ArchivDeutsches Ärzteblatt25/1996Medizinische Hochschulen im Wandel: Hochschulmedizin vor großer Herausforderung

POLITIK: Deutscher Ärztetag

Medizinische Hochschulen im Wandel: Hochschulmedizin vor großer Herausforderung

Clade, Harald

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LNSLNSLNSLNS Die Medizinischen Hochschulen und die Universitätskliniken als Stätten der Hochleistungsmedizin müssen sich an geänderte Rahmenbedingungen anpassen und den gewachsenen Herausforderungen offensiv stellen. Sie sind in besonderer Weise Opfer der "Fortschrittsfalle" bei weiter begrenzten Ressourcen. Die Hochschulmedizin muß den Ansprüchen der Gesellschaft und des Staates, aber auch den im Hochschulbetrieb eingeschalteten akademischen Lehrern, Klinikärzten und dem medizinischen Ausbildungsbetrieb ebenso gerecht werden wie den Bedingungen des medizinischen Fortschritts und einer mehr anwendungsbezogenen, praktischen Medizin. Damit die Fakultäten und Universitätskliniken ihre zentralen Aufgaben in Forschung, Lehre und universitärer Krankenversorgung für die Zukunft gerüstet sind, ist eine "Optimierung" und "Effizienzsteigerung" in allen Bereichen erforderlich. Dies ist die Quintessenz der Referate und Statements zum Tagesordnungspunkt III "Die Medizinischen Hochschulen im Wandel des Gesundheitswesens" und der 19 Beschlüsse zu diesem heterogenen Problemkomplex.


