ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2018Tabakerhitzer: Streit um rauchfreie Alternative

THEMEN DER ZEIT

Tabakerhitzer: Streit um rauchfreie Alternative

Dtsch Arztebl 2018; 115(4): A-130 / B-116 / C-116

Jazbinsek, Dietmar; Gießelmann, Kathrin

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Foto: picture alliance

Philip Morris zufolge sind Tabakerhitzer wesentlich weniger gesundheitsschädlich als Zigaretten. Unabhängige Studien und Stellungnahmen von Insidern wecken Zweifel.

Tabakerhitzer benötigen in Deutschland im Gegensatz zu den USA keine behördliche Zulassung. Der Zoll stufte IQOS bei der Markteinführung hinsichtlich der Besteuerung als Pfeifentabak ein. Die Kennzeichnungspflicht entspricht der von Zigarren/Zigarillos. Foto: oskanov/123RF

Philip Morris International hat zum Jahreswechsel den Vorsatz bekräftigt, seine Gewinne in Zukunft ausschließlich mit „risikoreduzierten Produkten“ zu erzielen (1). Diese Nachricht schaffte es sogar auf die Titelseite der Bild-Zeitung. Für den größten privatwirtschaftlichen Zigarettenhersteller der Welt steht dabei nicht der Umstieg auf E-Zigaretten im Vordergrund, sondern die Vermarktung eines Tabakerhitzers namens IQOS (I-Quit-Ordinary-Smoking). In dem Gerät werden spezielle Tabakstifte – sogenannte Heets from Marlboro – auf eine Temperatur von bis zu 350 Grad Celsius erhitzt. Das dabei entstehende Aerosol kann über ein Mundstück inhaliert werden. Im Vergleich zur Inhalation von nikotinhaltigem E-Zigaretten-Dampf beschleunigt das IQOS-Verfahren die Nikotinanflutung und erleichtert dadurch den Nutzern, die Raucherpause und andere eingefleischte Rituale des Zigarettenkonsums beizubehalten. Das Management des Marlboro-Produzenten ist deshalb überzeugt, dass Tabakerhitzer bei Rauchern auf größere Akzeptanz stoßen als E-Zigaretten. Zugleich soll eine mit dem Verdampfen von Liquids vergleichbare Risikoreduktion erzielt werden. In toxikologischen Studien ist die Forschungsabteilung des Unternehmens zu dem Ergebnis gekommen, dass IQOS den Schadstoffgehalt des Tabakrauchs um mehr als 90 Prozent verringert (2, 3). Einer randomisiert kontrollierten Studie mit 160 Patienten über einen Zeitraum von drei Monaten zufolge soll die geringere Exposition zu einem ähnlichen Rückgang der Schadstoffbelastung führen wie bei einem kompletten Rauchstopp (4). Das Suchtpotenzial der herkömmlichen Zigarette bleibt bei dem neuen Nikotinprodukt von Philip Morris unverändert bestehen.

Ende 2017 war IQOS weltweit in 30 Ländern erhältlich. In Deutschland ist der Vertrieb im Sommer 2016 in mehreren Großstädten angelaufen. Im dritten Quartal 2017 lag der Marktanteil der „Heets from Marlboro“ in den deutschen Vertriebsregionen bei 0,7 Prozent (5). Während IQOS hierzulande bislang der einzige Tabakerhitzer auf dem Markt ist, sind in Ländern wie Großbritannien, Japan und der Schweiz seit Kurzem Konkurrenzprodukte erhältlich. British American Tobacco hat ein Heat-not-burn-Gerät namens „Glo“ herausgebracht. Dagegen setzt Japan Tobacco mit „Ploom Tech“ auf eine Hybridtechnologie, die Merkmale der E-Zigarette und des Tabakerhitzers miteinander kombiniert. Dabei wird der Tabak nicht direkt durch ein Heizblatt, sondern indirekt – durch heißen Dampf – auf circa 30 Grad Celsius erwärmt, was offenbar ausreicht, um das Aerosol mit Nikotin anzureichern (6).

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Im Dezember 2017 haben drei von der britischen Regierung beauftragte Expertenkomitees – die Committees on Toxicity, Mutagenicity, Carcinogenicity of Chemicals in Food, Consumer Products and the Environment – eine erste Einschätzung der Datenlage zum Thema Tabakerhitzer vorgelegt (7). Die Beratergremien haben sich ihrem eigenen Bekunden nach schwer damit getan, mögliche Vor- und Nachteile der Heat-not-burn-Technologie gegeneinander abzuwägen. Eine klare Empfehlung oder Warnung kann daher nicht abgeleitet werden.

