ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2018Therapie der Kiefergelenkluxation

MEDIZIN: Klinische Leitlinie

Therapie der Kiefergelenkluxation

Ein systematisches Review

The treatment of temporomandibular joint dislocation—a systematic review

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(5): 59-64; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0059

Prechel, Ulla; Ottl, Peter; Ahlers, M. Oliver; Neff, Andreas

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Hintergrund: Die Inzidenz der Kiefergelenkluxation wird in Deutschland auf mindestens 25/100 000 Einwohner geschätzt. Eine korrekte Diagnosestellung sowie unverzügliche Einleitung einer adäquaten Therapie sind essenziell, um bleibende Schäden im Kiefergelenk zu vermeiden.

Methode: Es wurde eine systematische Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, Cochrane, Embase und ZB Med durchgeführt.

Ergebnisse: Von 24 650 identifizierten Quellen wurden nach Ausschluss von Duplikaten 136 Studien ausgewählt. Die Diagnose der Kiefergelenkluxation wird in erster Linie klinisch anhand eines fixiert offenen Unterkiefers gestellt. Bei einer akuten Luxation wird sofort manuell reponiert. Die am weitesten verbreitete Methode ist die Reposition nach Hippokrates, bei der die Daumen des Behandlers lateral neben der Zahnreihe und die restlichen Finger von außen am unteren Unterkiefer platziert werden. Anschließend wird ein Druck zuerst nach kaudal und dann nach dorsal ausgeübt. Es erfolgt eine zweizeitige Reponierung. Bei länger persistierender Luxation kann die manuelle Reposition erfolglos sein, sodass invasive chirurgische Maßnahmen notwendig werden. Bei einer rezidivierenden Luxation kann minimalinvasiv eine Botulinumtoxin-Injektion oder Eigenbluttherapie vorgenommen werden. Bei fehlender Besserung können chirurgische Behandlungsoptionen indiziert sein.

Schlussfolgerung: Vor allem für die minimalinvasiven und offen chirurgischen Therapieansätze liegen nur wenige randomisierte kontrollierte Studien vor, sodass evidenzbasierte Aussagen nur eingeschränkt möglich sind. Trotzdem haben sich in den letzten Jahren in der ärztlichen Diagnostik und Therapie international weitgehend akzeptierte Standards etablieren können.

LNSLNS

Die Kiefergelenkluxation repräsentiert 3 % aller dokumentierten Luxationen und wird in Deutschland aktuell mit einer Inzidenz von mindestens 25/100 000 Einwohner geschätzt (Mailumfrage der DGMKG 2017). Damit ist sie ein ebenso häufig auftretendes Krankheitsbild wie beispielsweise die Riesenzellarteriitis. Sie betrifft vornehmlich junge Erwachsene, aber auch Menschen im höheren Lebensalter bei entsprechender Disposition (1, 2). Für die Patienten stellt sich die Kiefergelenkluxation durch die schmerzhafte Bewegungseinschränkung als äußerst unangenehmes Erlebnis dar, welches zu einer Beeinträchtigung essenzieller Bedürfnisse (Sprechen, Kauen) führt (1).

Da neben neurologischen und neuromuskulären Erkrankungen (3) auch ein fortgeschrittener Zahnverlust mit Verlust der Abstützung im Seitenzahnbereich als Prädisposition für die Unterkieferluxation angesehen wird (4, 5), kann in einer alternden Gesellschaft von einem zukünftigen Inzidenzanstieg ausgegangen werden (6). Eine erhebliche Dunkelziffer für die genannte Patientengruppe wird schon heute angenommen. Dabei zählen insbesondere ältere, multimorbide Menschen aufgrund der oftmals geringer ausgeprägten Symptomatik und verminderten Möglichkeit zur Kommunikation ihrer Beschwerden zu der Patientengruppe mit verspäteter Diagnose der Luxation, was die Therapie zusätzlich erschwert (5). Aufgrund der individuell geringen Fallzahlen ergibt sich für nicht spezialisierte Behandler das Problem der fehlenden Routine in Diagnostik und Therapie. Dabei ist gerade die zügige Reposition essenziell, weil die Reposition mit zunehmender Zeitverzögerung immer schwieriger wird und die Gefahr von wiederkehrenden Luxationen steigt (79). Letztere gehen mit deutlichen Einschränkungen der Lebensqualität für die betroffenen Patienten einher und führen langfristig zu Folgeschäden im Kiefergelenk (7).

