POLITIK

Gesundheitstelematik: Die Karte geht online

Dtsch Arztebl 2018; 115(4): A-119 / B-107 / C-107

Krüger-Brand, Heike E.

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Die Onlineanbindung der Arztpraxen an das sichere Gesundheitsnetz hat begonnen. Medizinische Anwendungen sollen möglichst rasch folgen und für Akzeptanz bei den Nutzern sorgen.

Foto: contrastwerkstatt/stock.adobe.com
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Ein wahrlich historischer Termin: Am 27. November 2017 wurde in Neuss die erste Arztpraxis im Rahmen des bundesweiten Rollouts an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI) angebunden. In der Praxis des Allgemeinmediziners Dr. med. Wolfgang von Schreitter fand dabei auch der Abgleich der Versichertenstammdaten eines Patienten statt – die erste Pflichtanwendung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK).

Kurz zuvor hatte die zuständige Projektgesellschaft gematik erste TI-Komponenten – Konnektor, Kartenlesegerät, VPN-Zugangsdienst, Praxisausweis (SMC-B) sowie entsprechend angepasste Praxisverwaltungssysteme – für den Einsatz im hochsicheren Gesundheitsnetzwerk zugelassen. Praxen, die über diese Basisausstattung verfügen, können seither die Versichertenstammdaten automatisiert online überprüfen und gegebenenfalls aktualisieren.

Nach der vom Gesetzgeber beschlossenen Fristverlängerung sollen alle Arzt- und Psychotherapeutenpraxen bis Ende 2018 mit der notwendigen Technik ausgestattet sein, denn ab 1. Januar 2019 ist das Versichertenstammdatenmanagement (VSDM) Pflicht. Ab dem Zeipunkt, an dem der Arzt erstmalig das VSDM durchgeführt hat, werden auch die zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Krankenkassen ausgehandelten Finanzierungspauschalen für die technische Infrastruktur in den Praxen durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung (KV) ausgezahlt. Hierzu reicht der Arzt entweder einen Antrag bei seiner KV ein, oder er erhält die Pauschalen für die Erstausstattung und den laufenden Betrieb automatisch mit der Abrechnung (Kasten).

Noch kein Wettbewerb im Markt

Von einem echten Markt für TI-Komponenten kann jedoch noch nicht die Rede sein, er dürfte sich erst im Laufe dieses Jahres entwickeln. Beispiel SMC-B: Praxen benötigen diesen Praxisausweis, um sich als medizinische Einrichtung über den Konnektor gegenüber dem Gesundheitsnetz zu authentifizieren. Kartenproduzenten müssen neben der Freigabe durch die gematik eine Sektorzulassung durch die KBV nachweisen. Zurzeit ist die Bundesdruckerei als einziger SMC-B-Hersteller zugelassen (http://daebl.de/QN17). Sie hat nach eigenen Angaben inzwischen mehr als 5 000 Ausweise für Arzt- und Psychotherapeutenpraxen produziert und zugestellt.

Die Praxen können unter https://ehealth.d-trust.net/antragsportal den fünf Jahre gültigen Ausweis beantragen (Preis: 480 Euro netto). Laut KBV werden weitere Anbieter – voraussichtlich Medisign und T-Systems – Anfang 2018 folgen. Vertragsärzte und -psychotherapeuten beantragen den Praxisausweis bei den zugelassenen Kartenherstellern. Diese holen bei der jeweils zuständigen KV die Bestätigung der Berechtigung für den Ausweis ein. Circa zehn Werktage dauert es anschließend bis zur Auslieferung.

Auch bei den Konnektoren ist zurzeit nur das Gerät der Compugroup-Tochter KoCo Konnektor („KoCoBox“) verfügbar. Allerdings ist mit dem Konnektor noch keine qualifizierte elektronische Signatur möglich, die etwa für den elektronischen Arztbrief und den Not­fall­daten­satz erforderlich ist. Dieses Manko will der Hersteller durch ein kostenneutrales Update später beheben.

Darüber hinaus sind noch drei weitere Anbieter im Rennen: Das Unternehmen secunet plant zusammen mit den Partnern Arvato Systems und eHealth Experts die Auslieferung seines Konnektors inklusive VPN-Zugangsdienst im zweiten Quartal. Auch der österreichische Hersteller Rise will nach eigenen Angaben im zweiten Quartal seinen Konnektor in den ersten Praxen ausrollen. Derzeit verhandle man noch mit mehreren Partnerfirmen über die Konditionen. Preisangaben werden derzeit noch nicht veröffentlicht. Der Konnektor von T-Systems hingegen soll noch im ersten Quartal auf den Markt kommen. Das „Medical Access Port-Bundle“ des Unternehmens wird 3 207,20 Euro kosten. Es umfasst den Konnektor, ein stationäres Lesegerät, den VPN-Zugangsdienst und die Installation. Experten gehen davon aus, dass die Preise fallen werden, sobald mehr Wettbewerb herrscht. Im Hinblick auf den langfristigen Betrieb und die Finanzierung der TI ist dabei zu berücksichtigen, dass der Konnektor nach spätestens fünf Jahren ausgetauscht werden muss.