Bislang gibt es nur wenige unabhängige Studien zum Risikopotenzial der Tabakerhitzer (8, 9, 10, 11). Zweifel an der Verlässlichkeit der Herstellerdaten wecken vor allem die Ergebnisse einer Untersuchung, die im Mai 2017 in der Fachzeitschrift JAMA Internal Medicine veröffentlicht wurden (12). Wissenschaftler der Universitäten Bern und Lausanne hatten das IQOS-Aerosol unter anderem auf den Gehalt an polycyclischen aromatischen Kohlenwasserstoffen (PAH) und flüchtigen organischen Verbindungen (VOC) hin untersucht. Bei den PAH-Werten bestätigte sich – mit einer Ausnahme – der Rückgang des Schadstoffgehalts um 90 bis 99 Prozent. Die Ausnahme besteht in der Verdreifachung des gemessenen Acenaphthen-Gehalts bei Verwendung des Tabakerhitzers, wobei unklar ist, ob dieser Kohlenwasserstoff über eine leichte Reizung von Augen und Haut hinaus den menschlichen Organismus schädigt (13).

E-Zigarette (Bsp. Vype ePen)
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Grafik 1
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Tabakerhitzer (Bsp. Iqos)
Tabakerhitzer (Bsp. Iqos)
Grafik 2
Tabakerhitzer (Bsp. Iqos)

Deutliche Diskrepanzen

Markante Abweichungen von den Philip-Morris-Daten zeigten sich insbesondere bei den VOC-Werten. So beträgt den Schweizer Forschern zufolge die Schadstoffreduktion im Fall von Formaldehyd nur 26 und nicht 90 Prozent, wie Philip Morris behauptet. Im Fall von Acrolein soll der Rückgang lediglich 18 Prozent betragen (12) und nicht 93 Prozent (2). Ein Grund für diese Diskrepanzen könnten die unterschiedlichen Vergleichsprodukte sein: Die Forschungsabteilung des Herstellers hat IQOS mit einer standardisierten Referenzzigarette verglichen, das Forscherteam aus der Schweiz dagegen mit einer handelsüblichen Zigarette – der Lucky Strike Blue Lights von British American Tobacco. Manuel Peitsch, Forschungsdirektor bei Philip Morris und Professor für Bioinformatik an der Universität Basel, weist in einem Leserbrief darauf hin, dass der von den Schweizern gemessene Formaldehyd-Gehalt des Zigarettenrauchs zehnmal niedriger ist als bei einer Standardzigarette (14). Der Acrolein-Gehalt liegt sogar 50-mal niedriger. Mit anderen Worten: Das vergleichsweise schlechte Abschneiden des Tabakerhitzers hat mit den unrealistisch „guten“ Werten der Lucky-Strike-Zigarette zu tun. Man habe nicht die Auslieferung der kostspieligen Referenzzigaretten abwarten wollen und darum zu einer Handelsmarke gegriffen, so die Erwiderung vom Autorenteam um Prof. Dr. med. Reto Auer vom Berner Institut für Hausarztmedizin (15).

Nicht gänzlich rauchlos

Die Auswahl des Vergleichsprodukts ist aus Sicht der Schweizer Forscher zweitrangig, denn sie halten einen anderen Punkt für entscheidend: In den IQOS-Emissionen sind zwar keine Verbrennungsprodukte enthalten, wohl aber substanzielle Mengen von Chemikalien, die in einem Pyrolyseprozess entstanden sind. Sobald in einem Aerosol Pyrolyseprodukte nachweisbar sind, also Substanzen, die auf eine Erhitzung von Ausgangsstoffen ohne Sauerstoffzufuhr zurückzuführen sind, lässt sich dieses Aerosol den Autoren zufolge als „Rauch“ klassifizieren. Der Schweizer Bundesrat hat sich in einer Stellungnahme vom 1. Dezember 2017 der Sichtweise der Forschergruppe aus Bern und Lausanne angeschlossen: „Beim ‚Dampfʻ des untersuchten ‚Heat-not-burn‘-Produktes gilt nach dem heutigen Stand der Wissenschaft, dass er nicht gänzlich als ‚rauchlos‘ betrachtet werden kann.“ (16). Dagegen vermarktet Philip Morris IQOS als „rauchfreies Produkt“, das einen nikotinhaltigen „Dampf“ erzeugt (1).

