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Wir nehmen Bezug auf den kritischen Diskussionsbeitrag von Herrn Prof. Stang zu unserem Beitrag über den Therapieeffekt eines interventionellen PFO-Verschlusses auf das Risiko eines wiederholten Schlaganfalls.

Wie von Herrn Stang dargelegt, sind zur sinnvollen Interpretation der NNT des interventionellen PFO-Verschlusses die Komparatoren (das heißt alternativen Therapien) sowie der Beobachtungszeitraum entscheidend.

Der Beobachtungszeitraum der von uns zitierten Metaanalyse lag, wie von Herrn Stang korrekt wiedergegeben, bei 2,5 Jahren (1, 2). Bezüglich der in dieser Metaanalyse zusammengefassten variierenden Komparatoren der drei Studien (CLOSURE I, RESPECT und PC) ist die Darstellung von Herrn Stang nicht ganz korrekt: So bestanden die alternativen Therapien in den Kontrollarmen nicht nur in einer Thrombozytenfunktionshemmung (TFH) alleine sowie einer Kombination von TFH plus einer oralen Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin), sondern auch in einer alleinigen Therapie mit Warfarin (1). Auch in den PFO-Verschlussgruppen erfolgte eine medikamentöse Therapie mit verschiedenen TFH (1).

Herr Stang hat den Begriff der NNT am Beispiel der von uns zitierten Metaanalyse von Kent et al. erläutert (1): Wenn 67 Patienten mit PFO-Verschluss und 67 Patienten mit dem Komparator behandelt werden, so wird über einen Beobachtungszeitraum von 2,5 Jahren in der PFO-Gruppe ein zusätzlicher ischämischer Hirninfarkt erwartungsgemäß verhindert. Somit hat er Recht mit seiner Kritik, dass die von uns verwendete Formulierung „zur Verhinderung eines erneuten Schlaganfalls“ nicht korrekt ist, sondern stattdessen „Verhinderung eines zusätzlichen Schlaganfalls“ lauten müsste.

Wir teilen die Meinung des Kollegen Lange, dass angesichts der neuesten Studienlage eine Neubewertung des PFO-Verschlusses erfolgen muss. Die von Dr. Lange zitierten Studien REDUCE und CLOSE sind am 14. September 2017 in NEJM publiziert worden und konnten daher nicht in unserer Übersichtsarbeit zum juvenilen Schlaganfall berücksichtigt werden (3, 4). Unsere Darstellung verweist auf die aktuell noch gültigen Leitlinien. Ob und in welchem Ausmaß sich die Leitlinien aufgrund dieser aktuellen Studien ändern, bleibt abzuwarten. Inhaltlich gehen wir davon aus, dass auch zukünftig die Indikation zu einem PFO-Verschluss eine individuelle Entscheidung bleiben wird. Kurz gesagt folgt aus den gerade publizierten Studien, dass eine selektionierte Patientengruppe (Alter < 60 J, PFO mit Vorhofseptumaneurysma und/oder großem Shuntvolumen, keine konkurrierende Schlaganfallursache außer dem PFO) von einem PFO-Verschluss im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit Thrombozytenfunktionshemmern hinsichtlich der Vermeidung eines Rezidiv-Schlaganfalls profitiert. Es existieren jedoch keine ausreichenden Daten zu einer Vergleichsgruppe unter oraler Antikoagulation. Kritisch anzumerken ist zudem die erhöhte Rate an Vorhofflimmern in der Interventionsgruppe. Welche Implikationen sich daraus ergeben werden, ist insbesondere in Anbetracht der fehlenden Langzeitdaten noch völlig unklar.

DOI: 10.3238/arztebl.2018.0057

Für die Autoren

PD Dr. med. Lars Kellert

Neurologische Klinik und Poliklinik

Klinikum der Universität München

Lars.Kellert@med.uni-muenchen.de

Dr. med. Florian Schöberl

Interessenkonflikt

PD Kellert erhielt Honorare für Beratertätigkeit von den Firmen Bayer, Boehringer Ingelheim und Daiichi Sankyo, Erstattung von Reisekosten und von Teilnahmegebühren für einen Kongress von den Firmen Bayer, Daiichi Sankyo und Pfizer, Vortragshonorare von den Firmen Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb und Pfizer.

Dr. Schöberl erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Kent DM, Dahabreh IJ, Ruthazer R, et al.: Device closure of patent foramen ovale after stroke: pooled analysis of completed randomized trials. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 907–17 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Schöberl F, Ringleb PA, Wakili R, Poli S, Wollenweber FA, Kellert L: Juvenile stroke—a practice-oriented overview. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 527–34 VOLLTEXT
3.
Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al.: Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. N Engl J Med 2017; 377: 1011–21 CrossRef MEDLINE
4.
Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al.: Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Engl J Med 2017; 377: 1033–42 CrossRef MEDLINE
1.Kent DM, Dahabreh IJ, Ruthazer R, et al.: Device closure of patent foramen ovale after stroke: pooled analysis of completed randomized trials. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 907–17 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.Schöberl F, Ringleb PA, Wakili R, Poli S, Wollenweber FA, Kellert L: Juvenile stroke—a practice-oriented overview. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 527–34 VOLLTEXT
3. Mas JL, Derumeaux G, Guillon B, et al.: Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. N Engl J Med 2017; 377: 1011–21 CrossRef MEDLINE
4.Søndergaard L, Kasner SE, Rhodes JF, et al.: Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Engl J Med 2017; 377: 1033–42 CrossRef MEDLINE

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