Als Kartenlesegerät ist bislang ebenfalls nur ein stationäres E-Health-Kartenterminal, nämlich „Orga 6141“ von Ingenico, zugelassen. Im Webshop wird das Gerät für 499 Euro angeboten, die zusätzlich erforderliche Karte zur individuellen Geräteidentifizierung (SMC-KT) kostet 50 Euro. Die Zertifikate in den Kartenterminals müssen alle vier Jahre erneuert werden.

Ein für den Routinebetrieb zugelassenes mobiles Kartenlesegerät und auch der Heilberufsausweis nach Spezifikation 2.0 sind dagegen immer noch nicht verfügbar (siehe das Zulassungsportal der gematik, http://daebl.de/AD93).

Thema zunehmend im Fokus

Dennoch nimmt das Thema TI-Anbindung bei den Praxen Fahrt auf. So hat die Compugroup Medical inzwischen in mehreren Tausend Praxen die Installationen erfolgreich durchgeführt, berichtete Unternehmenssprecher Oliver Bruzek. Waren es anfangs etwa 100 Praxen wöchentlich, hat sich dies kontinuierlich gesteigert. Mit seinen über 500 Technikern plant der Konzern, an Spitzentagen mindestens 1 000 Installationen und mehr durchzuführen. Die Installation dauere je nach Konfiguration und Arbeitsplätzen durchschnittlich ein- bis zweieinhalb Stunden. Man sei überzeugt, die eigenen Kunden termingerecht bis Ende 2018 an das Gesundheitsnetz anschließen zu können, sagte Bruzek. Bis Ende Januar kostet das Gesamtpaket, das auch eine Installationsgarantie im ersten Quartal umfasst, 3 450 Euro. Bruzek empfiehlt, die Beauftragung der Installation nicht auf die lange Bank zu schieben, da Installationstermine nicht unbegrenzt zur Verfügung stünden.

Das Softwarehaus medatixx plant die ersten Installationen mit einem Komplettpaket nach eigenen Angaben ab Ende des ersten Quartals. Alle Kunden sollen über das Angebot Ende Januar informiert werden. Derzeit befinde man sich noch mit mehreren Konnektor- und Zugangsdienstherstellern in finalen Vertragsverhandlungen. Anfragen nach Einzelkomponenten aus dem eigenen Anwenderkreis gebe es bisher nicht. „Wir raten auch davon ab, nicht aufeinander abgestimmte Komponenten in der Praxis einzusetzen. Aufgrund der Komplexität des Zusammenspiels der Komponenten bieten wir ausschließlich ein Gesamtpaket an. Nur damit können wir eine reibungslose Installation und den sicheren Betrieb garantieren“, teilte das Unternehmen auf Anfrage mit.

Das Softwarehaus führt zwar keine Liste mit Voranmeldungen. Kundenumfragen zur TI hätten jedoch ergeben, dass circa 40 Prozent der Anwender grundsätzlich an einer schnellen Installation interessiert sind. Allerdings wolle ein großer Teil der Anwender aus unterschiedlichen Gründen mit der Entscheidung warten – mancher Kunde sogar solange, bis die Sanktionen, ein Honorarabzug in Höhe von ein Prozent, tatsächlich greifen. Die Umsetzung der TI-Anbindung aller Praxen bis Ende 2018 ist aus Sicht des Unternehmens daher sehr ambitioniert. „Am Ende werden es die Ärzte sein, die mit ihrem Bestellverhalten über die Geschwindigkeit des Rollouts entscheiden“, heißt es.

Auch kleinere Softwarehäuser wie Duria oder Medisoftware bereiten sich intensiv auf den Rollout der TI vor. „Wir führen Gespräche mit potenziellen Herstellern der unterschiedlichen Komponenten und arbeiten an der Schnittstelle zum Konnektor“, meint etwa Dr. Erich Gehlen vom Softwarehaus Duria. Ziel sei es, eine Komplettlösung im Verlauf des zweiten Quartals anzubieten. Medi-software will laut Geschäftsführer Jan Meincke ab 1. Juni mit einem Komplettpaket lieferfähig sein und werde etwa anderthalb Jahre für die TI-Anbindung der eigenen Anwender benötigen. „Bis Ende des Jahres ist das nicht realisierbar“, so Meincke.