Philip Morris hat es nicht dabei belassen, die Kritik an der Schweizer Studie auf dem akademisch üblichen Weg – über einen Kommentar in derselben Fachzeitschrift – publik zu machen. Vielmehr haben Vertreter des Tabakkonzerns Druck auf die Universitäts- und Fakultätsleitungen ausgeübt, um die an der Untersuchung beteiligten Wissenschaftler dazu zu zwingen, ihre Publikation zurückzuziehen. So berichtet es Dr. Bertrand Kiefer, Chefredakteur des Schweizer Ärzteblatts Revue Médicale Swiss. Diese Vorgehensweise erinnere fatal an die Einschüchterungsstrategien aus der Zeit, in der Tabakkonzerne die Gefahren des Aktiv- und Passivrauchens aggressiv in Abrede stellten (17).

Erste Ergebnisse vom BfR

Seit Oktober 2017 führt auch das Bundesinstitut für Risikoforschung (BfR) gemeinsam mit dem Chemischen und Veterinäruntersuchungsamt in Sigmaringen eigene Untersuchungen zu den Emissionen von Tabakerhitzern durch. Ergebnisse für die ersten beiden Substanzklassen, die das Krebsrisiko beeinflussen, wurden Ende 2017 auf der 15. Tabakkontroll-Konferenz am Deutschen Krebsforschungszentrum vorgestellt (18). Die Emission von Carbonylverbindungen wie etwa Formaldehyd und Acetaldehyd ging demnach um etwa 80 bis 90 Prozent zurück im Vergleich zu handelsüblichen Zigaretten. Die Emission von flüchtigen organischen Verbindungen, wozu Benzol und Butadien zählen, reduzierte sich um 90 bis 99 Prozent. „Wir können für diese Substanzen bestätigen, dass bei Tabakerhitzern eine erhebliche Reduktion von Schadstoffen im Rauch enthalten ist“, teilte Studienleiter Dr. Frank Henkler-Stephani PhD dem Deutschen Ärzteblatt () auf Anfrage mit. Das BfR wird seine Untersuchungen 2018 fortführen und unter anderem auf tabakspezifische Nitrosamine ausweiten. „Wir würden erwarten, dass sich die substanzielle Reduktion der Schadstoffe auch auf die gesundheitlichen Risiken auswirkt“, so die Zwischenbilanz von Henkler-Stephani. „Dennoch sind Empfehlungen problematisch, da die Emissionen der Tabak-erhitzer nach wie vor mutagen sind.“ Philip Morris hat für IQOS im Gegensatz zum Tabakrauch im Maus-Lymphoma-Test nur schwache mutagene Wirkungen nachgewiesen, während der Ames-Test einen negativen Befund erbrachte (2). Im Vergleich zum Tabakerhitzer sei die tabakfreie E-Zigarette aller Voraussicht nach mit geringeren Risiken belastet, schätzt der BfR-Experte. Das gelte jedoch nur für den sachgemäßen Gebrauch der E-Zigarette, deren Dampf weder überhitzt noch mit mutagenen Substanzen kontaminiert sei. Neue, leistungsstärkere E-Zigaretten, die ganze Bahnsteige vernebeln, schließt er dabei ausdrücklich aus.

Die Neuigkeiten von Philip Morris zum geplanten Ausstieg aus dem Zigarettengeschäft schafften es am 6. Januar 2018 auf die Titelseite der Bild-Zeitung. Foto: dpa

Auf einen anderen Unterschied zwischen Tabakerhitzern und E-Zigaretten hat der Philip-Morris-Konkurrent Imperial Tobacco aufmerksam gemacht. In E-Zigaretten entsteht in dem Moment Dampf, in dem der Nutzer daran zieht. Dagegen müssen die Tabaksticks in dem IQOS-Gerät erst 20 Sekunden aufgeheizt werden, bevor das Aerosol inhaliert werden kann. Eine Forschergruppe von Imperial Tobacco ist davon überzeugt, dass in dieser Aufwärmphase sogenannte Nebenstrom-Emissionen an die Raumluft abgegeben werden. Messungen mit-hilfe der Protonentransferreaktions-Massenspektrometrie ergaben einen Anstieg der VOC-Werte in einer Abrauchkammer (19). Philip Morris teilte auf Anfrage des mit, man habe bei eigenen Messungen unter realistischen Raumbedingungen keinerlei Beeinträchtigungen der Luftqualität durch IQOS feststellen können (20). Dass Nichtraucher durchaus negative Effekte wahrnehmen, belegt eine aktuelle Umfrage aus Japan, wo bislang mit Abstand die meisten IQOS-Geräte verkauft wurden. Von den knapp 1 000 Befragten, die schon einmal dem Aerosol eines Tabakerhitzers ausgesetzt waren, gaben 37 Prozent an, bei ihnen seien Augenschmerzen, Halsbeschwerden oder andere Symptome aufgetreten (21).