Die Therapie orientiert sich häufig an tradierten chirurgischen Erfahrungswerten, die auf zwar etabliertem, jedoch nicht evidenzbasiertem Lehrbuchniveau publiziert sind. Publikationen jüngeren Datums zur Therapie der Kiefergelenkluxation stammen überwiegend aus dem nicht europäischen beziehungsweise angloamerikanischen Sprachraum und weisen häufig ein eher niedriges Evidenzniveau auf (kleine Fallserien, inhomogene Endpunkte, kurzes Follow-up). Im Sinne einer optimalen Patientenversorgung ist es deshalb das Ziel der S3-Leitlinie, ein möglichst standardisiertes und literaturbasiertes Vorgehen für die Kiefergelenkluxation darzustellen.

Methoden

Recherche, Auswahl und Graduierung wissenschaftlicher Belege

Die Literaturrecherche erfolgte ab Mai 2014 in den Datenbanken PubMed, Cochrane, Embase und ZBmed. Die initiale Suche nach englisch- oder deutschsprachiger Literatur ab dem Jahr 2000 mit dem Suchbegriff „temporomandibular joint dislocation“ ergab 24 650 Quellen. Außerdem wurden die Quellenangaben der verarbeiteten Literatur auf noch nicht berücksichtigte Literatur für eine Handsuche durchgesehen. Hierbei wurde auch ältere Literatur berücksichtigt. Eine Aktualisierung der Quellen erfolgte im August 2015 mit gleicher Suchstrategie zur Berücksichtigung der während der Leitlinienerstellung neu veröffentlichten Studien. Insgesamt wurden aufgrund der Auswahlkriterien 136 Quellen verarbeitet und in Tabellen zusammengefasst (eGrafik). Die anschließende Graduierung der Evidenz orientierte sich an den Oxford-Kriterien (eTabelle 1).

Literaturrecherche
Literaturrecherche
eGrafik
Literaturrecherche
Kriterien zu Evidenzklasifikation, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke
Kriterien zu Evidenzklasifikation, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke
eTabelle 1
Kriterien zu Evidenzklasifikation, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke

Empfehlungen, strukturierte Konsensfindung, externe Begutachtung und Verabschiedung

Der auf der Basis der Literaturrecherche erstellte Leitlinienentwurf wurde zunächst den Mitgliedern der Leitliniengruppe Kiefergelenkchirurgie der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) zur strukturierten Konsensfindung vorgelegt und als Vorlage einstimmig verabschiedet. Die in eTabelle 2 genannten externen Fachgesellschaften beteiligten sich am interdisziplinären Delphiverfahren und der Verabschiedung der Leitlinie. Am 30. Juni 2016 wurde die S3-Leitlinie von der AWMF online publiziert. Seit Veröffentlichung der Leitlinie sind 2 neue Studien zur Kiefergelenkluxation erschienen. Diese unterstützen die Aussagen der vorangegangenen Literatur, sodass sich aktuell keine Änderungen der in der Leitlinie getroffenen Aussagen ergeben.

Beteiligte Fachgesellschaften
Beteiligte Fachgesellschaften
eTabelle 2
Beteiligte Fachgesellschaften

Definition und Ätiologie

Die Kiefergelenkluxation des nicht frakturierten Unterkiefers beschreibt eine in der Regel anteriore, beidseitige Luxation der Kiefergelenkköpfchen vor das Tuberculum articulare ohne spontane Reposition (Grafik 1) (10). Betroffen sind vor allem junge Erwachsene zwischen 25 und 45 Jahren (2, 11, 12).

Anatomie des Kiefergelenkes
Anatomie des Kiefergelenkes
Grafik 1
Anatomie des Kiefergelenkes

Auslöser sind in den meisten Fällen Bewegungen des Alltags mit weiter Kieferöffnung wie zum Beispiel Gähnen, Lachen oder Abbeißen (1, 8, 13).