Frist kaum zu halten

Vor diesem Hintergrund bleibt die KBV bei ihrer Empfehlung von August 2017, dass die Praxen nichts übereilen müssen, da wegen der mangelnden Verfügbarkeit von TI-Komponenten die Realisierung des Zeitplans weiterhin unsicher ist. „Wenn die Frist erkennbar durch die Industrie nicht zu halten ist, werden wir beim Gesetzgeber intervenieren“, kündigt daher KBV-Vorstandsmitglied Dr. rer. soc. Thomas Kriedel an (siehe drei Fragen an).

Die Ärzte müssen sich darüber hinaus auf einige weitere Neuerungen einstellen, die noch Ende 2017 im Zuge der Umsetzung des E-Health-Gesetzes auf den Weg gebracht worden sind. Um endlich auch erste medizinische Anwendungen wie das Not­fall­daten­satzmanagement (NFDM) und den elektronischen Medikationsplan (eMP) schneller auf die eGK zu bringen, haben die Gesellschafter der gematik am 15. Dezember für diese Fachanwendungen ein neues Zulassungsverfahren mit einem veränderten Feldtestkonzept beschlossen. Da die entsprechenden Spezifikationen ebenfalls vorliegen, kann die Industrie mit der Produktentwicklung starten.

Abgespecktes Testkonzept

Statt großer zeitaufwendiger Feldtests, die nach Ausschreibungen an einzelne Player vergeben worden waren, wird in dem neuen Marktmodell ein wesentlich abgespeckter Feldtest künftig Teil der Zulassung für Industrieprodukte. Die Industrieunternehmen müssen im Testlabor der gematik nachweisen, dass das jeweilige Produkt interoperabel und funktional ist. Zusätzlich muss das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) dessen Sicherheit bestätigen. Anschließend führen die Unternehmen innerhalb von circa acht Wochen eigenverantwortlich Feldtests in realen Versorgungsumgebungen durch.

An diesen Tests sollen 70 bis 75 Arztpraxen, acht Apotheken, eine KV-Notdienstpraxis und ein Krankenhaus teilnehmen und dabei 1 400 Notfalldatensätze beziehungsweise 2 100 Medikationspläne auf den Gesundheitskarten der Versicherten speichern. Sowohl die Feldtests als auch die bundesweite Einführung der medizinischen Anwendungen werden im Hinblick auf Akzeptanz und Praxistauglichkeit wissenschaftlich evaluiert. Verlaufen die Feldtests erfolgreich, dürfen die Produkte nach entsprechender Freigabe durch die gematik bundesweit in der TI eingesetzt werden.

Nicht überall stößt die Einführung des Marktmodells auf Zustimmung. Der Ärztliche Beirat zum Aufbau einer Tele­ma­tik­infra­struk­tur für das Gesundheitswesen in Nordrhein-Westfalen etwa fordert, dass Ärzteschaft und Patienten nicht Nutzer von unzureichend erprobten Anwendungen der Telematik sein dürften. Die Festlegung der allgemeinen und anwendungsspezifischen Kriterien sei „eine ureigene ärztliche Aufgabe“, so die Beiratsvorsitzenden Dr. med. Christiane Groß und Dr. med. Dr. phil. Hans-Jürgen Bickmann. Auch qualifizierte Tests der medizinischen Anwendungen müssten von Ärzten begleitet werden.

„Wir haben aus der Erprobung des Onlineabgleichs der Versichertenstammdaten gelernt und uns zu dem neuen Vorgehen entschlossen“, betonte hingegen gematik-Geschäftsführer Alexander Beyer. Die medizinischen Anwendungen könnten so schneller entwickelt, zugelassen und von der Industrie auf dem Markt angeboten werden.

Vergütung für Not­fall­daten­satz

Darüber hinaus haben sich KBV und GKV-Spitzenverband im Erweiterten Bewertungsausschuss kurz vor dem Jahreswechsel auch auf die ärztliche Vergütung für das Anlegen, Aktualisieren und Löschen eines Not­fall­daten­satzes auf der eGK geeinigt. Die entsprechenden Gebührenordnungspositionen (GOP) im EBM gelten bereits seit dem 1. Januar 2018.

Nach der Finanzierungsvereinbarung erhält der Arzt 8,52 Euro für die Erstanlage des Datensatzes auf der Karte. 43 Cent erhalten Praxen für eine Aktualisierung als Zuschlag auf die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen sowie elf Cent für eine Löschung der Daten auf Wunsch des Patienten. Weil es sich um neue Leistungen handelt, gelten die Honorarsätze zunächst für drei Jahre extrabudgetär.

