ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2018Infektiologie: Was der Konsiliarservice bewirkt

MEDIZINREPORT

Infektiologie: Was der Konsiliarservice bewirkt

Dtsch Arztebl 2018; 115(4): A-144 / B-125 / C-125

Rieg, Siegbert; Hagel, Stefan; Hitzenbichler, Florian; Jung, Norma

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Eine Studie an vier Universitätskliniken zeigt, dass die im infektiologischen Konsil ausgesprochenen Empfehlungen zu mehr als 70 % eine Modifikation der antiinfektiven Therapie beinhalten. Der Konsiliarservice hat somit wesentlichen Einfluss auf das Patientenmanagement.

Foto: thodonal/stock.adobe.com
Foto: thodonal/stock.adobe.com

Für die optimale Versorgung von Patienten mit komplexen Infektionen ist es erforderlich, insbesondere in Krankenhäusern der Maximalversorgung ausreichend klinisch-infektiologische Expertise integrativ in die Patientenbetreuung einzubinden (1). Etliche Studien haben inzwischen belegt, dass eine infektiologische Beratung die Qualität der Versorgung dieser Patienten verbessern kann.

Dies schlägt sich sogar in einer verminderten Sterblichkeit sowie der vermehrten Einhaltung diagnostischer und therapeutischer Qualitätsstandards nieder (2). Am besten untersucht sind diese Effekte bei Blutstrominfektion mit Staphylococcus aureus oder anderen Erregern inklusive der Candidämie (36).

Zeit und Kosten sparen

Zudem verkürzt insbesondere ein frühzeitiges infektiologisches Konsil den stationären Aufenthalt (7). Die infektiologische Expertise trägt zu einer gezielteren Antibiotikatherapie, zu einer verminderten Resistenzentwicklung und zu geringeren Kosten bei (810).

Anders als in manchen europäischen Nachbarländern sind hierzulande kaum Schwerpunkte mit einem klinikweiten infektiologischen Konsiliarservice etabliert. Ziel der aktuellen Erhebung war die Erfassung der Aktivitäten eines solchen Service an 4 deutschen Universitätskliniken (Freiburg, Jena, Köln und Regensburg) im Hinblick auf Frequenz und Komplexität der Tätigkeit sowie auf die Diversität der Patienten und der anfordernden Abteilungen. Darüber hinaus sollten Akzeptanz und Inanspruchnahme des Konsiliarservice anhand der Entwicklung der Konsilzahlen untersucht sowie die ausgesprochenen Empfehlungen beschrieben werden.

Ergebnisse: Insgesamt gab es im März 2016 an den 4 Zentren 638 infektiologische Konsile bei 479 Patienten. 64 % der Patienten waren männlich, 25 % der Patienten wurden zum Zeitpunkt des Konsils auf Intensivstationen behandelt (Tabelle). Die Erkrankungen, die initial zur stationären Aufnahme führten, waren zu einem großen Teil (42 %) keine Infektionen – führend waren kardiovaskuläre Erkrankungen (12 %). 83 % der Konsile kamen auf Anforderung zustande. Bei den selbstinitiierten Konsilen war die S.-aureus-Blutstrominfektion (8 %) die häufigste Indikation. Von den 638 Konsilen waren 62 % Erstkonsile, 21 % Zweitkonsile und 17 % Mehrfachkonsile.

Details zu infektiologischen Konsilen bzw. Konsilpatienten
Details zu infektiologischen Konsilen bzw. Konsilpatienten
Tabelle
Details zu infektiologischen Konsilen bzw. Konsilpatienten

Infektiologische Konsile wurden gleichermaßen von operativen und nichtoperativen Abteilungen angefragt. Unter den Internisten forderten die Kardiologen (n = 97; 15 %) und aus der Chirurgie die Herz-Thorax-Chirurgen (n = 91; 14 %) am häufigsten Konsile an. Infektionen und Diagnosen, in deren Zusammenhang die meisten Konsilanfragen gestellt wurden, waren Sepsis, Endokarditis, komplizierte Haut- und Weichteil- sowie Knochen- und Gelenkinfektionen, Fremdkörper- und ZNS-Infektionen sowie Fieber unklarer Genese.

Zum Zeitpunkt der Konsilanfrage erhielt nur ein kleiner Teil der Patienten (12 %) keine antimikrobielle Substanz. Die Konsilanfragen bezogen sich zum überwiegenden Teil auf die Diagnostik (76 %), gefolgt von Fragen zur Therapieoptimierung (33 %). Dies spiegelt sich auch in den Empfehlungen wider, die zu 66 % diagnostische Maßnahmen einschlossen.

Vielfältige Fragestellungen

Zudem wurden „andere“ Fragestellungen an das infektiologische Konsil herangetragen (16 %), etwa zu Impfungen, Chemotherapiefähigkeit oder Relevanz von Erregern. Es ging auch um Prophylaxestrategien (perioperativ oder postexpositionell), den optimalen Zeitpunkt der Reimplantation eines Schrittmachers, Hygienemaßnahmen oder die Therapieumstellung bei Verdacht auf eine Arzneimittelreaktion. Unspezifische Fragen (4 %) beinhalteten vor allem den Wunsch einer Mitbeurteilung durch den Konsiliarservice bei komplexen Erkrankungen.

