ArchivDeutsches Ärzteblatt PP2/2018Psychotherapie: Bereichernde Unterschiedlichkeiten

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Psychotherapie: Bereichernde Unterschiedlichkeiten

PP 17, Ausgabe Februar 2018, Seite 64

Porsch, Udo

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Eine Reform der Psychotherapieausbildung ist wichtig. Doch gerät aus dem Blick, dass die Diversität der Psychotherapie mehrfach bedroht sein wird: insbesondere die ärztliche Psychotherapie, die Psychoanalyse und männliche Therapeuten.

Die Diskussion um die Reform der Psychotherapieausbildung und den vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) vorgelegten Arbeitsentwurf zu einem Psycho­therapeuten­ausbildungs­reform­gesetz hat zu lebhaften und teilweise polemisch zugespitzten Kontroversen geführt. Geplant sind ein Hochschulstudium der Psychotherapie mit Staatsexamen und möglicher Approbation sowie anschließender Weiterbildung mit Spezialisierung auf Erwachsene oder Kinder und Jugendliche.

Unbestritten ist, dass das 1998 verabschiedete Psychotherapeutengesetz einer Revision bedarf, nicht nur um die heilberufliche Aus- und Weiterbildung an die ärztliche Nomenklatur anzupassen, sondern um insbesondere die prekäre finanzielle Situation der Psychotherapeuten in Ausbildung (PiA) endlich zu beenden und eine adäquate Bezahlung dieser Tätigkeiten zu gewährleisten. Denn es ist nicht hinnehmbar, dass Hochschulabsolventen nur dann eine Psychotherapieausbildung erfolgreich absolvieren können, wenn sie sich weiterhin entweder von den Eltern oder Partnern finanzieren lassen oder aber mit erheblichen Schulden ins Berufsleben einsteigen.

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Rückgang der ärztlichen Psychotherapie

Trotz dieser wichtigen Bemühungen um eine Reform der Psychotherapieausbildung gerät aus dem Blick, dass in den nächsten Jahren mit und ohne Reform die Diversität des psychotherapeutischen Berufsstandes mehrfach bedroht sein wird. Zu befürchten ist erstens der Rückgang der ärztlichen Psychotherapie. Um ein erhebliches Übergewicht der Psychotherapeuten in der psychotherapeutischen Versorgung zu verhindern, hatte der Gesetzgeber bereits 1999 für zehn Jahre für die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte einen Mindestversorgungsanteil von 40 Prozent festgeschrieben, der 2009 auf 25 Prozent reduziert wurde und der eigentlich 2013 auslaufen sollte. Dennoch besteht der Mindestversorgungsanteil weiterhin, bis der „Gemeinsame Bundes­aus­schuss ihre Höhe aus Versorgungsgründen bedarfsgerecht anpassen kann“. So steht es im Gesetz (§ 101 Abs. 4, SGB V). Bereits schon jetzt ist die ärztliche Psychotherapie in den neuen Bundesländern in ihrem Bestand bedroht. Gründe hierfür liegen auch in der stationär notwendigen Facharztausbildung, die traditionell im Osten unterrepräsentiert ist (1). Aber auch in den alten Bundesländern haben es ärztliche Psychotherapeuten oft schwer, einen ärztlichen Nachfolger für den Praxissitz zu finden, sodass dieser häufig unabhängig von der „Ärztequote“ an Psychologische Psychotherapeuten (PP) abgegeben wird.

Einige mögen diese Entwicklung begrüßen, andere führen dies auf die unzureichende Wertschätzung der ärztlichen Psychotherapie in der eigenen Community zurück, abzulesen an der sinkenden Bereit-schaft, eine Facharztausbildung in den „Psych“-Fächern anzustreben. Festzuhalten bleibt jedoch, dass der Rückgang der ärztlichen Psychotherapie zu einem Verlust der Diversität unseres Berufsstandes führt, zumal die ärztlichen Kollegen mit einer psychotherapeutischen Zusatzbezeichnung oder im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung für Patienten mit Motivationsproblemen, mit organischen Komorbiditäten oder mit einer Skepsis gegenüber Psychotherapie, ein niederschwelliges Angebot vorhalten. Die ärztliche Psychotherapie schafft damit „eine Brücke zwischen somatischer und psychotherapeutischer Versorgung“ postuliert daher Prof. Dr. med. Andreas Kruse, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) (2). Anderseits muss konstatiert werden, dass PP-Patienten mit somatischen Erkrankungen oder Komorbiditäten wie Asthma, Diabetes oder Krebs eher selten in Behandlung nehmen, insbesondere wenn sie wenig Erfahrung mit dieser Patientengruppe haben.