Bei aller Notwendigkeit, den Standort, die Funktion und die zukünftigen Schwerpunkte der Medizinischen Hochschulen und Fakultäten neu zu bestimmen und überkommene Denkschemata kritisch in Frage zu stellen, müsse die Strukturreform mit Augenmaß betrieben werden. Durch eine Neuorientierung müßten die Hochschulkliniken als öffentliche Einrichtungen zu modernen Dienstleistungsunternehmen.
Der Ärztetag und die Experten aus der Hochschulpraxis bekräftigten einige Essentials, die beachtet werden müßten. Akademische Lehre, medizinische Forschung und universitäre Krankenversorgung müßten gleichwertige Aufgaben der medizinischen Einrichtungen der Universitätskliniken bleiben. Um diesen Verbund würden wir im Ausland beneidet. Eine Trennung der Zuständigkeiten für Forschung und Lehre einerseits und die Krankenversorgung andererseits wird.
Die Medizinische Fakultät wird als die Grundeinheit für die Entscheidung über Lehre und Forschung innerhalb der Gesamtuniversität definiert. Die Fakultäten müßten sich den sich ständig ändernden Bedingungen rasch anpassen. Die Hochschulen müßten sich wieder stärker auf ihre Aufgaben – Forschung und qualitätsgesicherte Lehre – konzentrieren.
Ganz entscheidend für die medizinische Versorgung, für die Ausbildung zum Arzt (als entscheidende Voraussetzung für die Strukturqualität) sei die Leistungs- und Innovationskraft der Medizinischen Hochschulen. Auch gebe es viele Berührungspunkte, Problemhierarchien bei den Aktionsfeldern und Schnittpunkten zwischen Medizinischen Fakultäten und Ärztekammern als legitimierte Vertretung der Gesamtärzteschaft, betonte Prof. Dr. Jörg-D. Hoppe, Düren, Vizepräsident der Bundes­ärzte­kammer und Vorsitzender der Ausschüsse und Ständigen Konferenzen der Bundes-ärztekammer "Ausbildung zum Arzt und "Hochschulmedizin und Medizinische Fakultäten". Die Medizinischen Fakultäten müßten von überbordendem, unnötigem bürokratischem Ballast befreit werden, so daß sie sich verstärkt ihren zentralen Aufgaben widmen können. Die Ärzteschaft müsse daran interessiert sein und mithelfen, daß die Medizinischen Fakultäten die an sie gestellten Forderungen unabhängig und eigenverantwortlich lösen könnten, so der Appell von Prof. Dr. Horst Dieter Becker, Geschäftsführender Ärztlicher Direktor des Klinikums Schnarrenberg, Chirurgische Klinik der Universität Tübingen.
Die Ärzteschaft erwartet, daß die Medizinischen Hochschulen auch künftig ihre Aufgaben in der ärztlichen Ausbildung ernst nehmen und diese nicht im Vergleich zur Krankenversorgung und Forschung vernachlässigen. Die Medizinischen Hochschulen als ein Ort der Hochleistungsmedizin und Forschung und damit in der Rolle der Spezialistenmedizin müßten wieder ein wahrnehmbares Gegengewicht in einer auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basierenden praxisorientierten Ausbildung erhalten. Das Ausbildungsziel habe sich am Arztbild der Zukunft zu orientieren. Um nicht in die "Bodenlosigkeit des Spezialistischen" zu geraten, müßten der akademische Unterricht und die Lehre sich mehr als bisher an den Erfordernissen der ärztlichen Praxis sowohl im niedergelassenen Sektor als auch im Klinikbereich orientieren. Das hohe Niveau dieser Trias dürfe nicht durch dirigistische Eingriffe und Sparmaßnahmen gesenkt werden, so ein Postulat von Prof. Dr. Christoph Fuchs, Hauptgeschäftsführer der Bundes­ärzte­kammer.
Ziel der Ausbildung zum Arzt müsse auch in Zukunft der zur Ausübung des Berufs befähigte Arzt sein, der in der Lage ist, sich nach absolviertem Studium über eine frei zu entscheidende Weiterbildung zu spezialisieren und sich lebenslang fortzubilden, denn die Halbwertzeit des medizinischen Wissens betrage zwischen drei und fünf Jahre, so ein weiteres Argument für den umfassenden Bildungsauftrag der Fakultäten, der in der wissenschaftlich-systematischen Vermittlung theoretischer und medizin-praktischer Grundlagen bestehen müsse. In diesem Punkt baut der Ärztetag auch auf die Kooperation und die Lernfähigkeit der für den Hochschulbereich maßgebenden Vertretungen und Einrichtungen, insbesondere der Kultusministerkonferenz der Länder, des Medizinischen Fakultätentages und der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF).
Auf Zustimmung des Plenums stieß die Feststellung von Prof. Fuchs: Besitzstände und Bestandsschutz für die eigene Organisaton, das heißt auch für die Medizinischen Fakultäten bis hin zur "Ordinarien-Herrlichkeit" kann es nicht mehr geben. Die Bereitschaft zum Wandel muß Bestandteil von neu formulierten Führungsprinzipien sein. Die für die Universitätskliniken typischen und heute noch dominierenden dreifach versäulten berufsgruppenbezogene Führungshierarchien müssen abgeflacht und durch ein mehr auf dem Team- und Kollegialprinzip basierenden Department-System (mit Wahl in die Führungspositionen) abgelöst werden, so das Plädoyer von Prof. Dr. Gunter Lob, Leiter der Unfallchirurgie des Klinikums Großhadern der Universität München.
Um Mißverständnissen vorzubeugen, betonte Ärztetagspräsident Dr. Karsten Vilmar: An die Stelle obsolet gewordener institutioneller Hierarchien müssen funktional bezogene Hierarchien treten – ausgerichtet auf die verschiedenen Führungs-und Entscheidungsfunktionen. Der Universitätslehrer sei nicht mehr der Alleskönner und Alleinbestimmer. Eine weitere These: Die Medizinischen Fakultäten dürfen sich nicht nur als "Durchlauferhitzer" verstehen, indem sie den Nachwuchs nur bedingt und zeitlich befristet in die Krankenversorgung, Forschung und Lehre einbeziehen. Vielmehr müßten in den Universitätskliniken ebenso wie in den anderen Krankenhäusern Lebensstellungen für qualifizierte Ärzte geschaffen werden.


