ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2018Soziale Unterschiede bei den Notarztdiagnosen Herzinfarkt und Schlaganfall

MEDIZIN: Originalarbeit

Soziale Unterschiede bei den Notarztdiagnosen Herzinfarkt und Schlaganfall

Eine sozialräumliche Analyse in einer deutschen Großstadt

Social gradients in myocardial infarction and stroke diagnoses in emergency medicine—an analysis of socioeconomic regional disparities in a German city

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(4): 41-8; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0041

Hanefeld, Christoph; Haschemi, Alexander; Lampert, Thomas; Trampisch, Hans J.; Mügge, Andreas; Miebach, Janine; Kloppe, Cordula; Klaaßen-Mielke, Renate

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Hintergrund: Dass Personen mit niedrigem sozioökonomischen Status ein höheres Krankheitsrisiko haben, trifft gerade mit Blick auf schwerwiegende und chronische Erkrankungen zu. Hinsichtlich akuter notfallmedizinischer Erkrankungen liegen aktuelle Studien mit größerer Fallzahl nicht vor.

Methode: Im Rahmen der retrospektiven Studie wurden alle Notarzteinsätze der Stadt Bochum sowie die notärztlichen Diagnosen (2014/2015) erfasst (16 767 Einsätze). Als Indikator für die sozioökonomische Situation eines Ortsteils wurde die Arbeitslosenquote (Anteil der registrierten Arbeitslosen an der Bevölkerung am Hauptwohnsitz im Alter von 15 bis unter 65 Jahren) verwendet. 12 168 Einsätze wurden schließlich nach notärztlichen Diagnosen gruppiert und für die drei am stärksten besetzten Obergruppen (kardiovaskuläre, neurologische und pulmologische Notfälle), auf die annähernd zwei Drittel aller Diagnosen entfallen, krankheitsbezogen ausgewertet.

Ergebnisse: Die notärztlichen Gesamteinsatzraten nehmen mit steigender Arbeitslosenquote zu. Nach Adjustierung für die potenziell zur Effektvermengung führenden Variablen (Confounder) Alter und Geschlecht zeigt sich in den Einsatzraten ein signifikanter Trend (p < 0,01). Für die Gesamteinsatzrate steigt das indirekt standardisierte Ratenverhältnis (IRR) von 0,841 (95-%-Konfidenzintervall: [0,808; 0,875]) bei einer Arbeitslosenquote von weniger als 5 % auf 1,212 [1,168; 1,256] bei einer Arbeitslosenquote von 9,5 % und mehr. Auch die Differenzierung in die diagnosespezifischen Einsatzraten erbrachte in den drei Obergruppen (kardiovaskuläre, neurologische, pneumologische Erkrankungen) sowie bei den jeweiligen häufigsten Einzeldiagnosen (akutes Koronarsyndrom/Herz-Kreislauf-Stillstand [n = 1 498], transitorische ischämische Attacke/Insult/intrazerebrale Blutung [n = 1 274], Asthma/chronisch obstruktive Lungenerkrankung [n = 663]) das gleiche Ergebnis.

Schlussfolgerung: Die vorliegende Untersuchung zeigt, dass die notärztliche Einsatzrate in sozial benachteiligten Stadtteilen signifikant erhöht ist. Dieses zeigt sich sowohl bei der Gesamtzahl der Notarzteinsätze als auch in der Betrachtung der einzelnen Erkrankungen. Somit wird eine gesamtgesellschaftliche Problematik erkennbar, die bei der Rettungsdienstorganisation konkret berücksichtigt werden sollte.

LNSLNS

Das Rettungsdienstsystem in Deutschland ist die Grundlage der notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung und somit ein wichtiger Pfeiler des Gesundheitswesens (1, 2). Das System gewährleistet, dass qualifiziertes medizinisches Personal und Equipment in einer definierten Zeit am Notfallort eintreffen (3). In den vergangenen Jahren ist in Deutschland das Einsatzaufkommen im Rettungsdienst stetig gestiegen. Wurden in den Jahren 2000/2001 insgesamt 10 317 910 Einsätze verzeichnet, waren es in den Jahren 2012/2013 bereits 12 014 442 (4). Die Ursachen für die Zunahme der Einsatzzahlen sind vielschichtig und Gegenstand zahlreicher Analysen und Diskussionen (5). Ein Teil des Zuwachses lässt sich sicherlich durch Veränderungen der Krankheitsinzidenzen, des Unfallgeschehens und des Anforderungs- und Anspruchsverhaltens erklären (6).