Seltener können Luxationen auch iatrogen ausgelöst werden, zum Beispiel bei anti-dopaminerger Medikation, Intubationen, endoskopischen Untersuchungen oder längeren Zahnbehandlungen (zum Beispiel Zahnextraktionen) (1, 8, 14). Ursächlich ist dann eine verlängerte und forcierte Kieferöffnung bei medikamentös herabgesetzter Muskelspannung (15). Deshalb sollten Patienten vor jeder Operation mit Intubationsnarkose nach bereits aufgetretenen Luxationen und Risikofaktoren für eine Luxation befragt werden (Empfehlungsgrad [EG] B; Evidenzklasse [EK] IV–V +) (14, 16). Außerdem sollte vor und nach jeder Intubation die funktionelle Kieferbewegung klinisch überprüft werden, um eine Luxation auszuschließen (EG B; EK IV–V +) (14, 16). Als prädisponierende Risikofaktoren gelten unter anderem neurologische und neuromuskuläre Erkrankungen (zum Beispiel Morbus Parkinson, oromandibuläre Dystonie), fortgeschrittener Zahnverlust und konstitutionelle Hyperlaxie (zum Beispiel Marfan-Syndrom) (1, 3, 5). Hierdurch ergibt sich ein zweiter Inzidenzgipfel bei Patienten höheren Lebensalters (5, 6).

Unter einer persistierenden Unterkieferluxation ist die anhaltende Blockade des Kondylus durch das Tuberculum und damit die lang anhaltende Dislokation außerhalb der Gelenkpfanne zu verstehen. Hierdurch kommt es zu irreversiblen, intra- und perikapsulären pathologischen Veränderungen (16, 17). Aus einer akzidenziellen (akuten, einmaligen) Kiefergelenkluxation kann sich eine rezidivierende Unterkieferluxation entwickeln. Diese beschreibt wiederholte, gegebenenfalls fixierte Luxationen innerhalb eines kürzeren Zeitraums. Ist dieser Mechanismus erst einmal gebahnt, sind habituelle Luxationen des betroffenen Kiefergelenks die Folge, bei der Luxationen bereits im Rahmen physiologischer Bewegungen auftreten können.

Diagnostik

Leitsymptome der Kiefergelenkluxation sind eine Okklusionsstörung beziehungsweise eine Unfähigkeit des Kieferschlusses und Schmerzen (1, 8). Klinisch können eine leere Gelenkpfanne sowie bei länger bestehender Luxation eine Malnutrition auffallen (8). Bei Patienten unter Sedierung, Patienten nach Trauma, dementen Patienten oder bei persistierender Luxation kann die Symptomatik abgeschwächt sein, sodass die Kiefergelenkluxation zunächst unbemerkt bleibt (1, 8, 14, 16).

Bei erstmalig auftretender Unterkieferluxation ohne aktuelles Trauma im Gesichtsbereich kann die Diagnose anhand der Anamnese und körperlichen Untersuchung erfolgen, sofern die Symptomatik hinreichend für eine Kiefergelenkluxation spricht (EG 0; EK IIIa–V +) (810, 18).

Wenn die Symptomatik andere Differenzialdiagnosen zulässt, zum Ausschluss von Frakturen im Gesichtsbereich und zur weiteren Therapieplanung, sollten bildgebende Untersuchungen Anwendung finden (Panoramaschichtaufnahme, CT/DVT, MRT) (EG B; EK I–V +) (8, 10, 16, 19). Vor allem bei älteren, multimorbiden Patienten kann eine Luxation zunächst übersehen werden, weil bei diesen die Symptomatik geringer ausgeprägt und die Fähigkeit zur Kommunikation oftmals verringert ist (5).