Lehre vernachlässigt
Eine weitere "Selbstgänger-These" vor dem Ärztetag: Die Lehre wird oftmals vernachlässigt, sie hat an den Medizinischen Fakultäten einen großen Nachholbedarf, sie rangiert in Deutschland häufig nach der Forschung. Der Sprecher der Fachtagung Medizin, Thomas Isenberg, Universität Düsseldorf, der als Gast vor dem Ärztetag sprach, behauptete sogar, die Lehre sei zu einer "Feierabend-Beschäftigung" verkommen. Die Verquickung von Professur und die Rolle des akademischen Lehrers mit dem des Chefarztes führe dazu, daß die Lehrenden sich mehr um die lukrative Patientenversorgung und um die Forschung, kaum aber um die fest bezahlte Lehre kümmerten. "Die ostdeutschen hatten einen wesentlichen Vorteil gegenüber den westdeutschen Hochschullehrern, denn sie durften nicht reisen und hatten keine Privatpatienten und daher sehr viel mehr Freizeit für die Lehre", konstatierte Prof. Dr. Heinz Diettrich, Präsident der Sächsischen Lan­des­ärz­te­kam­mer, Dresden. Prof. Dr. Dr. Dieter Adam, München, ergänzte: "Wenn die These von den Lehrdefiziten und den schlechten Lehrern stimmt, müßten wir in Deutschland die am schlechtesten ausgebildeten Ärzte haben. Dies trifft aber nicht zu. Es gibt auch noch gute Lehrer."
Prof. Becker referierte eine andere These, wonach auch die Forschung zu kurz komme. Zudem sei die Verwendung der Staatszuschüsse für die Lehre und Forschung intransparent, und es gebe sich widersprechende Aussagen, wonach die Forschung und Lehre die universitäre Krankenversorgung subventionierten, wohingegen die Krankenkassen eine umgekehrte Quersubventionierung kritisieren. !
Tatsache ist: Das Ressourcen-Management an den 36 Universitätskliniken und Fakultäten muß verbessert werden. Die Gesamtaufwendungen belaufen sich auf rund 20 Milliarden DM für die Forschung, Krankenversorgung und Lehre. Ungefähr sechs Milliarden DM geben die Länder als Zuschuß für die Forschung und Lehre aus. Der Rest muß aus (vom Ärztetag als unverzichtbar bezeichneten) Drittmitteln und vor allem aus den Vergütungen aus der Krankenversorgung bestritten werden.
Was soll nun anders werden? Zunächst sollen die Fakultäten als Orte der Lehre wesentlich erweitert werden. Die Medizinische Hochschule müsse die Aufgaben der Lehre, Forschung und umfassender Krankenversorgung integriert wahrnehmen. Die Ausbildung der Studenten soll nicht mehr nur an Universitätskliniken, sondern auch in Lehrkrankenhäusern, Polikliniken und Ambulanzen, Lehrpraxen niedergelassener Ärzte und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens erfolgen. Grund: Weniger als 10 Prozent aller Patienten werden überhaupt in Krankenhäusern behandelt, nur 0,5 Prozent in Hochschulkliniken. Nur acht Prozent aller Krankenhausbetten stehen in Universitätskliniken, 92 Prozent außerhalb. Auf diese Reservoir sollte zurückgegriffen werden, so Prof. Hoppe, um die Medizinerausbildung mehr praxis- und anwendungsbezogen auszurichten. Prof. Hoppe beklagte, daß einige Fakultäten nur noch losen Kontakt zu außeruniversitären Einrichtungen hätten. Dies müsse geändert werden.


