ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2018Fortschritte im Erkennen und Behandeln von Polyneuropathien
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Polyneuropathien repräsentieren eine häufige Krankheitsgruppe mit vielfältigem Beschwerdebild, dem behandelnde Ärzte über nahezu alle Fachdisziplinen hinweg in Kliniken und Praxen begegnen. Es sind Erkrankungen des peripheren Nervensystems, die gleichmäßig oder unterschiedlich motorische, sensible und vegetative Fasern betreffen. Auch wenn sich das klinische Erscheinungsbild häufig in Form distal symmetrischer sensomotorischer Symptome ähnlich präsentiert, so sind die Ursachen doch äußerst vielfältig und erfordern eine frühe und konsequente Diagnostik, um adäquate Therapiemaßnahmen einleiten zu können (1).

Fortschritte sowohl im Verständnis zugrundeliegender pathophysiologischer Zusammenhänge als auch im Bereich diagnostischer und therapeutischer Optionen haben in den zurückliegenden Jahren dazu geführt, dass eine verbesserte Einordnung des sich klinisch heterogen präsentierenden Symptomenspektrums der Polyneuropathien möglich ist. Es ist daher nur zeitgemäß, dass sich in dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes zwei Übersichtsartikel dieser Thematik annehmen (2, 3).

Klinischer Leitpfad zur Diagnose
von Polyneuropathien

Basierend auf einer Literatursuche der letzten 10 Jahre beschreiben Sommer und Kollegen im ersten Artikel den aktuellen Kenntnisstand zu erworbenen Polyneuropathien (2). Dabei definieren sie einen klinischen Leitpfad, der im praktischen Alltag eine möglichst stringente und effiziente Diagnosestellung erlauben soll. Dies ist aus medizinischer und gesundheitsökonomischer Sicht hilfreich und begrüßenswert.

Insbesondere die diabetische und die alkoholassoziierte Polyneuropathie treten in Deutschland häufig auf und erfordern ein interdisziplinäres Verständnis und Handeln. Das vorgeschlagene Vorgehen erscheint äußerst sinnvoll.

Komplexer hingegen wird der Umgang mit selteneren Formen, vor allem den immunvermittelten Polyneuropathien. Gerade bei dieser Unterform konnte das Therapiespektrum – basierend auf den Ergebnissen verschiedener klinischer Studien – in den zurückliegenden Jahren erweitert werden (4). Dies ist wichtig, da gerade die entzündlichen Neuropathien, obwohl in ihrer Prävalenz niedrig, hohe Kosten für das Gesundheitswesen und die Sozialsysteme generieren (5). Daher ist ein richtiges Erkennen im klinischen Alltag relevant:

  • Das akute Guillain-Barré-Syndrom erfordert eine schnelle Diagnose, damit zeitnah therapeutisch interveniert werden kann, insbesondere um einen lebensbedrohlichen Verlauf zu verhindern und die Prognose zu verbessern (6).
  • Die chronischen Formen der immunvermittelten Polyneuropathien hingegen müssen richtig diagnostiziert und eingeordnet werden, damit die wirksamste Therapie für den betroffenen Patienten aus einer Vielzahl denkbarer Optionen ausgewählt werden kann (7).

Neue Methoden zur Entdeckung
hereditärer Neuropathien

Hereditäre Erkrankungen haben in den zurückliegenden Jahren eine Art Renaissance erlebt, weil sie aufgrund neuer Verfahren besser entdeckt werden können. Der technologische Fortschritt in der Biomedizin zeigt sich besonders deutlich in der Möglichkeit, eine Vielzahl von Genen beispielsweise mittels Hochdurchsatzsequenzierung („next generation sequencing“) relativ kostengünstig bestimmen zu können. In naher Zukunft wird es immer einfacher werden, Tausende von Genen in einer Testung sequenzieren zu lassen.

Dieser methodische Fortschritt impliziert auch eine größere Komplexität im medizinischen Alltag: Es wird immer wichtiger werden, die zu bestimmenden Gene und den sinnvollen Zeitpunkt ihrer Sequenzierung zu definieren.

Die meisten publizierten Studien zu hereditären Polyneuropathien untersuchten gut charakterisierte und wohl definierte Patientenpopulationen mit klarem klinischen Verdacht auf eine vererbte Erkrankung (8). Es ist daher richtig, wie in dem von Eggermann und Kollegen vorgeschlagenen Leitfaden zur Diagnose hereditärer Polyneuropathien postuliert, dass erst bei einem begründeten klinischen Verdacht zunächst gezielt einzelne Gene im Sinne einer Stufendiagnostik untersucht werden sollten (3).

Eine breiter angelegte Exom-Sequenzierung, also die Untersuchung aller im Erbgut Proteine kodierender Abschnitte, ist mit dem Problem behaftet, dass auch Mutationen entdeckt werden könnten, die in keinem Zusammenhang mit dem klinischen Beschwerdebild stehen, was insbesondere aus ethischer Sicht kritisch betrachtet werden muss (9). Es ist daher wichtig, in der richtigen diagnostischen Reihenfolge und zum geeigneten Zeitpunkt zunächst fokussiert eine entsprechende Genanalyse zu initiieren.