Bei 11 % der Patienten konnte die vermutete Infektion vom Konsilarzt nicht bestätigt beziehungsweise ausgeschlossen werden. Bei 7 % der Patienten wurden weitere Infektionen oder zusätzliche relevante Pathogene gefunden. Verdachtsdiagnosen anderer nichtinfektiöser Erkrankungen wurden bei 2 % der Konsile gestellt. Insgesamt wurde bei 70 % der Konsile eine Empfehlung zur Änderung der antiinfektiven Therapie (betreffend Substanz, Dosis oder Applikationsform) ausgesprochen.

Die Ergebnisse der Querschnittserhebung können wie folgt zusammengefasst werden:

  • Die konsiliarisch mitbetreuten Patienten zeichneten sich durch eine hohe Fallkomplexität aus.
  • Je die Hälfte der Anfragen kam aus operativen und nichtoperativen Fächern oder Abteilungen.
  • In mehr als 70 % der Fälle wurde nach dem Konsil die antimikrobielle Therapie verändert.
  • In 20 % der Fälle erbrachte das Konsil eine neue oder veränderte Diagnose.
  • Insgesamt wurden die Konsile rege und über die Jahre zunehmend in Anspruch genommen.

Diskussion: Die Untersuchung zeigt, dass Infektiologen besonders für außergewöhnlich komplizierte Krankheitsverläufe angefordert werden. Der Zeitaufwand für die Konsile ist daher erheblich und erfordert eine ausreichende personelle Ausstattung mit gut ausgebildeten Ärzten. Das Konsilaufkommen von 3–4 Konsilen pro 100 stationären Behandlungsfällen stellt laut anderen Studien jedoch noch nicht den Gesamtbedarf dar (11, 12).

Für ein Optimum wäre somit eine Ausweitung der Konsile erforderlich, jedoch gibt es aktuell im deutschen DRG-System überhaupt keine Entgelte für diese Leistungen. Um von dieser Expertise zu profitieren, sind neue Abrechnungsmodelle erforderlich.

Schwierig zu behandelnde Infektionen beziehungsweise die komplexe Differenzialdiagnostik von entzündlichen Erkrankungen treten in allen Disziplinen auf (1315). Chirurgische, internistische und neurologische Intensivstationen, hämatoonkologische Stationen mit Organ- oder Stammzelltransplantationspatienten, orthopädisch-unfallchirurgische oder herzchirurgische Stationen erachten ein infektiologisches Konsil als wichtig und hilfreich (1921). Das schlägt sich nicht zuletzt in aktuellen Leitlinien nieder, die eine Involvierung klinischer Infektiologen bei Patienten mit Endokarditis und Gelenkprotheseninfektionen explizit empfehlen oder dies bei Vorliegen einer Spondylodiszitis, einer invasiven Aspergillose oder einer Candidämie in schwierigen Konstellationen zumindest nahelegen (2226). Nicht zuletzt werden angesichts wachsender Spezialisierung und zunehmend verkürzter Liegezeiten Ratschläge von klinisch erfahrenen Infektiologen gerne angenommen, insbesondere auch von jüngeren Kollegen.

In der vorgestellten Studie konnten die Auswirkungen der infektiologischen Beratung auf Parameter wie Dauer der Antibotikatherapie, Zeit bis zur klinischen Heilung, Liegedauer, Sterblichkeit et cetera nicht erfasst werden. In der Erhebung wurden lediglich die im Konsil ausgesprochenen Empfehlungen erfasst. Eine Untersuchung der Adhärenz an die Empfehlungen und ein Vergleich mit den tatsächlichen Entlassungsdiagnosen wäre erstrebenswert, ist in einem retrospektiven Design aber nicht möglich.

Erste Daten für Deutschland

Eine weitere Limitierung stellt die Erfassung an lediglich 4 Zentren dar. Es war uns jedoch wichtig, erstmals in Deutschland Daten zur Struktur und Nutzung infektiologischer Konsileinrichtungen zu erheben, um damit Anhaltspunkte für den weiteren Ausbau solcher Dienste in der Fläche zu liefern. Nur durch verstärkte Aus- und Weiterbildung klinisch tätiger Infektionsmediziner sowie Etablierung integrativer und interdisziplinärer Versorgungsmodelle, wie hier in Form des infektiologischen Konsiliarservice beschrieben, kann es gelingen, eine qualitativ hochwertige Versorgung von Patienten mit schweren Infektionen über alle medizinischen Disziplinen hinweg zu sichern.

Prof. Dr. med. Siegbert Rieg
Abteilung Infektiologie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg

Dr. med. Stefan Hagel
Zentrum für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Jena

Dr. med. Florian Hitzenbichler
Stabstelle Infektiologie,
Universitätsklinikum Regensburg

Priv.-Doz. Dr. med. Norma Jung
Klinik I für Innere Medizin, Universitätsklinik Köln

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären,
dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Dieser Artikel unterliegt nicht dem Peer-Review-Verfahren.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0418
oder über QR-Code.

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Details zu infektiologischen Konsilen bzw. Konsilpatienten
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Avatar #597646
Ahndorf
am Freitag, 26. Januar 2018, 07:31

Sprachkritik ;)

"Für die optimale Versorgung von Patienten mit komplexen Infektionen ist es erforderlich, insbesondere in Krankenhäusern der Maximalversorgung ausreichend klinisch-infektiologische Expertise integrativ in die Patientenbetreuung einzubinden" könnte man - vor allem in der redaktionellen Zusammenfassung des Inhaltsverzeichnisses - auch lesbar formulieren, zum Beispiel: Die Behandlung schwerer Infektionskrankheiten verbessert sich, wenn ein klinischer Mikrobiologe zu Rate gezogen wird!
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