontan auftretendes CRPS ist sehr selten, aber auch Bagatelltraumata können dieses Syndrom auslösen. Die Daten zur Prognose sind heterogen. Sandroni et al. (2) rechnen mit einer weitgehenden Remission bei > 50 % der Fälle.

Die Inzidenz wird mit zwischen 5,5 (2) und 26,2/100 000 Patienten/Jahr (3) angegeben. Die meisten Patienten sind zwischen 40 und 70 Jahre alt, wobei allerdings auch Kinder betroffen sein können (4). Frauen sind häufiger betroffen als Männer (5).

Vor allem bei zu später und falscher Therapiewahl und fehlender Berücksichtigung komplizierender Faktoren kann das CRPS chronisch werden und schwere funktionelle Behinderungen nach sich ziehen. Leider wird die Diagnose oft erst spät gestellt, nicht selten durch den Physiotherapeuten.

Zuerst lokale, dann systemische Entzündungsreaktion

Im Hinblick auf die Pathophysiologie gibt es im Wesentlichen 2 Hypothesen, die zumindest einen Teil der Symptomatik erklären können.

1. Zum einen diskutiert man eine zuerst lokale, dann systemische Entzündungsreaktion, bei der Mediatoren wie CGRP („calcitonin-gene-related peptide“) oder Substanz P ausgeschüttet und/oder nicht ausreichend abgebaut werden und somit die neurogene Entzündungsreaktion abnorm verlängern. Da diese Entzündungsmediatoren auch zentral ausgeschüttet werden, kommt es sehr früh zu einer Sensibilisierung der zentralen schmerzverarbeitenden Neurone. Im Serum der Patienten finden sich erhöhte CGRP-Spiegel, die sich nach erfolgreicher Therapie normalisieren.

2. Die zweite Hypothese baut auf den autonomen Störungen als Zeichen einer Beteiligung des sympathischen Nervensystems auf. Veränderungen der Durchblutung und des Schwitzens sowie trophische Veränderungen lassen sich durch eine zentral bedingte Fehlfunktion des Sympathikus erklären. Durch die Vasokonstriktion kommt es zu einer Hypoxie des Gewebes. Die resultierende Azidose ist ein starker nozizeptiver Stimulus.

Veränderung der kortikalen Repräsentationsareale

Neuere Forschungsergebnisse haben die Rolle des Sympathikus in den Hintergrund treten lassen und betonen den Zusammenhang mit der „überschießenden“ Inflammation, die konsekutiv – wie auch bei anderen chronischen Schmerzsyndromen – sowohl eine periphere, als auch eine zentrale Sensibilisierung nach sich zieht (6, 7).

In einigen Studien konnte eine Veränderung der kortikalen Repräsentationsareale nachgewiesen werden, die mit der häufig anzutreffenden Körperschemastörung korreliert (8). Es gibt Hinweise, dass durch eine adäquate spezifische Therapie die zentralen Veränderungen rückläufig sind (7, 8). Darüber hinaus wird eine gestörte endogene Schmerzhemmung diskutiert, die prädisponierend wirken könnte (9).

Das CRPS wird unterteilt in:

  • CRPS I ohne Läsion eines größeren Nerven (früher M. Sudeck)
  • CRPS II mit Nervenläsion (früher Kausalgie) und schlechterer Prognose.

Mittlerweile wird oft eine Einteilung in ein „primär warmes“ und ein „primär kaltes“ CRPS bevorzugt. Diese Kategorien sind deswegen interessant, da sie unterschiedliche therapeutische Optionen nach sich ziehen und eine unterschiedliche Prognose haben. Ein primär warmes CRPS zeigt die typischen Entzündungszeichen (dolor, tumor, rubor, calor), ein primär kaltes beinhaltet eine eher blasse Hautfarbe und eine kältere Temperatur.

Nach aktueller Leitlinie (10) sind diagnostisch die sogenannten Modifizierten Budapest-Kriterien maßgebend (Kasten). Wegweisend sind Sensibilitätsstörungen, die nicht den Nervenversorgungsgebieten entsprechen („handschuhförmig“), motorische und vegetative Störungen sowie Körperschemastörungen. Häufig kommt es bereits früh nach dem Trauma oder der Operation zu inadäquaten Schmerzen bei Belastung und auch in Ruhe.