Der Anteil der Bevölkerung, der in einer sozial benachteiligten Lage lebt, hat im Verlauf der letzten 20 Jahre deutlich zugenommen. Festmachen lässt sich dies unter anderem am Anteil der Personen, die in Armut leben oder durch Armut bedroht sind. Dieser Anteil liegt inzwischen bei 14 %. Auch die Bevölkerungsgruppe, die kein Vermögen besitzt oder sogar Schulden hat, sowie der Anteil der Erwerbstätigen, die befristet beschäftigt sind und im Niedriglohnbereich arbeiten, hat in diesem Zeitraum zugenommen (Bundesministerium für Arbeit und Soziales 2017, [7]). Hinzu kommt, dass die benachteiligten Lebensbedingungen in bestimmten Bevölkerungsgruppen und auch Regionen beziehungsweise Stadtteilen kumulieren.

Dass Personen mit niedrigem sozioökonomischen Status ein höheres Krankheitsrisiko haben, trifft gerade mit Blick auf schwerwiegende Erkrankungen zu. Diese gehen oftmals mit einem langfristigen Versorgungsbedarf einher. Beispiel sind hier koronare Herzkrankheiten, Diabetes mellitus, chronische Bronchitis oder zahlreiche Krebserkrankungen (8, 9). Gleiches gilt für Depressionen, Angststörungen und andere psychische Erkrankungen sowie für Unfallverletzungen und Funktionseinschränkungen im Alltag (10, 11).

Neben einem ungesünderen Lebensstil – gekennzeichnet zum Beispiel durch wenig Bewegung, kalorienreiche und einseitige Ernährung, Tabak- und Alkoholkonsum – dürften stärkere Belastungen und Risiken in der Arbeitswelt, in der Familie und im Freundeskreis sowie im Wohnumfeld für das höhere Erkrankungs- und auch vorzeitige Sterberisiko verantwortlich sein (12, 13).

Im Hinblick auf die Erklärung regionaler Unterschiede in der Gesundheit wird idealtypisch zwischen Kompositions- und Kontexteffekten unterschieden (14). Kompositionseffekte gehen auf Unterschiede in der Zusammensetzung der Bevölkerung zurück, zum Beispiel in Bezug auf die Alters- und Geschlechtsstruktur oder den sozioökonomischen Status. Kontexteffekte sind Auswirkungen von Eigenschaften der Region selbst, die unabhängig von der Zusammensetzung der Bevölkerung wirksam sein können. Zu nennen sind hier Faktoren wie die regionale Infrastruktur mit Blick auf Verkehrsanbindung, Einkaufsmöglichkeiten und Gesundheitsversorgung, die Qualität des zur Verfügung stehenden Wohnraums, aber auch Belastungen durch Umwelt, Kriminalität oder Ähnliches. Die Unterscheidung beider Effekte ist allerdings eher theoretisch, da es in der Realität häufig Wechselwirkungen zwischen Komposition und Kontext gibt. Menschen mit hohem Status ziehen bevorzugt in Wohnquartiere mit guter Ausstattung und Lage oder führen eine Verbesserung des Angebots und der Infrastruktur von vormals benachteiligten Stadtgebieten oder Regionen herbei (15).

Vor diesem Hintergrund befasst sich die vorliegende Studie mit sozialräumlichen Unterschieden bei Notarzteinsätzen in der Ruhrgebiets-Großstadt Bochum. Dazu wurden alle in der Stadt angefallenen notärztlichen Erstdiagnosen des Rettungsdienstes aus den aktuellsten vollständig verfügbaren Jahrgängen 2014 und 2015 herangezogen. Die Analysen erfolgten differenziert für die drei häufigsten Haupterkrankungsgruppen kardiovaskuläre, neurologische und pulmologische Erkrankungen. Darüber hinaus wurden für die Einzeldiagnosen akutes Koronarsyndrom/Herz-Kreislauf-Stillstand, transitorische ischämische Attacke (TIA)/Insult/intrazerebrale Blutung (ICB) und Asthma/exazerbierte chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) entsprechende Analysen durchgefürt. Auf die berücksichtigten drei häufigsten Haupterkrankungsgruppen entfallen rund zwei Drittel der Einsätze.

Um sozialräumliche Unterschiede ausweisen zu können, wurden die Analysen ortteilsbezogen vorgenommen und die 30 Bochumer Ortsteile nach der Höhe der Arbeitslosenquote in 5 sozioökonomische Gruppen eingeteilt.

Methode

Datenerhebung

Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektive Studie. Es wurden alle in Rettungsdienstprotokollen dokumentierten Notarzteinsätze der Stadt Bochum zwischen dem 1. 1. 2014 und dem 31. 12. 2015 herangezogen. Fälle, bei denen der ärztliche Bereitschaftsdienst der Kassenärztlichen Vereinigung zum Einsatz kam, wurden nicht berücksichtigt.