Kapazitäten anpassen
Strukturanpassungen sind vor allem auch bei den Ausbildungskapazitäten erforderlich, betonte Prof. Lob. Während die beiden Sprecher der Studentenschaft davor warnten, die 8. Novelle zur Änderung der Approbationsordnung für Ärzte dazu zu mißbrauchen, die Zahl der Medizinstudenten und Hochschulabsolventen drastisch zu reduzieren, war es mehrheitliche Auffassung des Ärztetages, die Hochschulkapazitäten nicht an den Klappsitzen in den Hörsälen zu orientieren, sondern auch an der Zahl der für die Forschung und Lehre geeigneten und bereiten Patienten auszurichten. Das Kapazitätsrecht müsse den Erfordernissen einer stärkeren Praxisorientierung des Studiums angepaßt werden, so Prof. Horst Dieter Becker. Die Änderung der Kapazitätsverordnung durch die Länder und die Novelle zur Approbationsordnung müßten als Junktim verstanden werden. Denn die Ausbildungsqualität wird maßgeblich von den Hochschulkapazitäten bestimmt.
Der mit großer Mehrheit angenommene Leitantrag zu TOP III plädiert für Strukturreformen und eine neue, erweiterte Medizinische Fakultät. Dies setzt eine neue Sinnbestimmung und Aufgabendefinition der Hochschullehrer voraus. Die medizinischen Einrichtungen sollten Schwerpunkte benennen, die sie im Wettbewerb zu anderen Universitäten fortentwickeln. Zugleich müsse die Leitungs- und Entscheidungsstruktur neu organisierter Fakultäten angepaßt werden. Bei einer erweiterten Fakultät müßten die Aufgaben-, Verantwortungs- und Einflußbereiche des Dekans im Bereich der Lehre ausgeweitet werden. Die ManagementFunktion des Dekans erfordert dessen hauptamtliche Tätigkeit – bei entsprechender zeitlicher Befristung (sechs Jahre?). Das in Baden-Württemberg erprobte Konzept:
! Die Zuständigkeiten zwischen Dekan und Fakultätsrat sollen insofern neu definiert werden, daß die Fakultät durch einen Fakultätsvorstand geleitet wird, dem die Leitung der Fakultät und die selbständige Führung der Geschäfte obliegen soll. Ihm sollen der Dekan, Prodekan, Studiendekan und ForschungskommissionsVorsitzende sowie der Leitende Ärztliche Direktor des Klinikums und der Verwaltungsdirektor angehören. Um zu vermeiden, daß Dekanats- und Klinikumsverwaltung getrennt werden, wird in Baden-Württemberg die Verwaltung des Dekanats als Dezernat der Verwaltung der medizinischen Einrichtungen geführt.
! Der Studienbereich wird von zwei Studiendekanen geleitet, denen mehrere wissenschaftliche Mitarbeiter zuarbeiten. Dies erfordert eine personelle Aufrüstung, denn die Dekanate dürfen nicht wie bisher in RoutineAufgaben wie etwa der Sichtung und Prüfung von Dissertationenoder Habilitationsarbeiten ersticken.
! Der universitäre Forschungsbereich soll vom Vorsitzenden der Forschungskommission geleitet werden. Ihm arbeiten mehrere Wissenschaftler zu. Die Kommission koordiniert die Forschungsförderungsprogramme der Fakultät.
! Der Gremienbereich wird von einem Fachbeamten koordiniert. Hier werden die Arbeiten des Fakultätsrates, der Habilitation, Promotion und Strukturkommission erledigt.