An den Gelenken zeigt sich eine Druckhyperalgesie, auf der Haut eine mechanische und thermische Hyperalgesie. Häufig besteht schon früh im Krankheitsverlauf eine ausgeprägte Allodynie, die ebenfalls nicht den typischen Nervenversorgungsgebieten entspricht.

Neben einer Einschränkung der aktiven und passiven Beweglichkeit stehen gelegentlich auch vielfältige neurologische Symptome im Vordergrund wie Störungen der Diadochokinese, schmerzbedingte Kraftminderung, Tremor, Myoklonien und Dystonien. Vegetative Zeichen sind Änderungen von Hauttemperatur und Hautfarbe, Ödeme, Veränderungen des Haar- und Nagelwachstums und Hyper- wie auch Hypohidrose. Diese Symptome ändern sich individuell im Verlauf stark.

Es empfiehlt sich die objektive Messung der Hauttemperatur mittels Thermometer. Unterschiede von mehr als 1–2 °C gegenüber der Gegenseite stützen die Diagnose. Unbehandelt kommt es im weiteren Verlauf durch trophische Veränderungen rasch zu Bewegungseinschränkungen und Kontrakturen.

Eine psychische Prädisposition ist nicht bekannt

Psychologisch finden sich manchmal, aber nicht durchgehend, Auffälligkeiten wie dependente Verhaltensweisen, eine erhöhte Ängstlichkeit und Affektlabilität, verbunden mit Selbstwert- und Selbstbildproblemen. Wie oft bei chronischen Schmerzsyndromen stellen sich bei den meisten Patienten bestimmte dysfunktionale Verhaltensweisen (wie zum Beispiel Katastrophisieren, Schonmythen und/oder Kinesiophobie) ein, die die Chronifizierung begünstigen. Eine eindeutige psychische Prädisposition ist jedoch nicht bekannt; die Gefahr besteht darin, die Beschwerden fälschlich als dissoziativ oder „psychogen“ einzuschätzen (10).

Differenzialdiagnostisch ist immer auch an eine tiefe Venenthrombose (warmes CRPS), einen ischämischen Gefäßverschluss (kaltes CRPS) oder eine Entzündung zu denken. Im Einzelfall ist die Abgrenzung zu einer aktivierten Arthrose, einem Gichtanfall oder einem Erysipel nicht einfach. Unabdingbar ist der klinische Ausschluss einer anderen Ursache, zum Beispiel Wundinfekt, Gefäßverschluss oder Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis.

In der Leitlinie (10) wird keine apparative Diagnostik mehr gefordert. Gleichwohl kann sie im Rahmen einer Begutachtung sinnvoll sein, wobei ein negativer Befund ein CRPS nicht ausschließt. Zur Anwendung können kommen:

1. ein Knochenszintigramm, das häufig eine bandenförmige, gelenknahe Anreichung im Seitenvergleich zeigt,

2. konventionelle Röntgenaufnahmen im Seitenvergleich, die gelenknah kleinfleckige, osteoporotische Veränderungen erkennen lassen (wobei unklar ist, ob die Veränderungen ursächlich auf das CRPS oder auf die Inaktivität der betroffenen Extremität zurückgehen) und

3. eine MRT, allerdings nur bei schwierigen differenzialdiagnostischen Fragestellungen.

Abgestufter Übungsplan unter Mitarbeit des Patienten

Im Zentrum der obligat interdiszi-plinären Therapie steht die Wiedererlangung der Funktionalität der betroffenen Extremität. Dies ist die Domäne der Physio- und Ergotherapie. In einem abgestuften Übungsplan („graded exposure“) werden immer schwierigere Situationen und Übungen erarbeitet. Dabei ist die aktive Mitarbeit des Patienten unerlässlich. Zunächst werden CT-Bilder von rechten und linken Händen gezeigt („motor imagery“), die korrekt zugeordnet werden müssen. Hintergrund ist hier die Körperschemastörung der Patienten. Zusätzlich wird oft mit spezifischen Bildern gearbeitet, die bei den Patienten Schmerzen auslösen können – zum Beispiel eine Hand, die ein Feuerzeug anzündet („explicit motor imagery“).