Letztlich ist das psychotherapeutische Angebot der ärztlichen Psychotherapie breit gefächert und reicht von einem Schwerpunkt der Richtlinienpsychotherapie beim Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit vergleichbaren Fallzahlen wie die der PP bis hin zu den Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie, die auch psychopharmakologische und soziotherapeutische Aspekte in die Behandlung einbeziehen. Dies ist verbunden mit einer sehr hohen Fallzahl (etwa achtmal so hoch), geht allerdings auf Kosten der Intensität der Behandlung pro Patient. Außerdem gibt es noch die Fach-ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie mit ebenfalls hohen Fallzahlen (3).

Da das breit gefächerte und niedrigschwellige Leistungsangebot für multimorbide Patienten mit hohen Fallzahlen außerhalb der Richtlinienpsychotherapie insbesondere für einen großen Teil der ärztlichen Psychotherapie in vielen Kassenärztlichen Vereinigungen budgetiert ist, wenden sich daher Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie verstärkt der Richtlinienpsychotherapie zu – letztlich mit großen Auswirkungen für die niederschwellige psychotherapeutische Versorgung.

Aus Sicht der Ärzteschaft werden diese problematischen Entwicklungen durch den Arbeitsentwurf des BMG zur Reform der Psychotherapieausbildung noch massiv verstärkt, sodass drei große ärztlich-psychotherapeutische Fachgesellschaften (DGPM, DGKJP, DGPPN) die Reform einhellig ablehnen. Dabei manifestiert sich die Kritik insbesondere an der „Abspaltung der Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen aus dem medizinischen System“, der neuen Berufsbezeichnung, der veränderten und vage definierten Legaldefinition und dem Wegfall eines Grundberufes im Unterschied zu den Ärzten (4).

Verfahrensmonopolisierung statt Verfahrenspluralität

Gerne wird vergessen, dass 1967 die psychoanalytisch begründeten psychotherapeutischen Verfahren in den Leistungskatalog der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rungen aufgenommen werden konnten. Dem voraus ging die 1962 abgeschlossene Katamnesestudie von Prof. Dr. med. Annemarie Dührssen an 1 004 psychoanalytisch behandelten Patienten. Dies ist ein immer noch europa- und weltweit gültiges Alleinstellungsmerkmal. Später kam dann die Verhaltenstherapie hinzu.

Obgleich die Psychoanalyse neben der kultur- und geisteswissenschaftlichen Orientierung sich immer auch als wissenschaftliches Verfahren zur Therapie von psychischen Störungen präsentierte – jedoch aus Tradition ihren Schwerpunkt in den medizinischen Fachbereichen hatte – wurde abgesehen von einer Phase in den 70er- und 80er-Jahren des letzten Jahrhunderts diese an den psychologischen Instituten nicht mehr gelehrt. Nicht selten wurde sie auch als „unwissenschaftlich“ gebrandmarkt. Mit Ausnahme der Universitäten Kassel und Frankfurt, der privaten „International Psychoanalytic University“ in Berlin sowie der „Medical School“ in Berlin und Hamburg ist die Lehre in den psychologischen Instituten der Universitäten durch die Neurowissenschaft beziehungsweise die Verhaltenstherapie dominiert. Dies führt dann auch dazu, dass diejenigen, die sich um eine Ausbildung in den psychoanalytisch begründeten Verfahren bewerben, teils erhebliche Defizite im Wissen um basale psychoanalytische Konzepte vorweisen.

Bereits gegenwärtig führt diese einseitige Ausrichtung der psychologischen Institute dazu, dass durch Finanzmittel der Hochschulen und der Länder die kognitiv-behavioralen Therapieverfahren einseitig alimentiert werden, letztlich mit fatalen Folgen für die notwendigen und künftigen Wirkungsnachweise der anderen wissenschaftlich begrün-deten Verfahren. Auch bei Forschungsanträgen an die Deutsche Forschungsgemeinschaft und das Bundesministerium für Bildung und Forschung ist eine solche Monopolisierung durch verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Gutachter und der weitgehenden Ablehnung psychodynamischer Therapiestudien zu finden (5).

Zwar wird bei der Reform der Psychotherapieausbildung auch vonseiten der Deutschen Gesellschaft für Psychologie durchaus die Notwendigkeit der Lehre aller wissenschaftlich anerkannten Verfahren propagiert, gedacht ist dabei doch eher an die Vergabe von Lehraufträgen an Externe und sicherlich nicht an Schaffung von Lehrstühlen für Habilitierte.