Die Protokolle richteten sich nach den Vorgaben der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und enthielten folgende Daten:

  • Name, Adresse und Geburtsdatum des Patienten
  • Einsatznummer und Alarmstichwort
  • Einsatzort und Transportziel
  • Uhrzeiten (Alarm, Übergabe und Ende des Einsatzes)
  • Dienstnummer der Rettungskräfte zur Identifikation
  • Erstbefunde (Komaskala [GCS, Glasgow Coma Scale], Blutdruck, Herzfrequenz, Blutzucker, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, EKG-Befund, Angaben zu Atmung, Psyche, und Verletzungen
  • Alarmgrund/Erstdiagnose
  • Veränderungen im Verlauf des Einsatzes
  • Maßnahmen, Übergabe, Ergebnis.

Aus diesen in Papierform vorliegenden Protokollen wurden unter anderem Geschlecht, Geburtsdatum, Adresse und Verdachtsdiagnosen der Einsätze herausgefiltert und auf eine externe, passwortgeschützte Datenbank in Form einer Excel-Tabelle (Microsoft Office 365, Excel 2013) übertragen. Über die Adresse der Einsätze konnte nachträglich auf die jeweiligen Ortsteile geschlossen werden.

Als Indikator für die sozioökonomische Situation des Ortsteils wurde die Arbeitslosenquote (Anteil der registrierten Arbeitslosen an der Bevölkerung am Hauptwohnsitz im Alter von 15 bis unter 65 Jahren) verwendet. Diese konnte dem Bericht der Stadt Bochum „Bochumer Ortsteile kompakt – 2015“ für jeden einzelnen der 30 Bochumer Ortsteile entnommen werden (16).

Da zu alternativen verfügbaren Indikatoren eine hohe Korrelation nachgewiesen konnte (Limitationen), wurde auf deren Betrachtung an dieser Stelle verzichtet.

Das Votum der Ethikkommission der Ruhr-Universität Bochum zur Durchführung der Untersuchung liegt vor (Registriernummer 16–5828-BR).

Einschlusskriterien

In den Jahren 2014 und 2015 waren insgesamt 16 767 Einsätze mit Notarztbeteiligung zu verzeichnen. Es wurden nur die Einsätze eingeschlossen, für die vollständige Daten vorlagen und damit die Möglichkeit, den Einsatzort und somit den Ortsteil genau zuzuordnen. Auf 16 503 Einsätze (98,4 % der Einsätze insgesamt) traf dies zu.

Für die Auswertungen wurden nur Einsätze berücksichtigt, bei denen der Einsatzort dem Wohnort entsprach. Nur für die dort ansässigen Personen konnte eine (indirekte) Aussage zu ihrem sozioökonomischen Status auf der Grundlage der auf Ortsteilebene aggregiertn Daten getroffen werden. Hierdurch reduzierte sich die auswertbare Einsatzzahl auf 12 198.

Bei weiteren 30 Einsätzen lag keine Informationen zum Alter beziehungsweise Geschlecht der betroffenen Person vor. Diese Fälle mussten ebenfalls ausgeschlossen werden, da ohne diese Angaben keine räumliche Vergleichbarkeit hinsichtlich der sozioökonomischen Situation hergestellt werden konnte. Letztlich verblieben für die Auswertung 12 168 Einsätze (72,6 %) (eTabelle 1).

Ein- und ausgeschlossene Notarzteinsätze nach Erkrankungsgruppen
Ein- und ausgeschlossene Notarzteinsätze nach Erkrankungsgruppen
eTabelle 1
Ein- und ausgeschlossene Notarzteinsätze nach Erkrankungsgruppen

Auswertung und Statistik

Für die Analyse wurde von vornherein eine pragmatische Einteilung der Ortsteile nach der Arbeitslosenquote (Indikator für die sozioökonomische Situation im Ortsteil) in Quintile vorgenommen (5 Klassen mit jeweils 6 Ortsteilen, Arbeitslosenquote 2,4 –12,6 %) (Grafik). Die Charakterisierung der von den Einsätzen betroffenen Personen erfolgte für qualitative Variablen mittels absoluter Häufigkeiten (n) und prozentualer Anteile (%) beziehungsweise für quantitative Variablen mittels Median und „interquartiles range“ (IQR). Chi-Quadrat-Test und Kruskal-Wallis-Test wurden verwendet, um in der deskriptiven Beschreibung Unterschiede zwischen den sozioökonomischen Klassen aufzudecken. Korrelationen wurden mittels Korrelationskoeffizient nach Pearson ermittelt. Innerhalb der sozioökonomischen Klassen wurden rohe Einsatzraten (pro Jahr und 1 000 Einwohnern) und exakte 95-%-Konfidenzintervalle nach Clopper-Pearson errechnet.

