ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2018Hohes Chronifizierungsrisiko: Kopfschmerzen nach Hirntrauma

MEDIZINREPORT

Hohes Chronifizierungsrisiko: Kopfschmerzen nach Hirntrauma

Dtsch Arztebl 2018; 115(6): A-244 / B-211 / C-211

Witte, Felicitas

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Nach einem Schädel-Hirn-Trauma leiden viele Betroffene an Kopfschmerzen, die oft nicht richtig klassifiziert werden. Die Therapie ist derzeit rein empirisch und suboptimal, hieß es auf dem Europäischen Kopfschmerzkongress.

Foto: rocketclips/stock.adobe.com
Foto: rocketclips/stock.adobe.com

Nach einem Schädel-Hirn-Trauma leiden 10–95 % der Patienten unter Kopfschmerzen (13). Allein in den Vereinigten Staaten wird die Zahl dieser Patienten auf 1,7 Millionen geschätzt. „Dass so viele Menschen nach einem Kopftrauma Kopfschmerzen haben, ist nicht erstaunlich“, sagt Prof. Dr. med. Peter Sandor, Ärztlicher Direktor Neurologie an der RehaClinic in Bad Zurzach. „Der Schmerz ist ja ein Zeichen dafür, dass am oder im Kopf etwas verletzt ist, und das Schmerzsystem hat seine Aufgabe erfüllt.“ Warum bei manchen die Schmerzen chronisch werden, sei noch nicht geklärt. „Eine Hypothese ist, dass es ähnlich wie bei medikamenteninduzierten Kopfschmerzen zu einem Teufelskreis kommt.“

Posttraumatische Kopfschmerzen (PTH, „post-traumatic-headache“) sind nun in der neuen Internationalen Klassifikation für Kopfschmerzen an erster Stelle unter den sekundären Kopfschmerzformen aufgeführt (4). Treten Kopfschmerzen erstmals und in engem zeitlichen Zusammenhang mit einem Trauma oder einer Verletzung von Kopf oder Hals auf, klassifiziert man sie als „sekundäre Kopfschmerzen, zurückzuführen auf Trauma oder Verletzung von Kopf oder Hals“. Das gilt auch, wenn die neu aufgetretenen Kopfschmerzen primären Kopfschmerzen ähneln, etwa einer Migräne. Hatte ein Patient schon vorher primäre Kopfschmerzen und haben sie sich unmittelbar nach einem Trauma verschlimmert, erhält er 2 Diagnosen: primäre Kopfschmerzen und posttraumatische Kopfschmerzen.

Nach leichtem Trauma häufiger

PTH-Kopfschmerzen zeigen sich wie primärer Kopfschmerz zum Beispiel als Migräne, Spannungs- oder Cluster-Kopfschmerzen, allerdings sind Mischformen häufig (5). Für die Diagnose müssen sie sich innerhalb von 7 Tagen nach dem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) entwickelt haben oder 7 Tage nachdem der Patient nach einer Bewusstlosigkeit sein Bewusstsein wiedererlangt hat und über Schmerzen berichten kann. Dauern sie länger als 3 Monate nach dem Trauma an, werden sie als „persistierend“ klassifiziert. Bei akuter und persistierender Form wird jeweils unterschieden, ob es sich um ein mildes oder ein moderates bis schweres Trauma handelte. Interessanterweise entwickeln sich PTH offenbar umso häufiger, je milder das Schädel-Hirn-Trauma war. „Eine wissenschaftliche Erklärung hierfür gibt es nicht“, sagt Sandor. „Möglicherweise sind bei nur leicht verletztem Gehirn die Hirnfunktionen noch so intakt, dass es Schmerzreize umfassend wahrnimmt und Schmerzsignale weitergibt.“ Eine Untersuchung an 935 Patienten nach mildem Schädel-Hirn-Trauma zeigte, dass sich die PTH im Verlauf von 3 Jahren bei 86,9 % besserten, 13,1 % litten nach wie vor unter moderaten bis starken Kopfschmerzen (6).

Forscher aus den Niederlanden identifizierten bei 628 Patienten ab 16 Jahren mit SHT weitere Risikofaktoren, die die Entwicklung eines PTH begünstigen (7). Dazu zählen neben dem

  • Schweregrad des SHT
  • jüngeres Alter,
  • weibliches Geschlecht,
  • Auffälligkeiten im CT und
  • Kopfschmerzen bereits in der Notaufnahme.

Dass Frauen häufiger PTH entwickelten, habe vermutlich mit ihrer Veranlagung für Migräne zu tun, sagt Sandor. „Migräne kommt bei Frauen doppelt so häufig vor. Ist ein Mensch genetisch prädisponiert für Kopfschmerzen, ist das Hirn quasi empfindlicher, und ein Trauma löst eher Kopfschmerzen aus.“ Warum die Jüngeren öfter betroffen sind, ist unklar. Sandor vermutet einen Zusammenhang mit der Tatsache, dass das Schmerzsystem mit dem Älterwerden weniger sensitiv auf Reize wie ein Trauma reagiert.