Sollte die künftige Approbationsordnung des neu geschaffenen Berufes nur allenfalls vage die Not-wendigkeit zur Verfahrenspluralität enthalten, dürfte der Bestand der psychoanalytisch-begründeten Verfahren definitiv bedroht sein, da nur Habilitierte eigenständig Forschung betreiben dürfen. Dem Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie bliebe dann in absehbarer Zeit bei Fehlen von weiteren Wirkungsnachweisen nur die Empfehlung, die psychoanalytisch-begründeten Verfahren künftig in Gänze aus dem Leistungskatalog zu nehmen. Die Folge wäre letztlich nicht nur die Bedrohung, sondern definitiv der Verlust der Verfahrenspluralität.

Psychotherapie zukünftig nur von und für Frauen

Es ist bekannt, dass das psychotherapeutische Inanspruchnahmeverhalten von Frauen sich sehr deut-lich von dem der Männer unterscheidet. Sie bemühen sich häufiger und deutlich früher um psychotherapeutische Hilfe und machen im Durchschnitt rund 70 Prozent der ambulant behandelten Patienten aus. Betrachtet man hingegen die Ergebnisse von epidemiologischen Studien, so relativieren sich die Zahlen deutlich. Denn diese weisen bei den Frauen eine Prävalenz psychischer Störungen von 30 Prozent und bei Männern bei etwa 24 Prozent aus (6, 7).

Wie sieht nun die Geschlechtsverteilung auf Seiten der PP aus? In Rheinland-Pfalz beispielsweise sind 73 Prozent der Mitglieder der Landespsychotherapeutenkammer Frauen (8). Aber bereits schon im Bachelor-Psychologiestudium beträgt der Anteil 80 Prozent und im Masterstudiengang 86 Prozent – Tendenz steigend (9). Anhand der Zulassungszahlen zur psychotherapeutischen Ausbildung kann deshalb davon ausgegangen werden, dass es in etwa zehn Jahren 90 Prozent Psychotherapeutinnen geben wird.

Dies mag man, wie die rheinland-pfälzische Ge­sund­heits­mi­nis­terin Sabine Bätzing-Lichtenthäler ausführte, als einen grundsätzlich sehr erfreulich einzuschätzenden Wandel betrachten, der die Grenzen teils tradierter Rollenverteilung aufbrechen lässt (10). Andererseits nimmt damit die Politik unter Ver-weis auf den „grundgesetzlich verankerten Grundsatz der Berufsfreiheit“ (Art. 12, Grundgesetz) (11) in Kauf, dass künftig die Patienten letztlich keine Wahl mehr haben.

Dass es auch anders gehen kann, zeigen die österreichischen Kollegen. Die Matura beziehungsweise das Abitur ist eine Voraussetzung für die Zulassung zum Studium, aber nicht der Numerus clausus (NC). Sind mehr Bewerber als Plätze für das Bachelor-Psychologiestudium vorhanden, entscheidet das Ergebnis eines Auswahltests, bei dem psychotherapeutisches Lehrbuchwissen, formal analytisches Denken sowie das Verständnis eines englischen wissenschaftlichen Textes geprüft wird.

In Deutschland bedarf es für die Zulassung zum Bachelorstudium der Psychologie eines NC von 1,0 bis circa 1,5 – eine Hürde, die 2016 nur 36 Prozent der männlichen Abiturienten in Rheinland-Pfalz erreichten. Da bisher Österreich für die Zulassung zum Auswahltest und zum Studium der Psychologie im Unterschied übrigens zum Medizinstudium noch keine Quote für EU-Bürger erlassen hat, unterziehen sich viele Deutsche, die aufgrund ihres NC keinen Platz bekommen, diesem Auswahlverfahren. Dies führt zu dem Phänomen, dass beispielsweise in Innsbruck knapp 80 Prozent der Studienanfänger im Fach Psychologie Deutsche sind. Die österreichischen Kollegen haben nachvollziehbar Bedenken, wenn an zwei Standorten eindeutig „für den deutschen Markt ausgebildet wird – und zwar ohne finanzielle Kompensation“ (11). Problematisch sei die hohe Zahl der Deutschen vor allem deshalb, da man ohnehin weiß, dass sie nach dem Studium großteils wieder das Land verlassen. Befürchtet wird auch ein Engpass bei der psychotherapeutischen Versorgung im Lande selbst.