Verkrustete Führungsstrukturen
Prof. Lob kritisierte, daß die vertikale Führungsstruktur dazu geführt habe, daß Macht und Einfluß einzelner mit ihrer tatsächlichen Kompetenz nicht mehr übereinstimmen. Vielfach würden Klinikdirektoren, die zugleich ihre Lehrfunktion wahrnehmen müssen, ausschließlich nach ihrer wissenschaftlichen Qualifikation ausgewählt (etwa auf Grund ihrer Publikationen oder verfaßten Gutachten). Führungs- und Management-Qualitäten müßten aber heute ebenso gefordert werden wie der Nachweis, daß der akademische Lehrer und Klinikdirektor auch zur Lehre befähigt ist (pädagogische und didaktische Fähigkeiten). Auch müsse überprüft werden, ob seine Vorlesungen bei den Studenten angenommen werden und der Wissensstoff in der vorgegebenen Zeit auch vermittelt wird. Allerdings fehlen noch objektivierbare Kriterien, um die Qualität des akademischen Lehrers, die der Fakultät und des Ausbildungsbetriebes zu beurteilen, so Prof. Dr. Reinhard Papst, Rektor der Medizinischen Hochschule Hannover, Mitglied des Präsidiums des Medizinischen Fakultätentages (MFT) und der MFT-Kommission für Ausbildungs- und Qualifikationsfragen.
Der Sprecher der Fachtagung Medizin, Thomas Isenberg, sprach sich für eine Professionalisierung der Lehre aus; diese dürfe nicht länger "Abfallprodukt der klinischen oder wissenschaftlichen Betätigung" sein. Es sei eine Legende, daß gute Forscher gleichzeitig ausgezeichnete Ärztinnen und Ärzte sowie didaktisch qualifizierte Lehrer seien. Selbst Experten des Wissenschaftsrates hätten festgestellt: Kein Arzt kann im Keller einer UniKlinik intensiv forschen, in der Krankenversorgung Höchstleistungen erbringen und gleichzeitig ein begnadeter Lehrer sein. Die Fachtagung Medizin tritt für eine differenzierte Aufgabenverteilung ein: Innerhalb der Kliniken müsse es Möglichkeiten geben, diejenigen Klinikärzte und Funktionseinheiten, die eine hochwertige Krankenversorgung gewährleisten, von ihrem Lehrengagement zu entlasten. Gleichzeitig sollten qualifizierte Ausbilder angestellt werden, die sich gegenüber der Fakultät verpflichten, die Ausbildung des medizinischen Nachwuchses intensiv durchzuführen und nach Qualitätsstandards zu garantieren.
Die Wissenschaftsministerien und die Hochschulen werden in einem Beschluß aufgefordert, Mittel und Wege zu finden, um die Lehrfähigkeit gegenüber den vielfach lukrativeren Tätigkeiten in Forschung und Krankenversorgung aufzuwerten.
Im Verbund von Krankenversorgung, Forschung und Lehre muß auch die Weiterbildung an Instituten und Kliniken einen angemessenen Stellenwert erhalten. Wegen der in bestimmten Weiterbildungsgängen erforderlichen Hochspezialisierung kann es notwendig werden, Teile der Weiterbildungskenntnisse außerhalb der Fakultäten zu erwerben. In der "erweiterten Fakultät" könnte eine Rotationsweiterbildung im Rahmen der Weiterbildungsbefugnis im Verbund von mehreren zur Weiterbildung befugten Ärztinnen und Ärzten durchgeführt werden.
Um mehr Wettbewerb und Leistungstransparenz für die Hochschulmedizin zu implementieren, sollten die Budgetmittel im personellen, im Sachmittel- und im investiven Bereich getrennt für die Bereiche Lehre und Forschung erfolgen. Die Finanzierung der Krankenversorgung müsse verursachergerecht durch die Versicherungen erfolgen und kostendeckend sein. Trotz der getrennten Buchführung müßten die Bereiche und Zuständigkeiten personell aber auf das engste integriert bleiben.
Künftig müßten sich die Hochschulen und Medizinischen Fakultäten stärker auf ihre Dienstleistungsfunktion und am Gemeinwohlinteresse ausrichten. Mit Hilfe von Leistungsindikationen, eines eigenen Profils, einer ständigen Effizienzkontrolle und eines umfassenden Qualitätsmanagements müßten sich die Medizinischen Fakultäten den härter werdenden Wettbewerbsbedingungen stellen. Dazu bedarf es aber neben neuer Strukturen auch eines veränderten Leitbildes, einer neuen Unternehmenskultur für den Dienstleistungsbetrieb Hochschulmedizin. Kooperation, Motivation, eine adäquate Personalführung und gerechte Bezahlung sind gefragt – bei klar definierten Zielvorgaben. Der mit starkem Beifall bedachte Vortrag von Prof. Lob brachte ein wesentliches Reformproblem auf den Punkt: "Strukturänderungen sind notwendig, und sie werden kommen. Strukturveränderungen werden nur dann erfolgreich sein, wenn sie die enormen innovativen Personalkräfte der Medizinischen Fakultäten erschließen können." Dr. Harald Clade

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