Präzisere Prädiktion des klinischen
Verlaufs notwendig

Für alle Polyneuropathien, erworbene und hereditäre, gilt, dass wir neben einer klaren Beschreibung und Zuordnung klinischer Symptome verbesserte klinische und paraklinische Kriterien benötigen, die es erlauben, den klinischen Verlauf beim individuellen Patienten genauer vorherzusagen und einen Therapieerfolg besser abzuschätzen. Neben technischen Fortschritten (10) könnten innovative Studiendesigns mit der Einbindung neuer klinischer Endpunkte helfen, künftig Studien in homogeneren Patientenpopulationen durchzuführen, um letztendlich das Arsenal verfügbarer Therapieoptionen zu erweitern.

Wie in vielen Bereichen der Medizin, bleibt das ultimative Ziel die individuelle Anpassung einer Therapie. Um diesem Ziel einer personalisierten Medizin auch im Bereich der Polyneuropathien näher kommen zu können, bedarf es sicherlich einer Kombination aus den oben aufgeführten Strategien. Einerseits könnte ein verbessertes Screening durch eine frühere Identifizierung einer Polyneuropathie das derzeit bekannte heterogene Spektrum dieser Erkrankungen sogar noch erweitern. Andererseits ist zu hoffen, dass wir bessere Surrogatmarker identifizieren werden, die es gestatten, eine Behandlung individuell stratifizieren und die Therapieantwort besser überwachen zu können. Bis dahin sind die beiden hier vorliegenden Leitpfade (2, 3) ein erster Schritt in diese Richtung.

Interessenkonflikt
Prof. Kieseier wurde für eine Beratertätigkeit und Vorträge honoriert von der Firma Almirall.

Prof. Hartung bekam Honorare für eine Beratertätigkeit und Reisekostenerstattung von den Firmen CSL Behring, LFB und Octapharma.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Bernd C. Kieseier
Klinik für Neurologie
Heinrich-Heine Universität
Moorenstrasße 5
40225 Düsseldorf

bernd.kieseier@uni-duesseldorf.de

Zitierweise
Kieseier BC, Hartung HP: Progress in recognizing and treating polyneuropathy. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 81–2.
DOI: 10.3238/arztebl.2018.0081

►The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Hanewinckel R, Ikram MA, van Doorn PA: Peripheral neuropathies. Handb Clin Neurol 2016; 138: 263–82 CrossRef MEDLINE
2.
Sommer C, Geber C, Young P, Forst R, Birklein F, Schoser B: Polyneuropathies—etiology, diagnosis, and treatment options. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 83–90 VOLLTEXT
3.
Eggermann K, Gess B, Häusler M, Weis J, Hahn A, Kurth I: Hereditary neuropathies: clinical presentation and genetic panel diagnosis. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 91–7 VOLLTEXT
4.
Rajabally YA, Stettner M, Kieseier BC, Hartung HP, Malik RA: CIDP and other inflammatory neuropathies in diabetes—diagnosis andmanagement. Nat Rev Neurol 2017;13: 599–611 CrossRef MEDLINE
5.
Guptill JT, Bromberg MB, Zhu L, et al.: Patient demographics and health plan paid costs in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve 2014; 50: 47–51 CrossRef MEDLINE
6.
Yuki N, Hartung HP: Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 2012; 366: 2294–304 CrossRef MEDLINE
7.
Hartung HP, Lehmann HC, Willison HJ: Peripheral neuropathies: establishing common clinical research standards for CIDP. Nat Rev Neurol 2011; 7: 250–1 CrossRef MEDLINE
8.
Wang W, Wang C, Dawson DB, et al.: Target-enrichment sequencing and copy number evaluation in inherited polyneuropathy. Neurology 2016; 86: 1762–71 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Tsai AC, Liu X: Toward best practice in using molecular diagnosis to guide medical management, are we there yet? N Am J Med Sci 2014; 7: 199–200.
10.
Gasparotti R, Padua L, Briani C, Lauria G: New technologies for the assessment of neuropathies. Nat Rev Neurol 2017; 13: 203–16 CrossRef MEDLINE
Klinik für
Neurologie,
Heinrich-
Heine-Universität, Düsseldorf:
Prof. Dr. med.
Kieseier,
Prof. Dr. med. Hartung
1.Hanewinckel R, Ikram MA, van Doorn PA: Peripheral neuropathies. Handb Clin Neurol 2016; 138: 263–82 CrossRef MEDLINE
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3.Eggermann K, Gess B, Häusler M, Weis J, Hahn A, Kurth I: Hereditary neuropathies: clinical presentation and genetic panel diagnosis. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 91–7 VOLLTEXT
4.Rajabally YA, Stettner M, Kieseier BC, Hartung HP, Malik RA: CIDP and other inflammatory neuropathies in diabetes—diagnosis andmanagement. Nat Rev Neurol 2017;13: 599–611 CrossRef MEDLINE
5.Guptill JT, Bromberg MB, Zhu L, et al.: Patient demographics and health plan paid costs in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve 2014; 50: 47–51 CrossRef MEDLINE
6.Yuki N, Hartung HP: Guillain-Barré syndrome. N Engl J Med 2012; 366: 2294–304 CrossRef MEDLINE
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8.Wang W, Wang C, Dawson DB, et al.: Target-enrichment sequencing and copy number evaluation in inherited polyneuropathy. Neurology 2016; 86: 1762–71 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.Tsai AC, Liu X: Toward best practice in using molecular diagnosis to guide medical management, are we there yet? N Am J Med Sci 2014; 7: 199–200.
10.Gasparotti R, Padua L, Briani C, Lauria G: New technologies for the assessment of neuropathies. Nat Rev Neurol 2017; 13: 203–16 CrossRef MEDLINE

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