Aber Österreich hat aufgrund des Auswahlverfahrens eben nicht die ausgeprägte Unterrepräsentanz männlicher Psychologiestudierender. Statt einem Anteil von 14 oder 20 Prozent wie in Deutschland ist dort, nach Angaben der Bundesanstalt Statistik Österreich, der Anteil männlicher Psychologiestudierender aus Deutschland mit 40 Prozent doppelt so hoch.

Im Urteil des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 19. Dezember 2017 zu den Modalitäten der Vergabe von Studienplätzen im Studienfach Humanmedizin wird ausgeführt, dass die „Regeln für die Verteilung knapper Studienplätze (...) sich grundsätzlich am Kriterium der Eignung zu orientieren (ha-ben)“ (12). Obgleich es allgemeiner Konsens ist, dass der NC kein ausreichendes Kriterium für die Ausübung eines Heilberufes darstellt, bedurfte es eines Urteils des BVerfG, um jetzt eine grundlegende Reform der Zulassungskriterien für Humanmedizin zu bewirken.

Bildungspolitische Anstrengungen sind gefordert

Unabhängig davon, ob die Reform der Ausbildung nun kommt oder nicht, ist die Diversität des psychotherapeutischen Berufsstandes massiv bedroht. Zugespitzt könnte man sagen, dass es in absehbarer Zeit nahezu ausschließlich weibliche Psychotherapeuten mit verhaltenstherapeutischer Fachkunde und dem Grundberuf der Psychologie/Psychotherapie geben wird. Viele Landespolitiker, letztlich zuständig für Bildung, sehen hier offenbar noch keinen unmittelbaren politischen Regelungsbedarf und verlieren damit Zeit, die rückblickend kaum aufzuholen sein wird. Dass eine wie auch immer geartete Quotierung, wie sie beispielsweise Prof. Dr. med. Jürgen Freyschmidt zur Verhinderung einer „Feminisierung“ der Ärzteschaft fordert (13), auf längere Frist keine Lösung darstellt, hat spätestens die 1999 vom Gesetzesgeber vorgesehene Ärztequote im Rahmen der psychotherapeutischen Versorgung belegt. Es bedarf des bildungspolitischen Willens, auch künftig die Diversität des psychotherapeutischen Berufsstandes sicher zu stellen, die sich gerade über und wegen ihrer Unterschiedlichkeit in einer positiv verstandenen Konkurrenz wechselseitig und in anspornender Weise bereichern kann.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    PP 2018; 16 (2): 64–6

Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. phil. et med. habil.
Udo Porsch,
Am Fort Gonsenheim 61 a, 55122 Mainz

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit0217

Eine Reform der Psychotherapieausbildung ist wichtig. Doch gerät aus dem Blick, dass die Diversität der Psychotherapie mehrfach bedroht sein wird: insbesondere die ärztliche Psychotherapie, die Psychoanalyse und männliche Therapeuten.