Mit dem Ziel, von Alters- und Geschlechterstruktur unabhängige und damit vergleichbare Werte für die sozioökonomischen Klassen zu erhalten, wurden die rohen Einsatzraten bezüglich Alter und Geschle

Verteilung der Arbeitslosigkeit in der Stadt Bochum
Verteilung der Arbeitslosigkeit in der Stadt Bochum
Grafik
Verteilung der Arbeitslosigkeit in der Stadt Bochum
cht indirekt standardisiert (17). Hierzu wurde auf der Grundlage der Zahl der beobachteten Einsätze in den sozioökonomischen Klassen die Zahl der zu erwartenden Einsätze unter der Annahme berechnet, dass die Alters- und Geschlechterverteilung derjenigen der Bevölkerung in der Stadt Bochum insgesamt (Standardbevölkerung) entsprechen würde.

Die beobachteten Werte wurden zu den erwarteten Werten ins Verhältnis gesetzt.

Bei der so erhaltenen Kenngröße handelt es sich um ein indirekt standardisiertes Ratenverhältnis (IRR). Werte unter 1 sind als unterdurchschnittlich, Werte über 1 als überdurchschnittlich einzuordnen im Vergleich zu den Einsatzraten bei einer Geschlechter- und Altersverteilung wie in Bochum insgesamt. Zusätzlich wurden hier asymptotische 95-%-Konfidenzintervalle berechnet (17).

Zur Prüfung der Hypothese, ob ein niedrigerer sozioökonomischer Status in einem Ortsteil mit einer höheren Einsatzrate einhergeht, wurde ein Cochran-Armitage-Test auf linearen Trend verwendet (18). Das Signifikanzniveau wurde allgemein auf 5 % festgelegt.

Die Einsätze wurden nach Verdachtsdiagnosen gruppiert, und für die 3 am stärksten besetzten Obergruppen (kardiovaskuläre, neurologische und pulmologische Erkrankungen) (Tabelle 1) wurden entsprechende Analysen durchgeführt.

Notarzteinsätze 2014/2015 in Bochum: Fallzahlen, Charakteristika der vom Einsatz betroffenen Personen insgesamt und nach dem sozioökonomischen Status (Arbeitslosenquote des Wohnortsteils)
Notarzteinsätze 2014/2015 in Bochum: Fallzahlen, Charakteristika der vom Einsatz betroffenen Personen insgesamt und nach dem sozioökonomischen Status (Arbeitslosenquote des Wohnortsteils)
Tabelle 1
Notarzteinsätze 2014/2015 in Bochum: Fallzahlen, Charakteristika der vom Einsatz betroffenen Personen insgesamt und nach dem sozioökonomischen Status (Arbeitslosenquote des Wohnortsteils)

Darüber hinaus wurden aus jeder der 3 Haupterkrankungsgruppen jeweils die häufigsten Verdachtsdiagnosen entnommen, um auch für diese die Berechnungen durchzuführen. Stellvertretend für die kardiovaskulären Notfälle wurde das akute Koronarsyndrom/Herz-Kreislauf-Stillstand, für neurologische Notfälle TIA/Insult/ICB und für pulmologische Notfälle der Asthmaanfall/exazerbierte COPD als Diagnose herangezogen.

Sämtliche Berechnungen wurden mit dem Softwarepaket SAS (SAS Institute Inc. Cary, NC, USA, Version 9.4) umgesetzt.

Ergebnisse

In die Auswertung wurden insgesamt 12 168 Einsätze eingeschlossen. Das mediane Alter aller Patienten betrug 74 (5883) Jahre. Insgesamt waren etwa gleich viele Männer und Frauen betroffen (49,1 % versus 50,9 %). Differenziert nach den sozioökonomischen Klassen schwankt der Anteil der die Frauen betreffenden Einsätze zwischen 49,7 % und 53,1 %, das mediane Alter zeigt einen gleichgerichteten Trend zum sozioökonomischen Status des Wohnorts.

Insgesamt lag bei 7,7 % der Einsätze eine Verletzung vor, eine Reanimation wurde bei 3,7 % der Einsätze durchgeführt und bei 85,1 % der Einsätze erfolgte ein Transport des Patienten ins Krankenhaus. Hinsichtlich der sozioökonomischen Klassen erwiesen sich lediglich in Bezug auf das Alter signifikante Unterschiede zwischen den Klassen (p < 0,01) (Tabelle 1).

Die Rate sämtlicher Notarzteinsätze (16 767) beträgt 22,94 [22,46; 23,43] pro Jahr und 1 000 Einwohner. Hinsichtlich der eingeschlossenen Fälle ergibt sich eine Einsatzrate pro Jahr und 1 000 Einwohner von 16,65 [16,24; 17,07]. Für kardiovaskuläre Erkrankungen liegt die Rate bei 5,23 [5,00; 5,47], für neurologische Erkrankungen bei 3,21 [3,03; 3,40] und für pulmologische Erkrankungen bei 1,90 [1,76; 2,05] (Tabelle 2).

