POLITIK

Koalitionsverhandlungen: Arzthonorar – was ist gerecht?

Dtsch Arztebl 2018; 115(5): A-181 / B-157 / C-157

Korzilius, Heike

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Die SPD fordert in der Gesundheitspolitik weitere Zugeständnisse von der Union. Um ein Ende der Zweiklassenmedizin einzuleiten, müsse eine gerechtere Honorarordnung für die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte geschaffen werden. Wie diese aussehen soll, bleibt aber offen.

Warten auf Ergebnisse: Bei Redaktionsschluss dieser Ausgabe verhandelten Union und SPD noch über gerechtere Arzthonorare. Foto: dpa
Warten auf Ergebnisse: Bei Redaktionsschluss dieser Ausgabe verhandelten Union und SPD noch über gerechtere Arzthonorare. Foto: dpa

Es wird verhandelt. Seit dem 26. Januar führen Union und SPD Gespräche über eine Neuauflage der Großen Koalition (GroKo). Am 29. Januar tagte erstmals die Arbeitsgruppe Gesundheit. Ergebnisse lagen bei Redaktionsschluss noch nicht vor (www.aerzteblatt.de/btw2017). Da jedoch nur 56,4 Prozent der Sozialdemokraten Verhandlungen über eine weitere GroKo zustimmten, verlangen die Sozialdemokraten von der Union weitere Zugeständnisse. Dabei steht die Gesundheitspolitik ganz oben auf der Tagesordnung. So lautet ein Beschluss des Sonderparteitags der SPD vom 21. Januar: „Wir wollen das Ende der Zweiklassenmedizin einleiten.“ Dazu gehöre die Schaffung einer gerechteren Honorarordnung, da im jetzigen System erhebliche Fehlanreize gesetzt würden. Doch was ist darunter genau zu verstehen?

Beim Thema Zweiklassenmedizin geht es meist um die unterschiedlich langen Wartezeiten von gesetzlich und privat versicherten Patienten auf Termine beim Facharzt. Als Ursache werden die höhere Vergütung von Leistungen für Privatversicherte ebenso angeführt wie die Mengenbegrenzungen bei den GKV-Honoraren, die dazu führen, dass Leistungen am Ende des Quartals nur noch abgestaffelt oder gar nicht mehr vergütet werden. Die Folge: Termine werden in das folgende Quartal verschoben, die Wartezeit für die Patienten verlängert sich entsprechend. Den Versuch der vergangenen GroKo, hier mit der Schaffung von Terminservicestellen gegenzusteuern, hält die SPD offenbar nicht mehr für ausreichend. Sie will mit einer Honorarreform Abhilfe schaffen.

Politisch durchsetzbar ist alles

Vorstellbar sind dabei drei verschiedene Modelle. Erstens: Die Honorare in der gesetzlichen (GKV) und der privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) werden angeglichen. Das heißt, die Leistungen der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) werden ab- und die Positionen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgewertet. Zweitens: Es wird eine neue, einheitliche Honorarordnung für den ambulanten Bereich geschaffen. Und drittens: Es gibt eine umfassende Honorarreform, die auch die Vergütung in den Krankenhäusern einbezieht. Die Frage ist, welche der Modelle politisch durchsetzbar wären.

„Politisch durchsetzbar ist erst einmal alles, worauf sich eine Mehrheit von Bundestag und Bundesrat einigt“, sagt dazu Dr. med. Klaus Reinhardt, Vorsitzender des Gebührenordnungsausschusses der Bundes­ärzte­kammer, dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). „Inhaltlich ist das allerdings deutlich komplizierter.“ Das fange schon damit an, dass der EBM keine Gebührenordnung im eigentlichen Sinne sei, sondern primär der Honorarverteilung diene. In der GOÄ stehe dagegen jeder ärztlichen Leistung ein fester Preis gegenüber. Dazu komme, dass EBM und GOÄ in zwei unterschiedlichen Rechtskreisen angesiedelt seien. So setze das Sozialgesetzbuch V den Rahmen für den EBM, definiere Leistungsumfang und Regelungen zur Mengensteuerung. Die GOÄ fuße dagegen auf einer Rechtsverordnung des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums. Daraus ein Einheitssystem zu schmieden, hält Reinhardt kaum für möglich. „Wenn man bedenkt, dass aufgrund der Regelungen zur Mengenbegrenzung zehn bis 20 Prozent der EBM-Leistungen nicht vergütet werden, kann man diesen nicht zur Grundlage einer einheitlichen Gebührenordnung machen“, meint Reinhardt. „Das würde einen ohnehin bereits inakzeptablen Missstand manifestieren und zu ärztlichem Unmut führen, dessen Dimension man nicht unterschätzen darf.“

Würden die PKV-Honorare auf EBM-Niveau gesenkt, gingen den Ärzten fünf bis sechs Milliarden Euro verloren, schätzt Reinhardt. Da aber auch die SPD versichert habe, dass die Ärzte finanziell nicht schlechtergestellt werden sollten, müssten die GKV-Versicherten die Lücke mit höheren Beiträgen schließen. Das bedeute Schätzungen zufolge eine Erhöhung des GKV-Beitragssatzes um einen Prozentpunkt, so Reinhardt: „Eine Krankenschwester muss dann zum Beispiel knapp 500 Euro netto im Jahr zusätzlich aufbringen, während die PKV-Versicherten entlastet werden.“ Das dürfte den Menschen kaum vermittelbar sein, meint der Gebührenordnungsexperte.

