ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2018Krankenhausplanung: Bundesländer werden aktiver

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Krankenhausplanung: Bundesländer werden aktiver

Dtsch Arztebl 2018; 115(6): A-224 / B-196 / C-196

Osterloh, Falk

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Lange wurden die Bundesländer dafür kritisiert, dass sie ihre Krankenhauslandschaft zu wenig gestalten. Das ändert sich zurzeit. Während Berlin und Hamburg zum Beispiel die Zahl der Betten aufgebaut haben, will Nordrhein-Westfalen es Krankenhäusern verbieten, bestimmte Leistungen zu erbringen.

Insbesondere in der Geriatrie haben Berlin und Hamburg mehr Betten im Krankenhausplan vorgesehen. Foto: picture alliance
Insbesondere in der Geriatrie haben Berlin und Hamburg mehr Betten im Krankenhausplan vorgesehen. Foto: picture alliance

An dem Tag, an dem Karl-Josef Laumann (CDU) zum zweiten Mal zum Ge­sund­heits­mi­nis­ter von Nordrhein-Westfalen (NRW) ernannt wurde, erklärte er im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt, er wolle sich als erstes um die Krankenhauslandschaft in NRW kümmern (www.aerzteblatt.de/n76668). Neben der Erhöhung der Investitionskostenförderung solle es dabei vor allem um Strukturveränderungen gehen. In der Folge wurden die Investitionsmittel für die Krankenhäuser im Nachtragshaushalt für das Jahr 2017 um 250 Millionen Euro erhöht. Und Änderungen im Krankenhausgestaltungsgesetz wurden mit dem sogenannten Entfesselungspaket I angegangen. So sollen dem Ge­sund­heits­mi­nis­terium mehr Rechte eingeräumt werden, um den Krankenhausplan zu gestalten.

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Ausschluss von Leistungen

„Der Versorgungsauftrag des Krankenhauses kann hinsichtlich einzelner Schwerpunkte der Gebiete oder einzelner Leistungsbereiche eingeschränkt werden“, heißt es darin. Denn derzeit bestehe vielfach keine ausreichende rechtliche Möglichkeit, beim Nichterreichen von durch das Land gesetzten Strukturvorgaben die Leistungserbringung erfolgreich zu verhindern. Krankenhausträger, die nach Überzeugung des Landes zum Beispiel Qualitätsvorgaben nicht erbrächten und sich erfolglos um eine entsprechende Planaufnahme beworben hätten, könnten die Leistungen gleichwohl mit den Kostenträgern vereinbaren und abrechnen. „Durch die verbindliche Verankerung partieller Leistungsausschlüsse im Feststellungsbescheid kann dem begegnet werden“, heißt es.

Zudem soll das Ge­sund­heits­mi­nis­terium im Entfesselungspaket I ermächtigt werden, Mindestfallzahlen im Krankenhausplan auf der Grundlage der evidenzbasierten Medizin festzulegen. Diese Neuregelung, heißt es in der Begründung, schaffe die nötige Flexibilität, um im Krankenhausplan zum Beispiel für Transplantationszentren evidenzbasiert Mindestfallzahlen vorzugeben.

Für die Festlegung von Mindestmengen ist auf Bundesebene der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) zuständig. In sieben Bereichen hat er bislang Mindestmengen vorgegeben. So dürfen komplexe Eingriffe am Ösophagus und am Pankreas zum Beispiel nur in Krankenhäusern vorgenommen werden, die mindestens zehn solcher Operationen pro Jahr durchführen. Das Problem daran ist: Diese Regelungen waren bislang nicht sanktionsbewehrt. So werden sie oft nicht eingehalten. „Nur etwa die Hälfte der Krankenhäuser, die komplexe Eingriffe am Pankreas vornehmen, kann die Mindestmenge von zehn Operationen überhaupt erreichen“, hatte im vergangenen Jahr der Geschäftsführer des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) anlässlich der Veröffentlichung des AOK-Krankenhausreports erklärt. Im vergangenen Herbst hat der G-BA nun überarbeitete Mindestmengenregelungen beschlossen. Zudem will der Ausschuss den Katalog für planbare Leistungen mit Mindestmengenvorgaben weiterentwickeln.

