POLITIK

Konservative Medizin: Im Aufwärtstrend

Dtsch Arztebl 2018; 115(5): A-184 / B-160 / C-160

Gießelmann, Kathrin

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Nicht operative Behandlungen erleben im stationären Bereich scheinbar ein Revival. Das ist nicht nur die Meinung der Arbeitsgemeinschaft nicht operativer orthopädischer manualmedizinischer Akutkliniken (ANOA). Diesen Trend untermauern auch aktuelle Daten des Statistischen Bundesamts.

Eine Kombination aus Manualmedizin und Psychotherapie ist einer von vier Behandlungspfaden in ANOA-Kliniken. Foto: contrastwerkstatt stock.adobe.com
Eine Kombination aus Manualmedizin und Psychotherapie ist einer von vier Behandlungspfaden in ANOA-Kliniken. Foto: contrastwerkstatt stock.adobe.com

Seit Jahren wehren sich Orthopäden und Unfallchirurgen gegen den Vorwurf, zu viel zu operieren und zu selten konservative Alternativen einzusetzen. Zusammen mit nicht operativ tätigen Medizinern haben sie dieses Jahr daher erstmals ein Weißbuch zur konservativen Therapie in der Orthopädie veröffentlicht. „Vor allem im akutstationären Bereich wurde die konservative Therapie lange Zeit vernachlässigt“, sagt einer der Herausgeber, Dr. med. Matthias Psczolla aus Oberwesel. In den letzten Jahren habe sich viel getan. „Immer mehr Patienten mit Erkrankungen am Muskel-/SkelettSystem werden heute konservativ behandelt“, ist Psczolla überzeugt. Patienten und Krankenkassen würden zunehmend im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens bei Ärzten anfragen, ob im Falle einer Operation nicht doch eine konservative Behandlung vorgeschaltet werden könne, begründet der Facharzt für Orthopädie, Physikalische und Rehabilitative Medizin seine Einschätzung gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ). Das bestätigt auch der Schmerzmediziner Dr. med. Wolfram Seidel. „An unserer Klinik für Manuelle Medizin gab es einen massiven Anstieg in den letzten vier Jahren von 2 600 auf 3 400 Patienten pro Jahr“, berichtet der Chefarzt der Fachklinik für nicht operative Orthopädie und Schmerzmedizin an den Sana Kliniken Sommerfeld in Kremmen. Zahlen des Statistischen Bundesamts untermauern diese Entwicklung. Während im Jahr 2010 noch etwa 9 000-mal die Leistungen der multimodalen Komplexbehandlung des Bewegungssystems erbracht wurde (OPS 8-977, siehe Kasten), waren es 2016 fast 68 Prozent mehr, nämlich gute 15 200, teilte das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) dem mit. Noch deutlicher zeigt sich der Anstieg bei der multimodalen Schmerztherapie (OPS 8-918). Diese Leistung nahm zwischen 2010 und 2016 um gute 93 Prozent von 33 657 auf 65 078 zu. Es zeichnet sich ein stetiger Anstieg in den letzten Jahren ab. Bei den DRGs lässt sich dieser Zusammenhang nicht eindeutig nachvollziehen. Unter den vier häufigsten Basis-DRGs im konservativen Bereich (I68, B71, I71 und I69) haben es 2017 aber bereits zwei DRGs für Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich – I68D und I68E – auf die Liste der „mengenauffälligen Leistungen“ geschafft. Sie werden seit 2017 abgesenkt, wenn das Krankenhaus in einer dieser DRGs mehr Fälle erbringt, als es dem Median aller krankenhausbezogenen Fallzahlen in Deutschland entspricht. Für diese Entscheidung hat der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Prof. Dr. med. Karl-Dieter Heller kein Verständnis: „Die konservative Behandlung der Wirbelsäule wird kurioserweise in einer Phase abgewertet, in der auch der operative Eingriff abgewertet wurde.“ Wenn die Kostenerstatter möchten, dass Ärzte mehr konservativ behandeln, hätten sie diese Therapie aufwerten sollen, meint der Chefarzt der Orthopädischen Klinik Braunschweig des Herzogin Elisabeth Hospitals, an dem neben operativen Eingriffen vor allem die multimodale Schmerztherapie nach OPS 8-918 zum Einsatz kommt. „Die DRGs I68D und E werden mit einem Case-Mix-Index von 0,2 bis 0,5, abhängig von der Liegezeit, sowieso schon schlecht bezahlt“, kritisiert der Vorsitzende des Verbands leitender Orthopäden und Unfallchirurgen Deutschlands.