Noch komplexer wird es nach Reinhardts Ansicht, wenn der stationäre Sektor in die Überlegungen einbezogen werden sollte: „Wollen wir die DRGs abschaffen? Wollen wir sie im ambulanten Sektor einführen mit all den damit einhergehenden Problemen?“ Er frage sich, inwieweit überhaupt ein Bedarf bestehe, mit einer grundlegenden Honorarreform einen Wandel einzuleiten, dessen Auswirkungen nicht einmal ansatzweise erkennbar seien, gibt Reinhardt zu bedenken. Das grundlegende Problem sei doch, dass in der GKV einem unbegrenzten Leistungsversprechen eine begrenzte Menge Geld gegenüberstehe. Hier gelte es Lösungen zu finden, damit am Ende ärztliche Leistungen, die erbracht wurden, auch bezahlt würden.

Das hatte zuvor auch der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Gassen, gefordert. Mit Blick auf die SPD-Pläne hatte er erklärt, es wäre fatal, aus Ideologie ein funktionierendes Gesundheitswesen auf den Kopf zu stellen und gefährliche Experimente einzugehen. Statt über eine einheitliche Vergütung für PKV und GKV nachzudenken, solle die Politik die Budgets für die Grundleistungen abschaffen. „Hierdurch könnte ein noch schnellerer Zugang der Patienten zur Versorgung gewährleistet werden“, erklärte Gassen. Denn es sei eine Zumutung für Ärzte und Patienten, dass in der GKV ein Teil der Leistungen nicht vergütet werde.

Skepsis bei GKV und PKV

Die SPD-Pläne für eine Angleichung der Arzthonorare stießen auch bei GKV und PKV auf Ablehnung. „Eine einheitliche Gebührenordnung wäre die Einheitsversicherung durch die Hintertür“, sagte Volker Leienbach, Direktor des PKV-Verbands, dem Redaktionsnetzwerk Deutschland. Wenn die höheren Honorare der privat Versicherten wegfielen, würde jede Arztpraxis im Schnitt 50 000 Euro im Jahr verlieren. Der stellvertretende Vorstandsvorsitzende des GKV-Spitzenverbands, Johann-Magnus von Stackelberg, hatte gegenüber der Bild-Zeitung erklärt: „Wenn einheitliche Honorierung bedeutet, dass die gesetzlichen Krankenkassen mehr bezahlen und die privaten Kran­ken­ver­siche­rungen weniger, dann lehnen wir das ab.“

Derweil bekräftigte der kommissarische Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Hermann Gröhe (CDU) vor Beginn der Koalitionsverhandlungen, er wolle keine „milliardenschweren Mehrlasten für gesetzlich Versicherte durch eine Zwangsvereinigung von gesetzlicher und privater Kran­ken­ver­siche­rung oder einheitliche Arzthonorare“. Konkret wolle die Union die medizinische Versorgung auf dem Land verbessern. Zudem sollten die Servicestellen zur besseren Vermittlung von Arztterminen gestärkt werden. Auch die saarländische Ministerpräsidentin Annegret Kramp-Karrenbauer (CDU) wies in der Bild am Sonntag Forderungen nach einer vollständigen Angleichung der Arzthonorare in GKV und PKV zurück. Dies sei die Bürgerversicherung durch die Hintertür.

Offenbar geht man aber auch in der SPD nicht davon aus, dass bereits im Koalitionsvertrag Details einer Honorarreform vorgegeben werden. Alles werde wohl auf einen Gutachtenauftrag hinauslaufen, heißt es in deren Umfeld. Von einem solchen Szenario geht auch Prof. Dr. rer. pol. Jürgen Wasem aus. Der Gesundheitsökonom ist unparteiisches Mitglied des Erweiterten Bewertungsausschusses, der über die Honorare der Vertragsärzte entscheidet, wenn sich Krankenkassen und KBV nicht einigen können. Er habe schon kurz nach der Wahl prognostiziert, dass im kommenden Koalitionsvertrag ein Prüfauftrag zu den Arzthonoraren kommen werde, sagte Wasem dem . Für eine deutliche Umwälzung im Honorarsystem benötige man jedoch mehr als eine Legislatur (siehe folgendes Interview). Heike Korzilius

Was EBM, GOÄ und DRGs bedeuten

Einheitlicher Bewertungsmaßstab, EBM

Der EBM wurde im Jahr 1977 mit dem Kran­ken­ver­siche­rungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) eingeführt. Er umfasst die medizinischen Leistungen, die Ärzte und Psychotherapeuten zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung abrechnen können. Jeder Leistung ist im EBM eine Gebührenordnungsposition und ein Preis zugeordnet. Die Preise ergeben sich aus der Punktzahl, mit der die Leistung bewertet ist, multipliziert mit einem Orientierungspunktwert. Die Rechtsgrundlage des EBM ist das Sozialgesetzbuch V, verhandelt wird er jährlich im Bewertungsausschuss, der mit Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband besetzt ist.