Therapie der akuten Kiefergelenkluxation

Bei jeder nicht traumatisch bedingten Kiefergelenkluxation sollte zunächst eine manuelle Reposition versucht werden (EG B; EK IIIa) (3). Je früher diese durchgeführt wird, desto höher sind die Aussichten auf eine erfolgreiche Reposition (2, 9). Die am weitesten verbreitete Methode ist die Reposition nach Hippokrates (8, 9, 20) (Abbildung 1a). Neuere Studien zeigen die „wrist pivot“-Methode als alternativen Repositionshandgriff auf, der bezüglich der Erfolgsquote, Schmerzen bei Reposition und Repositionsdauer der Reposition nach Hippokrates als zumindest gleichwertig anzusehen ist (9, 19, 21) (Abbildung 1b). Aufgrund der potenziellen Verletzungsgefahr bei diesen intraoralen Repositionsverfahren kann bei einseitiger Luxation die Reposition auch von extraoral erfolgen (EG 0; EK I) (19) (Abbildung 1c). Allerdings ist diese Methode etwas schmerzhafter und langwieriger als die beschriebenen intraoralen Handgriffe (19).

Repositionsmethode
Repositionsmethode
Abbildung 1
Repositionsmethode

Bei beidseitiger Luxation ist die Erfolgsquote der extraoralen Methode gering (54,5 % bei bilateraler versus 96,7 % bei unilateraler Dislokation), sodass sie nur bei erhöhter Biss- oder Infektionsgefahr empfohlen wird (zum Beispiel bei dementen Patienten, Hepatitis-C-Patienten) (19). Grafik 2 zeigt ein Flussschema zum möglichen Vorgehen bei anteriorer Kiefergelenkluxation. Während der Reposition am sitzenden Patienten sollte dessen Kopf durch eine Kopfstütze stabilisiert werden (EG B; EK IV–V +) (21, 22). Bei intraoraler Reposition kann die Verwendung eines Beißblocks und das Tragen von Handschuhen zum Schutz vor Bissverletzungen und damit einhergehenden Infektionen beitragen (EG B; EK V +bis V) (21, 23).

Vorgehen bei akuter anteriorer Kiefergelenkluxation
Vorgehen bei akuter anteriorer Kiefergelenkluxation
Grafik 2
Vorgehen bei akuter anteriorer Kiefergelenkluxation

Gemäß Empfehlung der Autorengruppe sollte deshalb beim modifizierten Handgriff nach Hippokrates darauf geachtet werden, die Finger bei der Reposition nicht auf die Kauflächen der Backenzähne des Unterkiefers, sondern lateral davon zu legen (EG B; EK V; Expertenkonsensus). In den letzten Jahren wurden einige Studien mit neuen Repositionsmethoden publiziert, deren Aussagekraft aufgrund geringer Fallzahlen und fehlender Kontrollgruppen gering ist (13, 24, 25).

Generell gilt, dass die Erfahrung des Behandlers mit der jeweiligen Technik entscheidend zum Repositionserfolg beiträgt und die erfolgreiche Mobilisation zur Reposition mit verschiedenen Handgriffen erzielt werden kann. Die manuelle Reposition der akuten Luxation kann initial ohne Medikamentengabe erfolgen (EG 0; EK IIIa–V +) (3, 7, 9, 20, 21). Bei ausbleibendem Erfolg können weitere Repositionsversuche unter Medikamentengabe (Muskelrelaxanzien und/oder Analgetika) sowie falls erforderlich unter Analogsedierung oder in Narkose erfolgen (EG 0; EK IIIa–V +) (3, 7, 9, 20, 21, 26).

Therapie der persistierenden Kiefergelenkluxation

Circa 30 % aller ärztlich vorstelligen Kiefergelenkluxationen präsentieren sich als persistierende Luxation (1, 3). Aufgrund der geringen Inzidenz basieren die Therapieempfehlungen auf Fallserien und Fallreporten. Ab einer Luxationsdauer von drei bis vier Wochen ist die manuelle Reposition in der Regel nicht mehr erfolgreich. Ist dies der Fall, sollte eine operative Reposition erwogen werden (EG B; EK I–V +) (1, 7, 20). Hierfür stehen redressive Verfahren (Reposition unter Eröffnung der Gelenkkapsel) sowie gegebenenfalls invasivere Maßnahmen (Eminektomie, Kondylektomie, spezielle Osteotomieverfahren, Endoprothese) zur Verfügung (1, 7, 20).