Tabakkonzerne im Duell

Dass Imperial Tobacco gezielt die Schwachpunkte der Heat-not-burn-Technologie untersucht, hat einen simplen Grund: Der Mutterkonzern von Reemtsma ist der einzige der vier marktbeherrschenden Tabakmultis, der im Segment der risikoreduzierten Produkte ausschließlich auf die E-Zigarette setzt. 2013 hat Fontem Ventures, ein Tochterunternehmen von Imperial, die Firma des chinesischen Erfinders der E-Zigarette aufgekauft und dabei auch eine Reihe wichtiger Patente erworben. In der Folgezeit hat der in „Imperial Brands“ umbenannte Konzern andere E-Zigaretten-Anbieter mit Patentklagen überzogen, was wiederum Philip Morris dazu veranlasst haben dürfte, verstärkt auf die Heat-not-burn-Technologie zu setzen (22). Vor diesem Hintergrund wird nachvollziehbar, warum ein Imperial-Manager mehrfach in aller Öffentlichkeit ein weiteres Manko von IQOS hervorgehoben hat: Wenn man das Heizgerät nicht gründlich reinigt, kann es vorkommen, dass Tabak-reste darin weiterkokeln und die Raumluft verunreinigen (23). Philip Morris weist auch diese Kritik zurück mit Verweis auf noch unpublizierte Daten: „Wir haben das Schadstofflevel in dem IQOS-Aerosol eines Gerätes, das grade gereinigt worden ist, mit dem eines Gerätes verglichen, dass 30-mal ohne Reinigung verwendet wurde, und haben keine Unterschiede festgestellt.“

Im Dezember 2016 hat Philip Morris bei der dafür zuständigen US-Behörde – der Food and Drug Administration (FDA) – die Anerkennung von IQOS als „Tabakprodukt mit modifiziertem Risiko“ beantragt. Ende März 2017 ging bei derselben Behörde eine „pre-market tobacco application“ ein. Nur mit einer solchen Zulassung dürfen neue Tabakprodukte in den Vereinigten Staaten verkauft werden. Bei beiden Antragsverfahren ist der Hersteller dazu verpflichtet, umfangreiche Produktbeschreibungen, chemische Analysen, klinische Studien und epidemiologische Modellrechnungen vorzulegen. Allein der erste Antrag des IQOS-Herstellers hat ein Textvolumen von mehr als zwei Millionen Seiten. Bis Ende 2017 sind mehr als 100 Kommentare eingegangen (24). Besonders kritisch haben sich Forscher der University of California in San Francisco (UCFS) mit IQOS auseinandergesetzt (25, 26). Aus der Vielzahl ihrer Einwände gegen eine Anerkennung des Tabakerhitzers als risikoreduziertes Produkt können hier nur einige Punkte aufgegriffen werden:

  • Philip Morris hat in seinem Antrag nur Daten zu Schadstoffen vorgelegt, die auch im Zigarettenrauch vorkommen. Beim Erhitzen des Tabaks entstehen aber möglicherweise andere Substanzen, die ebenfalls schädlich sind und sich bei einer Verbrennung wieder verflüchtigen.
  • Philip Morris geht in seinen Modellrechnungen zu den Gesundheitsvorteilen davon aus, dass Raucher komplett auf Zigaretten verzichten, wenn sie auf den Tabakerhitzer umsteigen. Nutzerdaten aus Japan deuten jedoch darauf hin, dass mindestens 20 Prozent der IQOS-Käufer nebenher zur Zigarette greifen (dual use).
  • Philip Morris beschränkt seine Risikoabschätzung auf Angaben zu erwachsenen Rauchern, da der Verkauf von Tabakprodukten an Minderjährige in den USA untersagt ist. Die UCFS-Forscher dagegen befürchten, dass IQOS viele Kinder und Jugendliche zum Tabakkonsum verleiten könnte.