Die niederländische Studie identifizierte zudem Symptome, die nach PTH häufiger vorkommen, etwa Ängstlichkeit oder Depressionen. Prof. Dr. med. Gregor Hasler, Chefarzt an den Universitären Psychiatrischen Diensten in Bern, erklärt dies so: „Zum einen kann ein Unfall zu einem akuten Psychotrauma führen, was sich in Depressionen und Ängsten äußert.“ Zum anderen sei gerade beim leichten SHT oft der Frontallappen betroffen, der Emotionen regulierende Nervenzentren beinhalte: „Sind diese neuronalen Netzwerke durch den Unfall gestört, kann das direkt Angst oder Depressionen auslösen.“

Dass sich Kopfschmerzen nach einem Trauma von anderen Formen unterscheiden, lässt die Bildgebung erkennen. In einer Studie mit 33 Traumapatienten wiesen sie in der Magnetresonanztomographie (MRI) bilateral frontal und rechtsparietal eine dünnere Hirnrinde auf als die 33 Kontrollen (8). Je häufiger jemand Kopfschmerzen hatte, desto dünner war die Hirnrinde in den oberen frontalen Regionen. Dies könnte darauf hindeuten, dass die Zahl der Kopfschmerzattacken die Morphologie verändert.

Hirnscan spiegelt Kopfschmerz

„Aus früheren Studien wissen wir, dass nach leichtem Schädel-Hirn-Trauma die Hirnsubstanz abnimmt“, erklärt Sandor. „Neu an der Studie ist, dass das Ausmaß der Ausdünnungen offenbar vom Ausmaß der Kopfschmerzen abhängt.“ Das könne als Zeichen einer Gegenregulation interpretiert werden. „Vereinfacht gesagt: Die Hirnrinde nimmt ab, damit die bestehenden Schmerzreize nicht so stark wahrgenommen werden.“ Eine weitere Arbeit zeigt, dass sich auch Migränepatienten und STH-Patienten in distinkten Hirnregionen im MRI unterscheiden. Daher sei die zugrunde liegende Pathophysiologie vermutlich ebenfalls verschieden, so die Forscher. Klassische Erklärungsmodelle gehen davon aus, dass die PTH-Schmerzen entweder primär entstehen, etwa durch Frakturen, oder sekundär durch Spastiken oder abnormale Kopfhaltungen (9, 10).

Therapie: reine Empirie

Bisher gibt es keine standardisierte Behandlung und keine überzeugende Evidenz für bestimmte Therapien. „Man muss mehr oder weniger empirisch therapieren und richtet sich nach dem vorherrschenden Beschwerdebild“, sagte Dr. Mark Braschinsky, der Präsident der Estnischen Kopfschmerz-Gesellschaft, auf dem Europäischen Kopfschmerzkongress in Rom. Für migräneähnliche PTH-Kopfschmerzen kommen somit Triptane infrage, für clusterähnliche sind es Sumatriptan, Inhalationen mit 100%igem Sauerstoff oder nasale Instillation von Lidocain und Analgetika für Spannungskopfschmerzen.

Viele Patienten seien indes nur suboptimal therapiert, lautet das Fazit einer Arbeitsgruppe der Washington University. Sie ermittelten in einer Gruppe von 167 Patienten mit PTH-Kopfschmerzen, dass nur 8 % derjenigen, die migräneartige Schmerzen hatten, Triptane einnahmen. 70 % verwendeten unspezifische Analgetika, meist frei verkäufliche Präparate zur Selbstmedikation, obwohl diese nur für eine Minderheit der Betroffenen nützen (11).

Unterstützend zur medikamentösen Therapie können nichtpharmakologische Maßnahmen helfen, etwa Entspannungsübungen, Physiotherapie, körperliche Bewegung oder Akupunktur. Die Therapie sei jedoch oft komplizierter, als sich das anhöre, sagt Sandor, denn die Patienten ließen sich mitunter nicht klar einem primären Kopfschmerztyp zuordnen. Nicht zuletzt deshalb werden Therapieversuche mit ganz anderen Ansätzen unternommen. So testeten Ärzte in einer kleinen Studie bei 21 Patienten mit moderaten bis schweren Kopfschmerzen nach SHT in der Notaufnahme Metoclopramid plus Diphenhydramin – mit eher wenig überzeugenden Ergebnissen (12). Forscher aus Stanford fanden, dass Oxytocin sowohl die akuten als auch die chronischen PTH-Schmerzen lindern konnte (13). Als bester Applikationsweg erwies sich hier die intranasale Verabreichung. Die Forscher vermuten, dass die Substanz über peritrigeminale Nerven ins Gehirn gelangt. Allerdings handelt es sich hier lediglich um Tierversuche mit Ratten. Die Beispiele zeigen indes, wie verzweifelt man derzeit nach neuen Therapieansätzen sucht.

Hasler rät zudem zu einer psychiatrischen Abklärung, falls die Patienten neben den Kopfschmerzen unter anhaltenden Ängsten oder Depressionen leiden. Denn bestätigten sich die Diagnosen, könne man das auch in der Therapie adressieren, etwa mittels Antidepressiva, die zusätzlich auch Schmerzen lindern. So sind vor allem die Trizyklika seit Langem Bestandteil des WHO-Stufenschemas zur Behandlung von Schmerzen.

Entscheidend ist zudem, akut behandelbare Ursachen zu erkennen, wie eine Fallserie mit 6 Kindern belegt. Die sekundäre intrazerebrale Hypertension (Pseudotumor cerebri) als Folge des zerebralen Ödems tritt klassischerweise 36–72 Stunden nach einem Schädel-Hirn-Trauma auf und erfordert eine Druckentlastung (14). Daher lautet das Fazit von Sandor: „Patienten mit Hirntrauma, die über Kopfschmerz klagen, sollte man ernst nehmen und lieber früher als zu spät zu Spezialisten schicken. Behandelt man zu spät oder nicht richtig, leidet die Lebensqualität enorm.“ Dr. med. Felicitas Witte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0618
oder über QR-Code.

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