Das ANOA-Konzept

Die Schmerzmediziner Seidel und Psczolla sehen die konservative Medizin dennoch im Aufwärtstrend, was auch auf dem vom ihnen in den 1980er-Jahren gegründeten Konzept basiert, der ANOA – die Arbeitsgemeinschaft nicht operativer orthopädischer manualmedizinischer Akutkliniken. Unter ihrem Dach sind inzwischen bundesweit 28 Kliniken mit mehr als 1 700 Betten in verschiedenen Trägerstrukturen vereint, eine davon befindet sich im brandenburgischen Kremmen und wird von Seidel geleitet. Die zertifizierten Kliniken verpflichten sich, ihre Patienten auf neuroorthopädischer Grundlage zu behandeln und dabei manualmedizinisch-funktionelle, schmerzmedizinische und psychotherapeutische Methoden einzubeziehen. „Jeder Patient wird im Team von mindestens vier Berufsgruppen untersucht und behandelt. Dazu gehören Arzt, Pflegedienst, Psychologe und ein Physiotherapeut/Trainingstherapeut. Oft erhält der Patient zudem Massage und Ergotherapie“, zählt Seidel auf. Zu Beginn erhält der Patient eine ärztliche Untersuchung, die neben der Anamnese auch eine orthopädische und manualmedizinische Befunderfassung beinhaltet. Zudem erfolgt eine einstündige psychologische Exploration. Die pflegerische und physiotherapeutische Aufnahmeuntersuchung vervollständigt das Diagnostiksetting. Anschließend findet eine Teambesprechung statt, um die Diagnosen und den Behandlungsplan auszuarbeiten, der verschiedene Behandlungspfade vorsieht. Sie setzen sich aus Manualmedizin, Physio-, Trainings-, Psycho- und Pharmakotherapie zusammen sowie invasiven und schmerztherapeutischen Verfahren. Zu den Patienten zählen vor allem solche mit Krankheiten der Wirbelsäule, des Rückens und des Weichteilgewebes sowie Gelenkerkrankungen.

Kassen überwiegend kooperativ

Eine für die ANOA-Kliniken überlebenswichtige Grundlage liefern die beiden OP-Schlüssel 8-977 und 8-918. Ersterer wurde im Jahr 2005 auf Initiative der ANOA eingeführt, kann aber auch von nicht zertifizierten Kliniken angewandt werden. Demnach bekommen Patienten einen Klinikaufenthalt bei komplexen multifaktoriellen Erkrankungen des Bewegungssystems und Schmerzerkrankungen von mindestens zwölf Tagen, meist aber 14 bis 17 Tagen, für eine konservative Therapie erstattet. DRGs würden nur fünf Tage finanziell abdecken. Viele Krankenkassen ermöglichen unter anderem aufgrund der stark zunehmenden Wirbelsäulen-OPs eine „exzellente Zusammenarbeit“, lobt der ANOA-Geschäftsführer Psczolla. Hingegen würden andere Kassen die Komplexbehandlung weiterhin torpedieren. „Sie lehnen den OPS 8-977 generell ab und versuchen, dies über die Pflegesatzverhandlungen oder den Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung zu verhindern“, kritisiert Psczolla. Diesen Vorwurf bekräftigt auch Heller, dessen Klinik in Niedersachsen angesiedelt ist: Zu oft hinterfrage der Medizinische Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung (MDK), ob die Entscheidung des Fach- oder Hausarztes richtig war, den Patienten vollstationär konservativ zu behandeln. Hessen, Niedersachsen und die ostdeutschen Bundesländer gehören nach Seidels Einschätzung zu den Ländern mit einer unzureichenden stationären konservativen Versorgung – obwohl beispielsweise Osthessen bundesweit die höchsten Wirbelsäulen-OPs vorweist. Konsequenzen hat beispielsweise das hessische Marienkrankenhaus in Flörsheim am Main getragen, das zum 30. September 2017 schließen musste. Geschäftsführer Michael Osypka erklärte bei einer Bürgerversammlung die Gründe: Das sei zum einen die strukturelle Benachteiligung von Belegabteilungen gegenüber Hauptfachabteilungen; zum anderen vergüteten die Kostenträger die Leistungen in der konservativen Orthopädie nicht adäquat, prüften in jedem Einzelfall, ob eine stationäre Behandlung notwendig und sinnvoll sei, heißt es auf der Webseite des Krankenhauses. Und weiter: „Weil ein wesentlicher Schwerpunkt in der stationären Arbeit der Flörsheimer Orthopäden auf dieser (. . .) nicht operativen Behandlung liegt, ist das Haus tief in die roten Zahlen abgerutscht. Eine realistische Perspektive (. . .) besteht nicht.“