Bessere Aufgabenteilung

Darauf allerdings will NRW nicht warten. Zudem will das Land eigene Schwerpunkte setzen. Dafür ist im Krankenhausgestaltungsgesetz ein neuer Paragraf geplant: § 21 a Einzelförderung von Investitionen. Zusätzlich zu der Pauschalförderung sollen die Gelder zur Investitionskostenfinanzierung künftig auch über eine Einzelförderung verteilt werden. Dabei will Laumann die Krankenhausträger dazu bringen, sich die Arbeit noch stärker aufzuteilen als bisher. Er erwarte regionale Versorgungskonzepte, in denen geklärt werde, wer sich neben der Grundversorgung worauf spezialisiere, erklärte der Minister Anfang Januar. Es ergebe Sinn, sich etwa auf bestimmte Organtransplantationen oder seltene Krankheiten zu spezialisieren. Und: Eine stärkere Konzentration der Leistungen könne politisch geregelt werden. Krankenhäuser, die an speziellen Leistungen festhalten wollten, obwohl sie dort nur sehr selten abgerufen würden, könnten über die Honorierung gebremst werden.

Lange wurden die Länder dafür kritisiert, dass sie ihren Krankenhäusern zu wenig Investitionsmittel überwiesen und zudem die Krankenhausplanung zu defensiv gestalteten. Zu sehr würden sie es dem Markt überlassen, welche Krankenhäuser in finanzielle Schwierigkeiten gerieten, hieß es. In letzter Zeit gibt es jedoch eine Tendenz in den Bundesländern, ihre Krankenhauslandschaft aktiver zu ordnen.

Mehr Betten in den Städten

Beispiel Berlin und Hamburg: Gegen den bundesweiten Trend, Betten abzubauen, haben beide Städte in den vergangenen Jahren die Anzahl der im Krankenhausplan ausgewiesenen Betten erhöht. So hat der Berliner Senat im November 2015 1 300 Betten mehr in den Krankenhausplan aufgenommen als zuvor. Mehr Betten wurden vor allem in den Fachgebieten Psychiatrie, Geriatrie und Neurologie vorgesehen. Damit verbunden waren strukturelle Qualitätsanforderungen an eine fachärztliche Mindestbesetzung. Erstmals gab es Empfehlungen zur Personalausstattung von geriatrischen Abteilungen und auf Intensivstationen.

In dem im Jahr 2016 beschlossenen Krankenhausplan 2020 plante Hamburg 530 Betten mehr ein, insbesondere in „Zukunftsbereichen“ wie der Geriatrie. In einem Zwischenbericht hat die Stadt Ende Dezember 2017 bekannt gegeben, dass bereits 377 stationäre Betten und 40 teilstationäre Behandlungsplätze mehr geschaffen worden seien. „Während einerseits die Verweildauer der Patienten in Hamburger Krankenhäusern aufgrund des medizinischen Fortschritts und des sehr guten ambulanten Angebotes immer kürzer wird, so verzeichnen die Kliniken der Stadt andererseits eine höhere Inanspruchnahme, auch durch Menschen aus dem Umland und aus anderen Bundesländern, die eine Erhöhung der Bettenzahl notwendig macht“, erklärte Hamburgs Gesundheitssenatorin Cornelia Prüfer-Storcks (SPD) im Vorwort des Krankenhausplans. „Diese Entwicklung wird voraussichtlich durch die zunehmende Spezialisierung von Krankenhäusern noch zunehmen.“

„Ich erwarte Versorgungskonzepte, in denen geklärt wird, wer sich neben der Grundversorgung worauf spezialisiert.“ Karl-Josef Laumann, Ge­sund­heits­mi­nis­ter NRW, Foto: MAGS.NRW
„Ich erwarte Versorgungskonzepte, in denen geklärt wird, wer sich neben der Grundversorgung worauf spezialisiert.“ Karl-Josef Laumann, Ge­sund­heits­mi­nis­ter NRW, Foto: MAGS.NRW