Notarzteinsätze 2014/2015 in Bochum: Fallzahlen, Charakteristika der vom Einsatz betroffenen Personen insgesamt und nach dem sozioökonomischen Status (Arbeitslosenquote des Wohnortsteils)
Notarzteinsätze 2014/2015 in Bochum: Fallzahlen, Charakteristika der vom Einsatz betroffenen Personen insgesamt und nach dem sozioökonomischen Status (Arbeitslosenquote des Wohnortsteils)
Tabelle 2
Notarzteinsätze 2014/2015 in Bochum: Fallzahlen, Charakteristika der vom Einsatz betroffenen Personen insgesamt und nach dem sozioökonomischen Status (Arbeitslosenquote des Wohnortsteils)

Die indirekt standardisierten Ratenverhältnisse (IRR) zeigen ein einheitliches Bild (Grafik, Tabelle 3): Im Hinblick auf die Einsätze insgesamt beträgt die IRR 0,841 bei einer Arbeitslosenquote von unter 5 % und steigt auf 1,212 bei einer Arbeitslosenquote von 9,5 % und mehr. Bei kardiovaskulären Erkrankungen erhöht sich der Wert von 0,864 auf 1,189 (für die Diagnosen akutes Koronarsyndrom und Herz-Kreislauf-Stillstand von 0,903 auf 1,179). Bei den neurologischen Erkrankungen ist mit steigender Arbeitslosenquote ein IRR-Anstieg von 0,835 auf 1,247 zu verzeichnen (für die häufigsten Diagnosen TIA, ICB/Insult von 0,890 auf 1,122). Letztlich ist der gleiche Trend auch bei den pulmologischen Erkrankungen (IRR von 0,819 auf 1,231) nachzuweisen (Asthmaanfall und exazerbierte COPD von 0,708 auf 1,299) (Tabelle 4).

Notarzteinsätze und sozioökonomischer Status (Arbeitslosenquote im Wohnortsteil) insgesamt und im Hinblick auf kardiovaskuläre, neurologische und pulmologische Erkrankungen*
Notarzteinsätze und sozioökonomischer Status (Arbeitslosenquote im Wohnortsteil) insgesamt und im Hinblick auf kardiovaskuläre, neurologische und pulmologische Erkrankungen*
Tabelle 3
Notarzteinsätze und sozioökonomischer Status (Arbeitslosenquote im Wohnortsteil) insgesamt und im Hinblick auf kardiovaskuläre, neurologische und pulmologische Erkrankungen*
Notarzteinsätze und sozioökonomischer Status (Arbeitslosenquote im Wohnortsteil) im Hinblick auf die Diagnosen akutes Koronarsyndrom/Herz-Kreislauf-Stillstand, TIA/Insult/ICB und Asthmaanfall/exazerbierte COPD
Notarzteinsätze und sozioökonomischer Status (Arbeitslosenquote im Wohnortsteil) im Hinblick auf die Diagnosen akutes Koronarsyndrom/Herz-Kreislauf-Stillstand, TIA/Insult/ICB und Asthmaanfall/exazerbierte COPD
Tabelle 4
Notarzteinsätze und sozioökonomischer Status (Arbeitslosenquote im Wohnortsteil) im Hinblick auf die Diagnosen akutes Koronarsyndrom/Herz-Kreislauf-Stillstand, TIA/Insult/ICB und Asthmaanfall/exazerbierte COPD

Ein benachteiligter sozioökonomischer Status in einem bestimmten Wohnort geht somit einher mit einer höheren Einsatzrate. Dieser Trend lässt sich durchgängig signifikant nachweisen (p < 0,01).

Diskussion

Das Ziel der vorliegenden sozialräumlichen Analyse war es, zu prüfen, inwieweit es eine Assoziation der Zahl der Notarzteinsätze mit den sozioökonomischen Gegebenheiten im jeweiligen Wohnort gibt.

Die Einsatzrate der Notarzteinsätze nimmt mit zunehmender Arbeitslosenquote signifikant zu. Diese Beobachtung untermauert den in Einzelberichten von Notärzten und Rettungsdienstmitarbeitern geschilderten Eindruck, dass die Einsatzfrequenz in sozial benachteiligten Gebieten häufiger sei. In der Literatur gibt es nur wenige Untersuchungen, die den Zusammenhang zwischen notfallmedizinischen Einsätzen und sozioökonomischen Strukturen zum Inhalt hatten (19). Aktuelle Daten aus Deutschland liegen aus den letzten 10 Jahren gar nicht vor. Die vorliegenden älteren Arbeiten berichten zudem zumeist über kleinere Fallzahlen. Eine sozialstrukturbezogene Analyse zum Zusammenhang von Sozialstatus und einzelnen Krankheitsgruppen und -diagnosen wurde bislang unseres Wissens nach noch nicht durchgeführt.