Hinzu kommen Pauschalen für die technische Ausstattung der Praxen für den Not­fall­daten­satz. Dies ist in der Finanzierungsvereinbarung der Tele­ma­tik­infra­struk­tur zwischen KBV und GKV-Spitzenverband geregelt. Für die erforderlichen Updates der Praxissoftware erhalten Praxen einmalig eine Pauschale in Höhe von 530 Euro. Die im Rahmen der TI-Anbindung gezahlte Betriebskostenpauschale erhöht sich um 4,50 Euro je Quartal. Zusätzlich wird eine Pauschale für weitere stationäre Kartenterminals in den Sprechzimmern von 435 Euro je Gerät in Abhängigkeit von der Zahl der Betriebsstättenfälle der Praxis gezahlt. Am Feldtest teilnehmende Praxen erhalten zudem 4 500 Euro.

Anders als beim Versichertenstammdatendienst können Praxen die Kostenerstattung laut KBV ab dem Zeitpunkt beanspruchen, zu dem sie die technischen Komponenten für das NFDM vorhalten.

Voraussetzungen für die medizinischen Anwendungen sind jedoch die flächendeckende Anbindung des niedergelassenen Bereichs an die TI, die Zulassung des Heilberufsausweises in der Generation 2.0 durch gematik und BSI sowie die Umsetzung zertifizierter Anwendungen durch die Konnektorhersteller. Die Konnektoren müssen hierfür angepasst und erneut evaluiert werden, sodass die Anwendungen – nach technischer Entwicklung, Zulassung und erfolgreichen Feldtests – frühestens Ende des Jahres einsetzbar wären.

Im Not­fall­daten­satz werden unter anderem chronische Erkrankungen, regelmäßig eingenommene Medikamente, Allergien und Unverträglichkeiten sowie weitere medizinische Hinweise, die im Notfall für den Arzt wichtig sein können, sowie Kontaktdaten strukturiert auf der Gesundheitskarte abgespeichert. Für den Patienten ist die Anwendung freiwillig. Der Arzt muss den Not­fall­daten­satz vor der Speicherung auf der eGK des Patienten mit dem elektronischen Heilberufsausweis qualifiziert elektronisch signieren. Die unter Regie der Bundes­ärzte­kammer entwickelte Fachanwendung wurde im Projekt NFDM-Sprint erfolgreich erprobt.

Der eMP, eine Weiterentwicklung des bundeseinheitlichen Medikationsplans auf Papier, soll künftig auf der eGK gespeichert und von Apotheken und weiterbehandelnden Ärzten ausgelesen und aktualisiert werden. Anspruch auf einen Medikationsplan haben seit Oktober 2016 Patienten, die mindestens drei verschiedene Medikamente dauerhaft einnehmen. Die Speicherung der Medikationsdaten auf der eGK ist für die Patienten freiwillig, der Anspruch auf die Papierversion bleibt bestehen.

eArztbrief läuft weiter

Eine gute Nachricht gibt es zudem für Ärzte und Psychotherapeuten, die den elektronischen Arztbrief nutzen. Das E-Health-Gesetz sah hierfür im Jahr 2017 eine besondere Förderung vor: Praxen erhielten für den Versand und Empfang eines eArztbriefes eine Pauschale von insgesamt 55 Cent, aufgeteilt zwischen Sender (28 Cent) und Empfänger (27 Cent). Danach sollten eArztbriefe nur noch vergütet werden, wenn sie mit einem Kommunikationsdienst über die TI verschickt werden. Weil ein solcher Dienst aber immer noch nicht verfügbar ist und um eine Unterbrechung der Übermittlung und Abrechnung von eArztbriefen zu vermeiden, haben sich KBV und Krankenkassen darauf verständigt, die bisherige technische Umsetzung – etwa über den Dienst KV-Connect und das Sichere Netz der KVen – und die Vergütung für einen begrenzten Zeitraum beizubehalten. Hierfür wurde die KBV-Richtlinie angepasst und die Vergütung übergangsweise in der TI-Finanzierungsvereinbarung geregelt.

Die Vergütungsvereinbarung endet spätestens am 30. Juni 2019 beziehungsweise nach einer Übergangsfrist von sechs Monaten, sobald ein Kommunikationsdienst in der Tele­ma­tik­infra­struk­tur verfügbar ist. Heike E. Krüger-Brand

Foto: KVWL
Foto: KVWL

3 Fragen an . . .

Dr. rer. soc. Thomas Kriedel, KBV-Vorstandsmitglied

Ist die Empfehlung noch aktuell, dass Ärzte sich bei der TI-Anbindung nicht unter Druck setzen lassen sollen?