Ein Spiegel „überlistet“ das Gehirn

Die wichtigste und effektivste Maßnahme ist jedoch die Spiegeltherapie nach Ramachandran (Abbildung 1), die ganz erstaunliche Erfolge zeigt und die die Patienten – einmal korrekt gelernt – problemlos selbst mit einem im Baumarkt gekauften Spiegel durchführen können. Im Grunde bietet der Spiegel dem Gehirn die gesunde Hand als betroffene Hand an und „überlistet“ damit das ZNS. Mittels fMRT durchgeführte Studien zeigen, dass die beim CRPS veränderte kortikale Repräsentation sich unter dieser Therapie wieder normalisieren kann (11, 12). Man beginnt meist mit sensorischen Übungen (Igelball) und geht dann zu motorischen Übungen über.

Eine weitere Methode ist die „pain exposure physical therapy“ (PEPT), die gezielt an die Schmerzgrenze oder auch darüber hinaus geht, während früher auf schmerzfreie Bewegung Wert gelegt wurde. Wichtig ist dabei, dass nicht der Therapeut durch passive Bewegung Schmerzen induziert, sondern der Patient selbst diese Bewegung trotz Schmerzen auszuführen lernt. So hat PEPT einen eindeutig verhaltenstherapeutischen Ansatz, der die Kinesiophobie vieler Patienten – ähnlich wie bei einer Angsthierarchie – sukzessive abbaut (1).

Im Zentrum der analgetischen Therapie stehen Medikamente, die die zugrunde liegende Neuropathie positiv beeinflussen (Tabelle) (10). Dabei werden trotz geringer Evidenz die Kalziummodulatoren Gabapentin und Pregabalin verabreicht. In schwierigen Situationen kann auch Ketamin i.v. nach verschiedenen Schemata gegeben werden. Bezüglich Opiaten gibt es keine positive Datenlage bei CRPS, sodass der Einsatz nicht empfohlen werden kann.

Therapie des CRPS. Dosisempfehlungen für Erwachsene (nach [10])
Therapie des CRPS. Dosisempfehlungen für Erwachsene (nach [10])
Tabelle
Therapie des CRPS. Dosisempfehlungen für Erwachsene (nach [10])

Topisch kann Dimethylsulfoxid-Salbe (DMSO) aufgetragen werden, die in den Niederlanden zur antiinflammatorischen Standardtherapie beim CRPS gehört. Die Datenlage ist allerdings uneinheitlich. Auch eine Ambroxol-Salbenmischung (Ambroxol 10 g, DMSO 5 g, Linola 50 g) kann gut gegen die Allodynie wirken (13). Ambroxol wirkt antiinflammatorisch, reduziert offenbar oxidativen Stress und ist ein Natriumkanalmodulator. Dieser interessante Ansatz sollte systematisch weiter untersucht werden. Darüber hinaus können nach eigener Erfahrung im Verlauf auch Retterspitz-Umschläge (Flüssigkeit käuflich in der Apotheke) die vegetative Entgleisung bremsen und die Allodynie reduzieren.

Eine Säule der medikamentösen Therapie sind Bisphosphonate. Diese sollten in vergleichsweise hoher Dosis täglich über einen definierten Zeitraum (morgens nüchtern im Stehen mit einem großen Glas Wasser) gegeben werden. Beim warmen CRPS in der Akutphase wird aufgrund der antiinflammatorischen und antiödematösen Wirkung mit Kortikoiden behandelt in einer Dosis von 1 mg/kg KG Prednisolon-Äquvalent. Calcitonin wird nicht mehr regelhaft empfohlen, da die Datenlage uneinheitlich ist.

Abbildung 2: „Warmes“ CRPS des rechten Fußes nach Weber-C-Fraktur vor 12 Monaten. Foto: Dr. med. Andreas Böger

Invasive Verfahren haben an Bedeutung verloren

Bei stark behindernden Dystonien kann Baclofen intrathekal gegeben werden, eine orale Gabe ist in der Regel erfolglos. Nach einer ein- oder mehrmaligen Injektion einer Testdosis sollte die kontinuierliche Gabe über eine implantierte Pumpe erfolgen. Derartige Behandlungen sollten allerdings nur in spezialisierten Zentren vorgenommen werden. Erste Studienergebnisse liegen auch zu i.v.-Immunglobulinen vor, die allerdings noch verifiziert werden müssen (14).

