ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2018Syrien: Die Zahl der Minenopfer steigt

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Syrien: Die Zahl der Minenopfer steigt

Dtsch Arztebl 2018; 115(6): A-236 / B-204 / C-204

Hofmeister, Martin; Gerresheim, Götz

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Nach dem Abflauen der Kämpfe in der ehemaligen Hochburg des Islamischen Staates, Rakka, kehren viele Vertriebene in ihre Häuser zurück. Doch in den Trümmern lauern Sprengfallen und nicht explodierte Munition aus den Luftangriffen. Ärzte ohne Grenzen versorgt die Verletzten.

In den Trümmern von Al Mishlab, östlich von Rakka, erkunden Mitarbeiter von Ärzte ohne Grenzen, was die Menschen am nötigsten brauchen. Foto: Diala Ghassan MSF
In den Trümmern von Al Mishlab, östlich von Rakka, erkunden Mitarbeiter von Ärzte ohne Grenzen, was die Menschen am nötigsten brauchen. Foto: Diala Ghassan MSF

Nach fast sieben Jahren Krieg in Syrien bleibt die politische Situation instabil. Große Teile des Nordens und des Nordostens des Landes werden durch lokale kurdische Gruppen kontrolliert, während der Großteil des übrigen Gebietes durch die syrische Regierung gehalten wird. Bislang konzentrierte sich ein großer Teil der Kämpfe auf den sogenannten „Islamischen Staat“ (IS). Obwohl dessen Hochburgen und die von ihm kontrollierten Gebiete nun zurückerobert wurden und der IS in weiten Teilen des Landes besiegt zu sein scheint, bleibt die weitere Entwicklung des Konflikts unvorhersehbar. In mehreren Regionen des Landes wird weiterhin gekämpft. Die Grenze zwischen Syrien und der Türkei ist abgeriegelt und der Not leidenden Zivilbevölkerung ist dieser Fluchtweg versperrt.

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Die Stadt Rakka, einstige Hochburg des IS, wurde Ende Oktober 2017 von den „Syrisch-Demokratischen Kräften“ (SDF) erobert, die von einer internationalen Koalition unterstützt werden. Durch die heftigen Kämpfe wurde die Stadt fast vollständig zerstört, weite Teile sind menschenleer. Ein großer Teil der Bevölkerung wurde zu Flüchtlingen im eigenen Land und lebt unter harschen Bedingungen in Flüchtlingscamps oder in improvisierten Notunterkünften.

Sprengsätze sind in Spielsachen versteckt

Während der schweren Kämpfe um Rakka gab es für internationale Hilfsorganisationen keine Möglichkeiten, die Bevölkerung in der Stadt medizinisch zu versorgen. Erst jetzt konnten in der Stadt einzelne Stützpunkte für die Notfallversorgung eingerichtet werde. Doch den Menschen fehlt weitgehend ein sicherer Zugang zu medizinischer Versorgung.

Mit dem Abflauen der Kämpfe versuchen nun die ersten Binnenflüchtlinge in ihre verlassenen Häuser zurückzukehren. Ein gefährliches Unterfangen: Die großen Zugangsstraßen der Stadt sind zwar zum Teil geräumt, zwischen den Trümmern der kleineren Straßen und der Häuser liegen jedoch nicht detonierte Sprengkörper. Dabei handelt es sich sowohl um nicht explodierter Munition aus den Luftangriffen, als auch um Sprengfallen und Minen. Stolperdrähte bringen diese Sprengsätze zur Explosion oder sie werden in Haushaltsgegenständen und Spielsachen versteckt, wie das deutsche Auswärtige Amt mitteilt.

Verschiedene staatliche und nichtstaatliche Organisationen haben damit begonnen, diese Sprengkörper zu entschärfen. Doch der Prozess wird noch Monate andauern. Es ist anzunehmen, dass die Zahl der Opfer in der ersten Jahreshälfte 2018 deutlich steigen wird – allein von Anfang Dezember bis Weihnachten 2017 behandelte die internationale Hilfsorganisation Ärzte ohne Grenzen 165 Opfer von Sprengkörpern.

Deren Teams arbeiten seit Beginn des Krieges in Syrien mit lokalen Partnerkrankenhäusern zusammen. Zurzeit sind mehrere Teams, die unter anderem die chirurgische Versorgung der Menschen sichern, nördlich und östlich von Rakka tätig und mit den stetig steigen Zahlen der durch Minen und Sprengkörper Verletzten konfrontiert.

In der Stadt selbst ist die Sicherheitslage noch zu unstet, als dass hier ein Krankenhaus betrieben werden könnte, und örtliche Gesundheitseinrichtungen sind weitestgehend zerstört oder funktionsunfähig. Somit müssen Verletzte weite Wege zurücklegen, um chirurgisch versorgt zu werden.

Es gibt kaum Blutkonserven für die Verletzten

Die Patienten, die den Notfallversorgungspunkt (Trauma Stabilisation Point, TSP) in einem Vorort von Rakka erreichen, werden initial durch die Kontrolle vital bedrohlicher Blutungen, durch Flüssigkeitssubstitution und gegebenenfalls durch die Anlage von Thoraxdrainagen stabilisiert. Blutkonserven zur Transfusion stehen nur in sehr begrenztem Maße zu Verfügung. Die Erstversorgung basiert in erster Linie auf klinischer Diagnostik, radiologische Untersuchungen stehen nicht zur Verfügung.