Diese Empfehlung geben wir den Ärzten und Psychotherapeuten weiterhin. Jede Praxis sollte die Angebote der Hersteller genau prüfen und das für sie passende heraussuchen. Zum Jahresbeginn war nur ein Konnektor für die TI zugelassen. Weitere Anbieter stehen aber in den Startlöchern, und wir gehen davon aus, dass spätestens im zweiten Quartal weitere Hersteller auf den Markt kommen. Wir raten auch dazu, mit dem Anbieter des eigenen Praxisverwaltungssystems Kontakt aufzunehmen.

Werden auch die Praxen, die erst im dritten Quartal oder später mit dem VSDM starten (können), die Kosten erstattet bekommen?

Das ist in der Finanzierungsvereinbarung eindeutig festgelegt. Das E-Health-Gesetz sieht vor, dass die Krankenkassen die Kosten für die Ausstattung der Praxen und den laufenden Betrieb der TI-Infrastruktur übernehmen müssen. Wir gehen fest davon aus, dass sich die Preise entsprechend der Vorgaben der Finanzierungsvereinbarung entwickeln werden, wenn im Frühjahr weitere Anbieter starten. Jeder Arzt sollte unbedingt darauf achten, nur Verträge mit vollständiger Kostenerstattung abzuschließen. Ansonsten gilt die entsprechende Anpassungsklausel der Finanzierungsvereinbarung, die im Schiedsverfahren festgelegt wurde.

Ist die TI-Anbindung der Praxen bis Ende 2018 aus Ihrer Sicht noch realistisch?

Wir begrüßen, dass der Gesetzgeber die Frist für den Ver­sicher­ten­stamm­daten­ab­gleich (VSDM) in den Praxen auf Anfang 2019 verlängert hat. Wir hätten uns allerdings gewünscht, die VSDM-Pflicht erst Mitte 2019 anzusetzen – schließlich war ursprünglich im Gesetz auch ein Zeitraum von zwei Jahren für die Anbindung der Praxen an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur vorgesehen. Aufgrund der verzögerten Bereitstellung der Geräte durch die Industrie bleibt nun de facto nur ein Jahr. Das wird eine Herausforderung, schließlich müssen in der Zeit mehr als 100 000 Praxen angeschlossen werden. Hinzu kommen noch die Zahnarztpraxen und die Krankenhäuser. Wenn die Frist erkennbar durch die Industrie nicht zu halten ist, werden wir beim Gesetzgeber intervenieren.

E-Health-Pauschalen

Die Erstausstattungs- und Betriebskostenpauschalen für die Anbindung an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur werden über die KVen ausgezahlt. Die Praxen erhalten die Förderung erst ab dem Zeitpunkt, an dem sie erstmals den Onlineabgleich der Versichertenstammdaten durchführen.

TI-Erstausstattung

  • Konnektor und ein Kartenterminal (bis zu drei Ärzte) – die Höhe der Pauschalen richtet sich nach dem Zeitpunkt der Inbetriebnahme:

Quartal 1/2018: 2 557,20 Euro

Quartal 2/2018: 2 344,98 Euro

ab Quartal 3/2018: 1 155 Euro

(für Praxen mit vier bis sechs Vollzeitstellen 435 Euro für ein zweites Kartenterminal, ab sieben Vollzeitstellen 870 Euro für zwei weitere Geräte)

  • Starterpauschale: 900 Euro
  • Betriebskostenpauschale (Konnektorwartung, VPN-Zugangsdienst): 298 Euro/Quartal bis 2/2018, danach 248 Euro/Quartal
  • Pauschale je Praxisausweis (SMC-B): 23,25 Euro/Quartal
  • Pauschale je Arztausweis: 11,63 Euro/Quartal
  • ggf. mobiles Kartenlesegerät: 350 Euro zuzüglich Kostenerstattung Praxisausweis

Notfalldatenmanagement

Vergütung für die Technik

  • Technikpauschale: 530 Euro
  • Erhöhung der TI-Betriebskostenpauschale um 4,50 Euro/Quartal
  • Pauschale von 435 Euro je weiterem Kartenterminal je angefangene 625 Betriebsstättenfälle

Gebührenordnungspositionen

  • Anlage des Not­fall­daten­satzes (GOP 01640): 8,52 Euro
  • Aktualisieren des Not­fall­daten­satzes (GOP 01641): 0,43 Euro
  • Löschen (GOP 01642): 0,11 Euro
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