Therapie der rezidivierenden Kiefergelenkluxation

Die Inzidenz zur Entwicklung von Rezidiven nach erstmaligem Ereignis wird in der Literatur mit 22 % angegeben (3). Minimalinvasive Verfahren (Botulinumtoxininjektion, Eigenbluttherapie, Proliferationstherapie) zur Therapie rezidivierender Kiefergelenkluxationen eignen sich vor allem für Patienten mit reduzierter Compliance oder erhöhtem Operationsrisiko (12). Langfristig sind die Ergebnisse oft nicht zufriedenstellend, und es wird eine invasive chirurgische Therapie notwendig (8, 2729). Studien zur Therapie mit Botulinumtoxin umfassen Fallserien mit bis zu 21 Patienten.

Die ein- oder mehrmalige Injektion von Botulinumtoxin in den M. pterygoideus lat. zeigt in den vorliegenden Studien ein Sistieren der Luxationen für mindestens 5 Monate (12, 30, 31).

Bislang handelt es sich beim Einsatz von Botulinumtoxin bei der rezidivierenden Kiefergelenkluxation um einen „Off-label use“. Daher sollen die Warnhinweise der Hersteller zur Anwendung und zum Indikationsbereich des Botulinumtoxins beachtet werden (EG A; EK V; Expertenkonsensus). Der Einsatz vom Botulinumtoxin bei der Therapie rezidivierender Luxationen sollte nach Ansicht der Autoren der Leitlinie jedoch in den Indikationsbereich aufgenommen werden (EG A; EK V; Expertenkonsensus). Studien zur Therapie mit autologem Blut umfassen Fallserien mit bis zu 30 Patienten. Die Injektion von autologem Blut in beziehungsweise um das Kiefergelenk soll langfristig zu einer verringerten Mobilität des Gelenkkopfes führen und so erneute Luxationen verhindern. Die Vorgänge nach Injektion wurden in mehreren Fallstudien mittels MRT verfolgt. Obwohl eine postulierte Fibrosierung nicht nachzuweisen ist und bei überschießender Reaktion auch kritisch zu werten wäre, scheint es mittelfristig zu einer Einschränkung der Beweglichkeit im Kiefergelenk zu kommen, sodass erneute Luxationen in ihrer Frequenz vermindert werden oder ganz unterbleiben. Der genaue pathohistologische Mechanismus bleibt jedoch unklar. Fasst man die größeren Studien der letzten Jahre zusammen, werden circa 80 % der Patienten für die nächsten 12 Monate beschwerdefrei. Komplikationen im Sinne einer Verschlechterung der Symptomatik werden nicht berichtet (28, 32, 33). Ähnliche Überlegungen wie für die Therapie mit autologem Blut werden für die Proliferationstherapie, auch Sklerosierungstherapie genannt, angestellt. Hier liegt derzeit eine Fallserie mit 30 Patienten vor, in welcher 91 % nach bis zu 3 Injektionen für 6 Monate keine Reluxationen aufweisen (18).

Bei Patienten mit rezidivierenden Luxationen kann bei fehlender Besserung nach konservativen und/oder minimalinvasiven Verfahren die Indikation zur offenen chirurgischen Therapie gestellt werden (EG 0; EK IIIa–IV +) (28, 32). Die gängigsten Therapieverfahren sind hierbei die Eminektomie, Verriegelungs- oder Zügelplastiken sowie Operationen am Kapsel-Band-Apparat. Hinsichtlich der verschiedenen, zum Teil konkurrierenden operativen Verfahren sind die Eminektomieverfahren derzeit am besten dokumentiert und am ehesten erfolgversprechend (2, 27, 29).

Ergänzende Maßnahmen

Bei persistierenden Luxationen sollte auf die Reposition eine Immobilisierung zur Limitierung der maximalen Mundöffnung über einen längeren Zeitraum (ein bis vier Wochen) zur Verhinderung der erneuten Luxation erfolgen (EG B; EK IV–V) (7, 34). Die Immobilisierung kann mittels Verband, Kopf-Kinn-Kappe oder einer elastischen intermaxillären Fixierung (IMF) erfolgen (1, 7). Nach jeder chirurgischen Therapie sollte der Patient/die Patientin für einige Tage die Einnahme von weicher Kost und die Vermeidung weiter Kieferöffnungen beachten (EG B; EK IIb–V +) (6, 9, 18, 3537).