Leitfaden für strittige Fälle

Ein Begutachtungsleitfaden aus dem Jahr 2014 des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. sollte den Umgang mit strittigen Abrechnungsfällen des OPS-Kodes 8-977 klären. Der Leitfaden benennt das wesentliche Indikationsmerkmal: die multifaktorielle (komplexe) Genese der Erkrankungen des Bewegungssystems. Bei diesen sind monomodale Therapieansätze nicht wirksam und damit nicht zielführend. Als Kriterien für eine Krankenhausbehandlung zählen eine nicht wirksame und/oder nicht ausgeschöpfte ambulante Therapie, eine erforderliche multimodale Differenzialdiagnostik, schwere Komorbiditäten sowie eine vorliegende oder drohende Immobilität. Einzelne Gutachter des MDK würden sich aber nicht an diesen Leitfaden halten, stimmen Psczolla und Seidel überein. „Sie berufen sich auf ihre individuelle Entscheidungshoheit und ärztliche Unabhängigkeit.“ Nach Psczollas Einschätzung handelt es sich hierbei um einen Systemfehler im Gutachterwesen. Auf Anfrage beruft sich der MDK Hessen ebenfalls auf das „ärztliche Gewissen“ und verweist auf § 275 SGB V. Unbeantwortet blieb die Frage, in wie vielen Fällen eine stationäre Krankenhausaufnahme nach OPS 8-977 in Hessen abgelehnt wird und mit welcher Begründung. Der MDS teilt mit, dass sie dazu keine Aussage treffen können, da OPS-Kodes nicht erfasst würden.

Operativ tätige Unterstützer

Um letzte Skeptiker vom multimodalen Programm zu überzeugen, wurde an den ANOA-Kliniken eine multizentrische Outcome-Studie durchgeführt. Psczolla und seine Kollegen haben mehr als 250 Patienten zwischen 20 und 70 Jahren mit muskuloskeletalen vertebragenen Schmerzsyndromen mit und ohne Ausstrahlung ein Jahr lang nach der konservativen Therapie beobachtet. „Schmerzintensität, Lebensqualität, funktionelle Beeinträchtigungen und Psychometrie haben sich signifikant verbessert im Vergleich zum Befund bei der Aufnahme“, sagt Psczolla. Die Daten sollen in Kürze im European Spine Journal veröffentlicht werden.

Die ANOA fordert, dass jede orthopädisch/unfallchirurgische Klinik eine konservative Sektion angeschlossen haben sollte. „Nur so kann bei einer stationären Behandlung auch eine konservative Behandlung als Alternative erfolgen, etwa wenn keine Rehabilitation möglich ist“, begründet Psczolla. Nach dem ANOA-Konzept zertifizierte Kliniken finden Patienten zurzeit noch nicht in allen Bundesländern. Niedersachsen, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Mecklenburg-Vorpommern können bisher keine Standorte vorweisen. Das bedeute aber nicht, dass es in diesen Bundesländern kein stationäres konservatives Angebot gebe, sagt Psczolla. Die Zertifizierungskriterien sind streng und kosten einmalig etwa 5 500 Euro, anschließend 100 Euro pro Jahr und weitere 4 000 Euro nach vier Jahren. Erhöhte personelle Qualifikationen und Strukturen der Personalbesetzung können noch nicht alle Kliniken nachweisen. „Hier wird die ANOA im nächsten Jahr Hilfestellungen geben und Kurse der Nachqualifikation anbieten“, stellt der Geschäftsführer der ANOA in Aussicht. Gerade im Bereich der orthopädischen befundorientierten Schmerztherapie bestünde eine Mangelversorgung. Viele orthopädisch/unfallchirurgische Kliniken bilden nur ein Teilgebiet des Behandlungsspektrums ab. „Das gilt vor allem für neurochirurgische Abteilungen, die sich auf Wirbelsäuleneingriffe fokussieren. An einer konservativen Weiterbehandlung der Patienten haben sie meist kein Interesse“, sagt Psczolla. Hier biete das DRG-System falsche Anreize: „Damit Krankenhäuser wirtschaftlich überleben können, weiten sie ihre Indikationen aus, besonders der Bereich Wirbelsäule ist dabei lukrativ.“