Udo Porsch

1.
Joraschky P, Hospodarz K: Die spezifische Rolle der ärztlichen Psychotherapie: Projektauftrag zur Förderinitiative zur Versorgungsforschung der Bundes­ärzte­kammer. http://daebl.de/BN64 (Letzter Zugriff am 2. Januar 2018).
2.
Bühring P: Ärztliche Psychotherapie: Brücke zwischen Psyche und Soma. Dtsch Arztebl 2017; 114 (47): A-2196–7 VOLLTEXT
3.
Herpertz SC, Herpertz S, Schaff C, et al.: Studie zur Versorgungsforschung: Spezifische Rolle der Ärztlichen Psychotherapie. Vorläufiger Abschlussbericht Dezember 2011. http://daebl.de/CU56.
4.
DGPM, DGKJP, DGPPN: Stellungnahme von DGPM, DGKJP und DGPPN zum Arbeitsentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit für ein Gesetz zur Reform der Psy­cho­thera­peuten­aus­bildung. Berlin 2017.
5.
Horstkotte H: Deutsche Forschungsgemeinschaft in der Kritik. Zeit online,
19. Oktober 2011. http://daebl.de/GM13.
6.
Wittchen H-U, Jacobi F: Size and burden of mental disorders in Europe—a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15 (4): 357–76 CrossRef MEDLINE
7.
Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, et al.: The size and burden of mental disorders and
other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21 (9): 655–79 CrossRef MEDLINE
8.
Statistisches Landesamt Rheinland-Pfalz: Abiturnoten des Abschlussjahres 2016 in Rheinland-Pfalz. E-Mail 2016.
9.
Nübling R: Psychotherapeutische Versorgungsforschung – Status Quo und Perspektiven: Vortrag Psychotherapieforum Heidelberg Zentrum für Psychosoziale Medizin der Universität Heidelberg. http://daebl.de/MM25.
10.
Bätzing-Lichtenthäler S: Unterrepräsentanz von Männern im Bereich der Psychotherapie, Situation in Rheinland-Pfalz, geplante Maßnahmen der Landesregierung; Berichterstattung der Landesregierung im Ausschuss für Gesundheit, Pflege und Demografie: Antwort Ministerin auf CDU-Anfrage. Antrag nach § 76 Abs. 2 GOLT CDU, 28. September 2017, Vorlage 17/2005 2017.
11.
Neuhauser J: Psychologiestudium: Mehr Deutsche als Österreicher. Die Presse 2016, 3. Oktober 2016.
12.
BVerfG: Urteil des Ersten Senats zu bundes- und landesgesetzlichen Vorschriften über das Verfahren zur Vergabe von Studienplätzen an staatlichen Hochschulen,
soweit der Studiengang Humanmedizin betroffen ist vom 19. Dezember 2017 mit
1 BvL 3/14. http://daebl.de/CK12 (Letzter Zugriff am 6. Januar 2018).
13.
Freyschmidt J: Wir brauchen eine Männerquote für Ärzte! Frankfurter Allgemeine Zeitung, 6. März 2017.
1. Joraschky P, Hospodarz K: Die spezifische Rolle der ärztlichen Psychotherapie: Projektauftrag zur Förderinitiative zur Versorgungsforschung der Bundes­ärzte­kammer. http://daebl.de/BN64 (Letzter Zugriff am 2. Januar 2018).
2. Bühring P: Ärztliche Psychotherapie: Brücke zwischen Psyche und Soma. Dtsch Arztebl 2017; 114 (47): A-2196–7 VOLLTEXT
3. Herpertz SC, Herpertz S, Schaff C, et al.: Studie zur Versorgungsforschung: Spezifische Rolle der Ärztlichen Psychotherapie. Vorläufiger Abschlussbericht Dezember 2011. http://daebl.de/CU56.
4. DGPM, DGKJP, DGPPN: Stellungnahme von DGPM, DGKJP und DGPPN zum Arbeitsentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit für ein Gesetz zur Reform der Psy­cho­thera­peuten­aus­bildung. Berlin 2017.
5. Horstkotte H: Deutsche Forschungsgemeinschaft in der Kritik. Zeit online,
19. Oktober 2011. http://daebl.de/GM13.
6. Wittchen H-U, Jacobi F: Size and burden of mental disorders in Europe—a critical review and appraisal of 27 studies. Eur Neuropsychopharmacol 2005; 15 (4): 357–76 CrossRef MEDLINE
7. Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, et al.: The size and burden of mental disorders and
other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21 (9): 655–79 CrossRef MEDLINE
8.Statistisches Landesamt Rheinland-Pfalz: Abiturnoten des Abschlussjahres 2016 in Rheinland-Pfalz. E-Mail 2016.
9.Nübling R: Psychotherapeutische Versorgungsforschung – Status Quo und Perspektiven: Vortrag Psychotherapieforum Heidelberg Zentrum für Psychosoziale Medizin der Universität Heidelberg. http://daebl.de/MM25.
10. Bätzing-Lichtenthäler S: Unterrepräsentanz von Männern im Bereich der Psychotherapie, Situation in Rheinland-Pfalz, geplante Maßnahmen der Landesregierung; Berichterstattung der Landesregierung im Ausschuss für Gesundheit, Pflege und Demografie: Antwort Ministerin auf CDU-Anfrage. Antrag nach § 76 Abs. 2 GOLT CDU, 28. September 2017, Vorlage 17/2005 2017.
11.Neuhauser J: Psychologiestudium: Mehr Deutsche als Österreicher. Die Presse 2016, 3. Oktober 2016.
12.BVerfG: Urteil des Ersten Senats zu bundes- und landesgesetzlichen Vorschriften über das Verfahren zur Vergabe von Studienplätzen an staatlichen Hochschulen,
soweit der Studiengang Humanmedizin betroffen ist vom 19. Dezember 2017 mit
1 BvL 3/14. http://daebl.de/CK12 (Letzter Zugriff am 6. Januar 2018).
13.Freyschmidt J: Wir brauchen eine Männerquote für Ärzte! Frankfurter Allgemeine Zeitung, 6. März 2017.

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