Des Weiteren können vor allem nach Eigenbluttherapie und nach Operationen am Kapsel-Band-Apparat immobilisierende Maßnahmen Anwendung finden (EG 0; EK Ib–V) (28, 29, 33, 36, 3740). Die Immobilisation dient dabei der Limitierung der maximalen Kieferöffnung, von einer starren Fixierung wird abgeraten. Bei Folgeschäden wie Okklusionsstörungen (zum Beispiel anterior offener Biss infolge therapierefraktärer persistierender Luxationen) kann ein individualisiertes Vorgehen unter Einsatz des Spektrums der funktionellen Gelenkchirurgie sowie rekonstruktiver und dysgnathiechirurgischer Verfahren erforderlich werden (EG 0; EK IIIa–V) (3, 5, 20).

Schlussfolgerungen

Durch die epidemiologisch schlechte Datenlage zu verschiedenen Therapieansätzen aufgrund geringer Fallzahlen und inhomogener Studiendesigns mit zum Teil sehr kurzem Follow-up sind evidenzbasierte Empfehlungen höheren Grades nach wie vor nicht möglich und werden auch in absehbarer Zukunft keine Ergebnis-Analysen höheren Evidenzgrades (randomisierte kontrollierte Studien, Metaanalysen) verfügbar sein (8, 27). Trotzdem haben sich in den letzten Jahren einige Maßnahmen durch eine gute Erfolgsrate als international weitgehend akzeptierte Standards etablieren können.

Die Behandlung der Kiefergelenkluxation sollte möglichst frühzeitig beginnen, da auf diese Weise degenerative Veränderungen oder deren Progression infolge rezidivierender Luxation oder zunehmender Luxationsfrequenz begrenzt werden können und konservative/minimalinvasive Therapieverfahren bessere Aussichten auf Erfolg haben (EG B; EK IIIa–V +) (1, 2, 7, 9).

Welche Therapie die besten Aussichten auf Erfolg hat, ist abhängig von vielen Faktoren (Pathogenese, Alter des Patienten, Nebendiagnosen, Compliance, Ziel, Versorgungsstrukturen und weitere). Deshalb sollte das für jeden Einzelfall beste Therapieverfahren individuell auf der Basis einer gründlichen Anamnese und Untersuchung eruiert werden (EG B; EK IIIa–IIIb − (20, 35).

Interessenkonflikt

PD Ahlers erhielt Honorare für eine Autorenschaft zu diesem Thema vom dentaConcept Verlag.

Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 6. 9. 2017, revidierte Fassung angenommen: 13. 11. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. dent. Dr. med. Andreas Neff
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie UKGM GmbH
Universitätsklinikum Marburg
Baldinger Straße, 35043 Marburg
neffa@med.uni-marburg.de

Zitierweise
Prechel U, Ottl P, Ahlers MO, Neff A: Clinical practice guideline:
The treatment of temporomandibular joint dislocation—a systematic review.
Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 59–64. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0059

►The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eGrafik, eTabellen
www.aerzteblatt.de/18m0059 oder über QR-Code

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Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie UKGM GmbH, Universitätsklinikum Marburg: Prechel, Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Neff
Klinik und Polikliniken für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universität Rostock:
Prof. Dr. med. dent. Ottl
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) sowie CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf: PD Dr. med. dent. Ahlers
Repositionsmethode
Repositionsmethode
Abbildung 1
Repositionsmethode
Anatomie des Kiefergelenkes
Anatomie des Kiefergelenkes
Grafik 1
Anatomie des Kiefergelenkes
Vorgehen bei akuter anteriorer Kiefergelenkluxation
Vorgehen bei akuter anteriorer Kiefergelenkluxation
Grafik 2
Vorgehen bei akuter anteriorer Kiefergelenkluxation
Literaturrecherche
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eGrafik
Literaturrecherche
Kriterien zu Evidenzklasifikation, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke
Kriterien zu Evidenzklasifikation, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke
eTabelle 1
Kriterien zu Evidenzklasifikation, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke
Beteiligte Fachgesellschaften
Beteiligte Fachgesellschaften
eTabelle 2
Beteiligte Fachgesellschaften
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