Der Sozialstrukturatlas Berlin (2003) zeigt allgemein eine erhöhte Einsatzzahl des gesamten Rettungsdienstes (nicht differenziert nach notärztlichen und nichtnotärztlichen Einsätzen) in Gebieten mit ungünstiger Sozialstruktur. Eine differenzierte Notfall- beziehungsweise Wohnortanalyse erfolgte dabei nicht (20).

In der Arbeit von Luiz et al. 2002 (21) wurden 2 576 Notarzteinsätze des Jahres 1997 in Kaiserslautern analysiert. Unter anderem wurde eine enge Korrelation festgestellt zwischen zwischen der Einsatzrate in einer bestimmten Region und Personen, die nach dem Bundessozialhilfegesetz Hilfe zum laufenden Lebensunterhalt bezogen. Zudem waren psychiatrische Notfälle signifikant häufiger bei Personen zu verzeichnen, die über das Sozialamt versichert waren. Einen Zusammenhang zwischen psychiatrischen Notfällen und dem Sozialstatus konnten wir in unserer Untersuchung nicht nachweisen (Tabelle 1).

Engel et al. (22) verglichen in Münster anhand der 2 293 analysierten Notarzteinsätze aus dem Jahr 2006 die Einsatzinzidenzen der 4 Stadtteile mit höchstem sozioökonomischen Status mit den Einsatzinzidenzen der 4 Stadtteile mit niedrigstem sozioökonomischen Status. Zugrunde gelegt wurden die Kennzeichen Arbeitslosigkeit und Sozialhilfeempfang. Es zeigte sich eine signifikant höhere Quote an Notarzteinsätzen in den sozial benachteiligten Stadtteilen.

Ein Vergleich mit den genannten Studien ist nur eingeschränkt möglich: Die beiden letztgenannten unterscheiden sich aufgrund der Einwohnerzahl, Bevölkerungsdichte und strukturellen Gegebenheiten von der Bochumer Untersuchung.

Bochum hatte im Untersuchungszeitraum 365 406 Einwohner (Münster 272 000, Kaiserslautern 108 866); die Bevölkerungsdichten liegen beziehungsweise lagen zum Zeitpunkt der Studien in Bochum, Münster und Kaiserslautern bei 2 504, 963 und 778 Einwohner pro km². Dazu kommen Unterschiede in Transportwegen, Krankenhausstandorten und auch Rettungsdienst-bezogenen Abläufen. Zudem hat sich das Rettungsdienstsystem in den vergangenen 10 bis 20 Jahren zum Teil grundlegend weiterentwickelt. Ebenso sind erhebliche Unterschiede in der Arbeitslosenquote zu verzeichnen. Diese lag zum Zeitpunkt der Studie in Bochum bei 10,1 %, in Münster bei 8,4 % und in Kaiserslautern bei 17,7 % (23).

Die jährlichen Notarztraten im ausgewerteten Zeitraum unterscheiden sich zum Teil erheblich (Bochum 22,9/1 000 Einwohner, Münster 16,9/1 000 Einwohner, Kaiserslautern mit großen lokalen Unterschieden zwischen 12,9 und 33,7/1 000 Einwohner). Die Notarztrate divergiert in Deutschland in Abhängigkeit von der Besiedlung und der Regionsstruktur (in ländlichen Regionen 38,7, in dichter besiedelten 29,7, seit Jahren steigend) (Bundesanstalt für Straßenwesen). Im Jahr 2012 umfasste die Notarztrate im Bundesdurchschnitt 32,3 Einsätze/1 000 Einwohner (4).

Trotz der grundlegenden Unterschiede im Studiendesign weisen alle drei Untersuchungen auf eine Zunahme von Notarzteinsätzen in sozial benachteiligten Regionen hin.

Limitationen

Um Aussagen über soziale Unterschiede treffen zu können, mussten wir auf sozialräumliche Indikatoren zurückgreifen. Informationen auf Individualebene (Angaben zu Bildung, beruflicher Stellung sowie Einkommen) lagen von den Patienten nicht vor. Die Betrachtung des Wohnorts spiegelt im Einzelfall nicht unbedingt die sozialen Verhältnisse der Person wider.

Als Indikator für die sozioökonomische Struktur im Ortsteil wurde die Arbeitslosenquote verwendet. Auf die in Untersuchungen von Luiz et al. 2002 (21) und Engel et al. (22) zusätzlich berücksichtigte Personengruppe, die Arbeitslosengeld II, Sozialgeld (SGB II) oder eine Grundsicherung im Alter oder bei Erwerbsminderung bezieht, wurde hier verzichtet, da deren Quote eine sehr hohe Korrelation zur Arbeitslosenquote aufweist (r = 0,982 [p < 0,01]). Auch die ebenfalls auf Ortsteilebene verfügbaren alternativen Indikatoren wie der Anteil der Migranten sowie der Anteil der Gymnasialübergänger (16) sind hoch mit der Arbeitslosenquote korreliert (r = 0,716; p < 0,01 beziehungsweise r = –0,782; p < 0,01]) und wurden deshalb hier nicht betrachtet.