Verletzte, die im TSP stabilisiert werden konnten, werden unmittelbar danach in einem Ambulanzfahrzeug in eine von „Ärzte ohne Grenzen“ unterstützte Klinik ins rund einhundert Kilometer entfernte Tall Abyad oder nach al Hasaka transportiert, das zweihundert Kilometer östlich von Rakka liegt. Die Fahrzeit nach Tall Abyad, der nächstgelegenen Einrichtung, beträgt über eine Landstraße zwei Stunden. Daten über die Versorgungsqualität während der langen Transportzeiten liegen nicht vor. Die Letalität bis zur operativen Versorgung scheint jedoch gering.

Was der Krieg übrig ließ: Die Rückkehr nach Al Mishlab ist für die Bewohner fast so gefährlich wie die Angriffe zuvor. Foto: Diala Ghassan MSF
Was der Krieg übrig ließ: Die Rückkehr nach Al Mishlab ist für die Bewohner fast so gefährlich wie die Angriffe zuvor. Foto: Diala Ghassan MSF

Die tatsächliche Zahl der Opfer von Explosionen kann nur geschätzt werden, und es ist davon auszugehen, dass ein Teil der Verletzten den TSP nicht lebend erreicht. Ein strukturiertes Rettungssystem existiert nicht, Patienten werden zum Teil in Privatautos transportiert. Jedes der beiden Krankenhäuser von „Ärzte ohne Grenzen“ nimmt täglich bis zu zehn Patienten auf, die durch Sprengkörper verletzt wurden, meist junge Männer und Kinder. Tendenz steigend. Dabei ist die weitere Versorgung der Patienten den Prinzipien der Kriegschirurgie unterworfen. Die erste Intervention folgt den Grundsätzen der Damage Control Surgery. Alle Wunden werden als potenziell kontaminiert angesehen und bedürfen eines standardisierten Vorgehens. Im Vordergrund stehen dabei das sorgfältige chirurgische Debridement und die zunächst offene Wundbehandlung. Eine zwingende antibiotische Therapie folgt vorgegebenen Protokollen.

Die Bevölkerung muss über die Gefahren informiert werden

Die Behandlungszeit im Krankenhaus beträgt aufgrund der schweren Verletzungsmuster und der komplexen Behandlung regelhaft Tage bis Wochen. Dabei stoßen die Teams von „Ärzte ohne Grenzen“ nicht nur im Rahmen der operativen Behandlungskapazitäten, sondern auch aufgrund der räumlichen Gegebenheiten an ihre Grenzen.

Damit die Rückkehr in ihre Heimatstadt für die Menschen in Rakka nicht lebensbedrohlich bleibt, müssen nichtexplodierte Munition, Sprengfallen und Landminen zügig beseitigt und die Bevölkerung über deren Gefahren informiert werden. Zudem müssen die Transportwege für die Verletzten ausgebaut werden, bis mittelfristig eine funktionierende medizinische Versorgung aufgebaut werden kann. Doch ohne Stabilität in der Region wird sich die Not der Bevölkerung nicht lindern lassen. Dr. med. Martin Hofmeister,

Dr. med. Götz Gerresheim

Verletzungen durch Sprengkörper und Antipersonenminen

Sprengkörper verursachen komplexe Verletzungsmuster an allen Körperabschnitten. Primäre letale Verletzungen sind – außer bei Kindern – eher selten. Bei Erwachsenen kommt es meist zu schwersten Weichteil- und Knochenverletzungen der unteren Extremität. Eine chirurgische Intervention ist bei allen subfascialen Wunden erforderlich. Insbesondere bei persistierender Blutung sind nach Absprache mit der Anästhesie die Prinzipien der Damage Control Surgery einzuhalten. In Vordergrund stehen dabei die Blutungskontrolle und die Vermeidung weiterer Kontamination. Alle Wunden gelten grundsätzlich als kontaminiert und bedürfen nach Waschen und Desinfizieren eines sorgfältigen chirurgischen Debridement, um nekrotisches Gewebe, aus dem Weichteilverbund gelöste Knochenfragmente, Fremdkörper und Verschmutzungen zu entfernen. Frakturen werden in der Initialphase durch Schienen, Gips oder externe Fixateure stabilisiert. Wunden sollen, von wenigen Ausnahmen abgesehen, nie primär verschlossen werden. Eine Antibiotikatherapie erfolgt nach standardisierten Protokollen. Sie ist kein Ersatz für das chirurgische Debridement. Tetanusschutz ist obligat.

Foto: Agnes Varraine-Leca
Foto: Agnes Varraine-Leca

In den folgenden Tagen und Wochen schließen sich regelhaft zahlreiche geplante Reinterventionen an, zum Beispiel die Wiederherstellung der Darmpassage, weitere Debridements, ein sekundärer Wundverschluss oder eine plastisch chirurgische Deckung. Infolge kompromittierter Durchblutung oder lebensbedrohlicher Infektionen kann eine Extremitätenamputation notwendig werden. Die Nachsorge bei Knochenverletzungen, insbesondere aufgrund der hohen Zahl offener Frakturen, kann sich über Monate oder Jahre erstrecken.

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