Invasive Verfahren haben an Bedeutung verloren und sollten nur nach interdisziplinärer Evaluation in einem multimodalen Schmerzsetting angewendet werden. Sympathikusblockaden hatten in einer kürzlich durchgeführten Cochrane-Analyse keinen konsistenten Effekt auf eine nachhaltige Schmerzlinderung und überhaupt keinen Effekt auf die Funktion der betroffenen Extremität (10, 15), werden aber in den Leitlinien bei Therapieresistenz im Verlauf empfohlen. Spinal-cord-Stimulations-(SCS-)Sonden sollten nur als Ultima Ratio implantiert werden. Eine Wirkung über mehr als 5 Jahre ist nicht bewiesen. Leider werden in Deutschland immer noch viele Plexuskatheter verwendet und viele SCS-Sonden implantiert, ohne dass die Patienten zuvor leitliniengerecht behandelt wurden.

Im Rahmen der interdisziplinären Betreuung des Patienten ist die Schmerzpsychotherapie obligat. Hier geht es um eine angstlösende Vermittlung eines biopsychosozialen Krankheitsmodells, um Entspannungs- und Imaginationsverfahren und natürlich auch um die Behandlung einer psychischen Komorbidität. Nach unserer Erfahrung sind der Abbau der Kinesiophobie und der dysfunktionalen Schonmythen die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen beim CRPS.

Bei Kindern ist ein CRPS sehr selten und hat meist eine gute Prognose. Daher sind invasive Maßnahmen bei Kindern meist kontraindiziert. In jedem Fall ist hier eine gute Zusammenarbeit zwischen (Neuro-)Pädiater und Schmerztherapeut notwendig.

Dr. med. Andreas Böger
Chefarzt DRK Kliniken Nordhessen
Klinik für Schmerzmedizin
Regionales Schmerzzentrum Kassel

Der Artikel unterliegt nicht dem Peer-Review-Verfahren

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Vortragshonorare von Mundipharma, Pfizer, Astellas.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0318
oder über QR-Code.

Fazit

  • Alle Ärzte sollten mit den Diagnosekriterien („modifizierte Budapest-Kriterien“) vertraut sein, die vor allem auf schwer zuzuordnende Störungen der Sensibilität, Motorik und Trophik abheben.
  • Die Diagnose ist meist mit einfachen Methoden ohne apparative Zusatzuntersuchungen zu stellen.
  • Differenzialdiagnosen sind rheumatoide Arthritis, Erysipel, Thrombosen und Gefäßverschlüsse.
  • Für eine gute Prognose ist die rasche Diagnose und Überweisung an einen Schmerztherapeuten essenziell.
  • Die Therapie wird interdisziplinär durchgeführt und rückt eine Verbesserung der Funktion in den Mittelpunkt.
  • Medikamentös sind topische Verfahren wie DMSO-Salbe und Ambroxol interessante Ergänzungen, die in Zukunft noch besser untersucht werden sollten.

Modifizierte Budapest-Kriterien für das CRPS

1. Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird.

2. Die Patienten müssen anamnestisch über jeweils mindestens 1 Symptom aus 3 der 4 folgenden Kategorien berichten:

a) Hyperalgesie (Überempfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen); Hyperästhesie (Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen, Allodynie)

b) Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Farbe

c) Asymmetrie im Schwitzen, Ödem

d) Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (oder Schwäche), Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum

3. Bei den Patienten muss jeweils 1 Symptom aus 2 der 4 folgenden Kategorien zum Zeitpunkt der Untersuchung vorliegen:

a) Hyperalgesie (Überempfindlichkeit gegenüber Schmerzreizen); Hyperästhesie (Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen, Allodynie)

b) Asymmetrie der Hauttemperatur, Veränderung der Farbe

c) Asymmetrie im Schwitzen, Ödem

d) Reduzierte Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, „Paresen“ (oder Schwäche), Veränderungen von Haar- oder Nagelwachstum

4. Ein andere Erkrankung erklärt die Symptome nicht hinreichend.

Es müssen alle Punkte erfüllt sein!

1.
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5.
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