Zudem weist der Hamburger Krankenhausplan ab 2018 erstmals Zentren für besondere Aufgaben in 21 Versorgungsbereichen an 32 Standorten aus. Dazu gehören etwa Transplantationszentren, Herzzentren oder altersmedizinische Zentren. Durch die Ausweisung im Krankenhausplan können die Krankenhäuser mit den Kassen über Zuschläge verhandeln, mit denen zum Beispiel spezielle Leistungen und besondere Koordinierungsaufgaben zusätzlich vergütet werden.

Beispiel Investitionskostenfinanzierung: Einige Bundesländer haben zuletzt angekündigt, die Investitionsmittel für ihre Krankenhäuser zu erhöhen. So erklärte die saarländische Landesregierung im April 2017, sie wolle die Investitionsmittel von derzeit jährlich 28,5 Millionen Euro bis zum Jahr 2022 um bis zu zehn Millionen Euro pro Jahr erhöhen. Im Juli 2017 gab das niedersächsische Ge­sund­heits­mi­nis­terium bekannt, 650 Millionen Euro in 39 Bauvorhaben investieren zu wollen. Und im Oktober erklärte die bayerische Landesregierung, man wolle den Krankenhausförder-etat um 140 Millionen Euro auf 643 Millionen Euro anheben. Am gesamten Investitionsstau ändert dies jedoch wenig. Nach wie vor stehen rechnerisch erforderlichen Investitionsmitteln in Höhe von etwa sieben Milliarden Euro pro Jahr eine tatsächliche Investitionskostenförderung von knapp drei Milliarden Euro gegenüber. Auch in NRW kehrte bei der Krankenhausgesellschaft des Landes (KGNW) nach der Freude über den Nachtragshaushalt 2017 bald Ernüchterung ein. Denn im Haushalt 2018 sind lediglich 50 Millionen Euro für die Investitionsmittel vorgesehen.

Beispiel Strukturfonds: Der Strukturfonds ist auf Initiative der Bundesländer in das Krankenhausstrukturgesetz aufgenommen worden. Dabei gibt der Bund 500 Millionen Euro dazu, wenn die Länder ihrerseits 500 Millionen Euro für den Umbau von Krankenhäusern zum Beispiel in ambulante Einrichtungen zur Verfügung stellen. Die erste Runde des Strukturfonds war ein voller Erfolg (, Heft 31-32/2017). So diskutieren Union und SPD derzeit bei ihren Koalitionsverhandlungen darüber, ob sie den Fonds um weitere vier Jahre verlängern sollen.

Bundesländer gestalten

Mehr und mehr machen also die Bundesländer von ihrer Möglichkeit Gebrauch, gestaltend in die Krankenhausplanung einzugreifen. Und was sagen die Ärzte und die Krankenhäuser dazu? „Das mit der Novelle verbundene Ziel, die krankenhausplanerischen Handlungsmöglichkeiten des Landes zu stärken, begrüßen wir ausdrücklich“, erklärten die Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe in einer gemeinsamen Stellungnahme.

Gegen strukturelle Veränderungen haben auch die Krankenhäuser nichts. Beim Kongress des Bundesverbandes Managed Care (BMC) wies der Präsident der KGNW, Jochen Brink, im Januar darauf hin, dass die Krankenhausträger selbst in der Vergangenheit schon viel zur „Strukturbereinigung“ beigetragen hätten. Für die Krankenhäuser ist und bleibt das größte Thema die Investitionskostenfinanzierung. „Wir brauchen von der Landesregierung eine verlässliche und transparente Aussage darüber, wie sie das Problem der anerkannten Förderlücke bei den Krankenhausinvestitionen in den nächsten Jahren lösen will“, betonte die KGNW. „Eine Debatte über Strukturen und einen neuen Krankenhausplan darf hiervon nicht ablenken.“ Falk Osterloh

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