Welche Rolle eine möglicherweise sozioökonomisch bedingte unterschiedliche Mobilität der Patienten spielt, konnte nicht untersucht werden. Allerdings ist der Anteil der eingeschlossenen Fälle auffällig gering in der Klasse der Ortsteile mit der höchsten Arbeitslosenquote (65,9 gegenüber 72,6 % insgesamt). Bemerkenswert ist, dass trotzdem hier (nicht standardisiert) jeweils die höchsten Einsatzraten zu finden sind (eTabelle 2).

Ein- und ausgeschlossene Notarzteinsätze nach sozioökonomischem Status (Arbeitslosenquote im Ortsteil)
Ein- und ausgeschlossene Notarzteinsätze nach sozioökonomischem Status (Arbeitslosenquote im Ortsteil)
eTabelle 2
Ein- und ausgeschlossene Notarzteinsätze nach sozioökonomischem Status (Arbeitslosenquote im Ortsteil)

In der vorliegenden Arbeit wurden die notärztlichen Verdachtsdiagnosen zugrunde gelegt. Ein Abgleich mit den Krankenhausaufnahme- und Entlassdiagnosen war leider nicht möglich. Deshalb wurden in einer zusätzlichen Subgruppenanalyse nur die Einsätze berücksichtigt, bei denen ein Transport des Patienten stattgefunden hat. Somit kann angenommen werden, dass medizinische Notfälle vorgelegen haben, die einer Diagnostik und Behandlung in einer Klinik bedurften. Die Ergebnisse dieser Sensitivitätsanalyse sind weitgehend identisch zu den hier vorgestellten (eTabelle 3).

Gegenüberstellung der indirekt standardisierten Ratenverhältnisse (IRR)*
Gegenüberstellung der indirekt standardisierten Ratenverhältnisse (IRR)*
eTabelle 3
Gegenüberstellung der indirekt standardisierten Ratenverhältnisse (IRR)*

Danksagung
Wir bedanken uns bei der Verwaltung der Stadt Bochum sowie Herrn Stöckner und Herrn Bösader von der Feuerwehr und dem Rettungsdienst der Stadt Bochum für die konstruktive Zusammenarbeit.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 31. 7. 2017, revidierte Fassung angenommen: 23. 10. 2017

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Christoph Hanefeld
Katholisches Klinikum Bochum
St. Elisabeth-Hospital
Bleichstraße 14, 44787 Bochum
c.hanefeld@klinikum-bochum.de

Zitierweise
Hanefeld C, Haschemi A, Lampert T, Trampisch HJ, Mügge A, Miebach J, Kloppe C, Klaaßen-Mielke R: Social gradients in myocardial infarction and stroke diagnoses in emergency medicine—an analysis of socioeconomic regional disparities in a German city. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 41–8. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0041

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www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eTabellen:
www.aerzteblatt.de/18m0041 oder über QR-Code