Der letzte Punkt knüpft an Studien zum Gateway-Effekt an, der in Expertenkreisen sehr kontrovers diskutiert wird. Der Kardiologe Stanton Glantz und seine Kollegen halten die E-Zigarette für eine Einstiegsdroge (27) und legen zum Jahresstart 2018 entsprechende Daten über mehr als 10 000 jugendliche ursprüngliche Nichtraucher vor (28). Demnach sollen vor allem Minderjährige zur ersten Zigarette gegriffen haben, die auch E-Zigaretten oder Wasserpfeifen ausprobiert hatten. Laut einer Studie aus Japan konsumieren auch Teenager Tabakerhitzer, obwohl sie die Geräte offiziell gar nicht kaufen dürfen. So lag die Nutzung in den vergangenen 30 Tagen in der japanischen Gesamtbevölkerung bei 3,6 Prozent und bei den Jugendlichen im Alter von 15 bis 19 Jahren bei zwei Prozent (29). Zwischen Probier- und Dauerkonsum wird dabei nicht unterschieden. Für Deutschland liegen noch keine repräsentativen Erhebungen zur IQOS-Nutzung vor. Bei einer Querschnittsbefragung von mehr als 4 000 Bundesbürgern ab 14 Jahren gaben lediglich 0,1 Prozent der Nieraucher an, regelmäßig E-Zigaretten zu konsumieren (30). Einer vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium beauftragten Übersichtsarbeit zufolge hat sich die Gateway-Hypothese bislang nicht bestätigt (31). Auch in den USA ist die Zahl der minderjährigen Tabakkonsumenten zeitgleich mit dem Boom der E-Zigaretten auf ein Rekordtief gesunken (32).

Unregelmäßigkeiten aufgedeckt

Ursprünglich war mit einer IQOS-Entscheidung der FDA im Januar 2018 gerechnet worden. Möglicherweise verschiebt sich dieser Termin, um den Vorwurf zu entkräften, dass wichtige Teile des Philip-Morris-Antrags erst Ende November 2017 öffentlich zugänglich gemacht wurden. Die Aussichten auf einen für den Tabakkonzern positiven Ausgang des FDA-Verfahrens haben sich Ende letzten Jahres verschlechtert. In einem Hintergrundbericht der Nachrichtenagentur Reuters vom 20. Dezember 2017 werden gravierende Unregelmäßigkeiten bei der Abwicklung des klinischen Teils der IQOS-Studien geschildert (33). So ist eine Forschungskoordinatorin in Polen auf Indizien für einen unsachgemäßen Umgang mit Urinproben gestoßen. In Japan sollen fachlich inkompetente Studienleiter eingesetzt worden sein, zudem gab es Versäumnisse beim Einholen von Einverständniserklärungen und andere Verstöße gegen die Regeln guter klinischer Praxis. Einige der Unregelmäßigkeiten hatte Philip Morris selber zuvor in einem Zwischenbericht publik gemacht (34). Ein von Reuters befragter Insider stellte den von dem Unternehmen verfolgten Ansatz zur Schadensreduktion grundsätzlich infrage: „Exposition ist nicht direkt mit dem Erkrankungsrisiko verknüpft“, so Hans-Jörg Urban, der von 2005 bis 2010 in der Forschungsabteilung des Zigarettenkonzerns gearbeitet hat. Auch unabhängige Forscher betonen, dass sich aus dem Rückgang der Schadstoffbelastung dank IQOS keine proportionale Reduktion der gesundheitlichen Risiken ableiten lässt (11). Aber nicht nur der IQOS-Bericht von Reuters weckt Zweifel an den Verlautbarungen von Philip Morris, der Zigarette den Rücken zuzukehren. Das Investigativ-Team der Nachrichtenagentur hat anhand interner Dokumente aufgedeckt, wie sich die Lobbyisten des Marlboro-Konzerns weiterhin weltweit darum bemühen, strengere Gesetze zur Eindämmung des Tabakkonsums zu verhindern (35). Wenn Philip-Morris-Manager von einer „rauchfreien Zukunft“ schwärmen, ist damit offenbar eine sehr ferne Zukunft gemeint. Dietmar Jazbinsek,

Kathrin Gießelmann

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0418
oder über QR-Code.

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