Amtliche Gebührenordnung für Ärzte, GOÄ

Die GOÄ hat im Jahr 1965 die Preußische Gebührenordnung abgelöst. Sie wird vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium durch eine Rechtsverordnung erlassen. Die GOÄ regelt die Abrechnung ärztlicher Leistungen für privat versicherte Patienten. Sie bestimmt Mindest- und Höchstbeträge für die Gebühren.

Diagnose-Related-Groups, DRGs

Die DRGs lösten im Jahr 2004 die tagesgleichen Pflegesätze ab. Bei den DRGs werden bestimmte stationäre Behandlungsfälle zu Fallgruppen zusammengefasst, die über pauschalierte Preise vergütet werden. Der Preis für eine Leistung setzt sich zusammen aus dem Landesbasisfallwert, multipliziert mit der Bewertungsrelation, die den Schweregrad der jeweiligen Leistung angibt. Jährlich entwickelt das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) die DRGs weiter. fos

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    dr.med.thomas.g.schaetzler
    am Dienstag, 6. Februar 2018, 13:36

    Nur gerechte Arzt-Honorare generieren angemessene Praxis-Umsätze!

    Eine sinnvolle Grundsatzdiskussion darüber, welche der beiden Versicherungssysteme bzw. der beiden ärztlichen Vergütungssystematiken Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) und Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) nun größere Vor- bzw. Nachteile für die Bürgerinnen und Bürger bzw. deren ärztliche Versorgung in Deutschland haben könnten, ist derzeit unmöglich bzw. kontraproduktiv:

    Denn in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) regieren im Gegensatz zur stationären Versorgung Quartals-Pauschalen, Mengenbegrenzungen, Regelleistungsvolumina, Wirtschaftlichkeitsdiktate, Regressandrohungen und undurchschaubare Medikamenten-Rabattverträge, welche die Morbiditäts-Lasten und -Risiken bei unseren ambulanten Patientinnen und Patienten von den Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rungen fernhalten: Sie werden einzig und allein den Vertragsärztinnen und -ärzten angelastet bzw. auf das unternehmerische Risiko freiberuflich niedergelassener Ärztinnen und Ärzte draufgesattelt.

    Weil die beitragsfreie Mitversicherung nicht-arbeitender Ehegatten und Kinder, familien- und sozialpolitische Zusatzleistungen bzw. sonstige Versorgungsleistungen und nebenbei auch das Krankengeld Alleinstellungsmerkmale der GKV sind, diese aber schon seit Jahrzehnten durch den steuerfinanzierten gesetzlichen Bundeszuschuss zur GKV nicht annähernd refinanziert werden, bleiben z. B. für Hausarzt-Honorare bzw. deren Praxis-Umsätze nicht mehr übrig, als alleine die Selbstverwaltung/Selbstdarstellung der Krankenkassen-Bürokratie kostet.

    In der Privaten Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) bedeutet das Kopfpauschalen-Prinzip bei den Beitragseinnahmen wesentlich höhere Kosten für Familien mit Kindern bzw. exorbitante Altersprämien, weil die Altersrückstellungen wegen des medizinisch-wissenschaftlich-industriellen Fortschritts niemals ausreichen. Zugleich auch größere Gewinne für die Versicherungskonzerne, aber auch mehr Leistungsfähigkeit und Honorar-Spielraum für Ärztinnen und Ärzte, ob mit oder ohne GKV-Kassenzulassung: Lukrative, privatwirtschaftlich orientierte PKV-Versicherungsverträge für jedes einzelne Familienmitglied von der Wiege bis zur Bahre ohne Krankengeldanspruch für Berufstätige sind der finanzielle Nachteil für gutverdienende Bürgerinnen und Bürger, Selbstständige und Beamte.

    Zugleich gibt es jedoch eine leistungsgerechtere, ärztliche Dienstleistungen nachprüfbar abbildende Einzelleistungsvergütung ohne Pauschalierung und Regressgefahr nach GOÄ. Diese existiert allerding seit 31 Jahren ohne grundsätzlich-inhaltliche GOÄ-Novelle und seit 21 Jahren ohne irgendeine Honoraranpassung.

    Mf + kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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