Die Deutsche Wirbelsäulengesellschaft (DWG) sieht im DRG-System hingegen nur bedingt falsche Anreize: „Viele Verfahren werden viel zu oberflächlich verschlüsselt. Die Indikationsstellung geht daher eher in Richtung zu wenig als zu viel“, teilt die DWG dem mit. Als Beispiel nennt sie die mono- und bisegmentale Spondylodese. Das Konzept der ANOA möchte die DWG unterstützen, auch wenn verlässliche Daten zum Erfolg der Methode bisher fehlen würden: „Patienten, die keine gefährlichen Erkrankung („red flags“) aufweisen und bei denen das konservative Therapieregime nicht ausgeschöpft ist, kann das ANOA-Konzept indiziert werden.“ Klar sei aber, dass die Mehrzahl der Studien eine höhere Evidenz für die operativen Therapien im Bereich der degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule aufweise, ergänzt die Fachgesellschaft mit Verweis auf die SPORT-Studie. Der Orthopäde und Unfallchirurg Heller ist der festen Überzeugung, dass jede Erkrankung der Wirbelsäule, wie etwa spinale Verengungen und arthrotische Veränderungen, zunächst konservativ behandelt werden müsse – ausgenommen die Parese und die drohende Querschnittslähmung. „Auch wenn wir kein ANOA-Zertifikat haben, wenden wir gerade bei Wirbelsäulenerkrankungen konservative Verfahren an, wie etwa die Infiltrations- und Physiotherapie“, sagt er. Eine Operation komme erst als zweite Option nach einer erfolglosen konservativen Therapie in Frage.

Evidenzbasierte Erkenntnisse zur konservativen Therapie stellt das neue Weißbuch zur konservativen Orthopädie und Unfallchirurgie vor (http://daebl.de/HZ37). Das beim Deutschen Kongress für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin im Herbst 2017 erstmals vorgestellte Werk beinhaltet zudem zehn Forderungen. Die Autoren erklären darin, wie die konservative Therapie gestärkt werden kann, damit Behandlungskonzepte flächendeckend zur Verfügung stehen. Kathrin Gießelmann

OPS 8-977

Multimodal-nicht-operative Komplexbehandlung des Bewegungssystems

  • Interdisziplinäre Teambesprechung, Diagnostik und Behandlung von komplexen (multifaktoriellen) Erkrankungen des Bewegungssystems unter fachärztlicher Behandlungsleitung von mindestens zwölf Tagen
  • Fünf diagnostische Verfahren: neuroorthopädische Strukturdiagnostik, manualmedizinische Funktions-, Psycho-, Schmerz- und/oder apparative Diagnostik
  • Mindestens drei der folgenden Verfahren: manuelle Medizin, Reflex-, Infiltrations-/interventionelle Schmerz- und/oder Psychotherapie
  • Mindestens drei Verfahren: manuelle Therapie, Krankengymnastik auf neurophysiologischer Basis, medizinische Trainings-, physikalische Therapie oder Entspannungsverfahren

OPS 8–918

Multimodale Schmerztherapie

  • Mindestens siebentägige interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen (einschließlich Tumorschmerzen) unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologische Disziplin, nach festgelegtem Behandlungsplan mit ärztlicher Behandlungsleitung
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