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Medizinische Klinik III, St. Josef- und St. Elisabeth-Hospital Bochum: PD Dr. med. Hanefeld,
Alexander Haschemi, Janine Miebach, Dr. med. Kloppe
Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsmonitoring, Robert Koch-Institut, Berlin: PD Dr. PH Lampert
Abteilung für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie, Ruhr-Universität Bochum:
Prof. Dr. rer. nat. Trampisch, Dipl.-Stat. Klaaßen-Mielke
Medizinische Klinik II – Kardiologie, St. Josef-Hospital, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum: Prof. Dr. med. Mügge
Verteilung der Arbeitslosigkeit in der Stadt Bochum
Verteilung der Arbeitslosigkeit in der Stadt Bochum
Grafik
Verteilung der Arbeitslosigkeit in der Stadt Bochum
Notarzteinsätze 2014/2015 in Bochum: Fallzahlen, Charakteristika der vom Einsatz betroffenen Personen insgesamt und nach dem sozioökonomischen Status (Arbeitslosenquote des Wohnortsteils)
Notarzteinsätze 2014/2015 in Bochum: Fallzahlen, Charakteristika der vom Einsatz betroffenen Personen insgesamt und nach dem sozioökonomischen Status (Arbeitslosenquote des Wohnortsteils)
Tabelle 1
Notarzteinsätze 2014/2015 in Bochum: Fallzahlen, Charakteristika der vom Einsatz betroffenen Personen insgesamt und nach dem sozioökonomischen Status (Arbeitslosenquote des Wohnortsteils)
Notarzteinsätze 2014/2015 in Bochum: Fallzahlen, Charakteristika der vom Einsatz betroffenen Personen insgesamt und nach dem sozioökonomischen Status (Arbeitslosenquote des Wohnortsteils)
Notarzteinsätze 2014/2015 in Bochum: Fallzahlen, Charakteristika der vom Einsatz betroffenen Personen insgesamt und nach dem sozioökonomischen Status (Arbeitslosenquote des Wohnortsteils)
Tabelle 2
Notarzteinsätze 2014/2015 in Bochum: Fallzahlen, Charakteristika der vom Einsatz betroffenen Personen insgesamt und nach dem sozioökonomischen Status (Arbeitslosenquote des Wohnortsteils)
Notarzteinsätze und sozioökonomischer Status (Arbeitslosenquote im Wohnortsteil) insgesamt und im Hinblick auf kardiovaskuläre, neurologische und pulmologische Erkrankungen*
Notarzteinsätze und sozioökonomischer Status (Arbeitslosenquote im Wohnortsteil) insgesamt und im Hinblick auf kardiovaskuläre, neurologische und pulmologische Erkrankungen*
Tabelle 3
Notarzteinsätze und sozioökonomischer Status (Arbeitslosenquote im Wohnortsteil) insgesamt und im Hinblick auf kardiovaskuläre, neurologische und pulmologische Erkrankungen*
Notarzteinsätze und sozioökonomischer Status (Arbeitslosenquote im Wohnortsteil) im Hinblick auf die Diagnosen akutes Koronarsyndrom/Herz-Kreislauf-Stillstand, TIA/Insult/ICB und Asthmaanfall/exazerbierte COPD
Notarzteinsätze und sozioökonomischer Status (Arbeitslosenquote im Wohnortsteil) im Hinblick auf die Diagnosen akutes Koronarsyndrom/Herz-Kreislauf-Stillstand, TIA/Insult/ICB und Asthmaanfall/exazerbierte COPD
Tabelle 4
Notarzteinsätze und sozioökonomischer Status (Arbeitslosenquote im Wohnortsteil) im Hinblick auf die Diagnosen akutes Koronarsyndrom/Herz-Kreislauf-Stillstand, TIA/Insult/ICB und Asthmaanfall/exazerbierte COPD
Ein- und ausgeschlossene Notarzteinsätze nach Erkrankungsgruppen
Ein- und ausgeschlossene Notarzteinsätze nach Erkrankungsgruppen
eTabelle 1
Ein- und ausgeschlossene Notarzteinsätze nach Erkrankungsgruppen
Ein- und ausgeschlossene Notarzteinsätze nach sozioökonomischem Status (Arbeitslosenquote im Ortsteil)
Ein- und ausgeschlossene Notarzteinsätze nach sozioökonomischem Status (Arbeitslosenquote im Ortsteil)
eTabelle 2
Ein- und ausgeschlossene Notarzteinsätze nach sozioökonomischem Status (Arbeitslosenquote im Ortsteil)
Gegenüberstellung der indirekt standardisierten Ratenverhältnisse (IRR)*
Gegenüberstellung der indirekt standardisierten Ratenverhältnisse (IRR)*
eTabelle 3
Gegenüberstellung der indirekt standardisierten Ratenverhältnisse (IRR)*
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klausenwächter
am Freitag, 2. Februar 2018, 07:33

Triplex Repitatio

Auch bei dreifacher Wiederholung bleibt das Stöhnen der Armut ungehört. Notartzeinsätze versorgen danach die Hilflosen. Im Kurzfilm "Reise nach Isfahat" erkennt der angebliche Arzt treffsicher die allgemeine Diagose: Hunger. Und er behandelt alle mit einer Arznei: Brot.
Avatar #539999
klausenwächter
am Montag, 29. Januar 2018, 22:31

Man will es halt nicht wissen

Für die Kodierung "Armut" in Verbindung mit einer "Notfalldiagnose" gibt es keinen Zuschlag. Der kassenärzlichen Vereinigung Westfalen-Lippe stießen solche Codes als "sozial despektierlich" auf.
Armut macht krank. Kranksein macht Arm. Das ist der sich selbst stabilisierende Regelkreis.
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klausenwächter
am Montag, 29. Januar 2018, 22:31

Man will es halt nicht wissen

Für die Kodierung "Armut" in Verbindung mit einer "Notfalldiagnose" gibt es keinen Zuschlag. Der kassenärzlichen Vereinigung Westfalen-Lippe stießen solche Codes als "sozial despektierlich" auf.
Armut macht krank. Kranksein macht Arm. Das ist der sich selbst stabilisierende Regelkreis.
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klausenwächter
am Montag, 29. Januar 2018, 22:31

Man will es halt nicht wissen

Für die Kodierung "Armut" in Verbindung mit einer "Notfalldiagnose" gibt es keinen Zuschlag. Der kassenärzlichen Vereinigung Westfalen-Lippe stießen solche Codes als "sozial despektierlich" auf.
Armut macht krank. Kranksein macht Arm. Das ist der sich selbst stabilisierende Regelkreis.