ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2018Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie von intraokularen Tumoren

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie von intraokularen Tumoren

The interdisciplinary diagnosis and treatment of intraocular tumors

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(7): 106-11; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0106

Bornfeld, Norbert; Biewald, Eva; Bauer, Sebastian; Temming, Petra; Lohmann, Dietmar; Zeschnigk, Michael

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Hintergrund: Diagnose und Therapie solider intraokularer Tumoren haben in den letzten Jahren einen entscheidenden Wandel erfahren. Dazu trugen molekulargenetische Erkenntnisse über die Pathogenese, neue Therapieansätze zur lokalen Behandlung von Tumoren bei Kindern und Langzeitbeobachtungen in klinischen Studien wesentlich bei.

Methode: Eine selektive Literaturrecherche in PubMed wurde durchgeführt.

Ergebnisse: Retinoblastome sind mit circa 8 000 Neuerkrankungen pro Jahr weltweit die häufigsten primären intraokularen Tumoren, maligne Melanome der Uvea mit circa 7 000 Neuerkrankungen weltweit die häufigsten primären intraokularen Tumoren im Erwachsenenalter. Intraokulare Metastasen maligner Tumoren weisen eine zehnfach höhere Inzidenz als primäre intraokulare Tumoren auf und sind damit insgesamt die häufigsten intraokularen Tumoren. Intraokulare Biopsietechniken, bildgebende Verfahren und molekulargenetische Untersuchungsmethoden gestatten eine zunehmend bessere klinische und prädiktive Diagnostik. In der Behandlung des Retinoblastoms stehen lokale Verfahren unter Einschluss der Brachytherapie sowie intraarterielle und intravitreale Chemotherapie im Vordergrund. Die prognostische molekulargenetische Diagnostik ermöglicht eine hochselektive Identifikation von uvealen Melanomen mit hohem Metastasierungspotenzial. Kutane und uveale Melanome unterscheiden sich klinisch und biologisch elementar, wobei eine effektive systemische Therapie metastasierender Melanome der Uvea im Unterschied zu kutanen Melanomen bisher nicht etabliert werden konnte. Intraokulare Metastasen sind häufig und nicht selten Erstsymptome eines metastasierenden extraokularen Tumors, insbesondere bei Lungenkarzinomen.

Schlussfolgerung: Moderne Diagnose- und Therapiekonzepte für intraokulare Tumoren lassen sich nur durch die intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ophthalmologen, Kinder-Onkologen, Onkologen, Radiologen, Strahlentherapeuten, Pathologen und Humangenetikern umsetzen.

LNSLNS

Nahezu alle Gewebsarten können Ursprung intraokularer Tumoren sein. Gleichzeitig können fast alle malignen Tumoren ins Auge metastasieren. Die vorliegende Übersicht ist deshalb unter Berücksichtigung differenzialdiagnostischer Erwägungen auf die häufigsten intraokularen Tumoren beschränkt. Insbesondere moderne Methoden zur molekulargenetischen Identifikation von Risikogruppen führten zum entscheidenden Wandel in der Behandlungsstrategie dieser Tumoren in den letzten Jahren und fordern eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit, um moderne Therapiekonzepte, die im Folgenden vorgestellt werden, umzusetzen.

Retinoblastom

Diagnose

Das Retinoblastom ist aufgrund der hohen Patientenzahlen in Ländern mit großem Bevölkerungswachstum weltweit der häufigste primäre intraokulare Tumor (1). Die Erstdiagnose wird meist vor dem 5. Lebensjahr und im Mittel im Alter von 18 Monaten gestellt. Erstdiagnosen im Erwachsenenalter sind extrem selten. Leitsymptome im Kindesalter sind Leukokorie und Strabismus (Abbildung 1). Der sogenannte Brückner-Test, der den Pupillarreflex prüft und mittlerweile zum Repertoire der Früherkennungsuntersuchungen bei Kindern gehört, kann eine Leukokorie frühzeitig detektieren. Damit wird eine frühere Diagnose eines Retinoblastoms, aber auch einer Katarakt oder eines Strabismus ermöglicht (2).

Leukokorie bei fortgeschrittenem Retinoblastom auf einem typischen Familienfoto
Leukokorie bei fortgeschrittenem Retinoblastom auf einem typischen Familienfoto
Abbildung 1
Leukokorie bei fortgeschrittenem Retinoblastom auf einem typischen Familienfoto

Führt die Leukokorie zur Erstdiagnose eines Retinoblastoms, liegt meistens schon ein fortgeschrittenes Tumorstadium vor. Im Frühstadium finden sich weißliche, flache Netzhauttumoren. Bei einer erblichen Disposition können diese multifokal beziehungsweise bilateral sein. Weiteres Wachstum kann zu subretinaler und intravitrealer Aussaat führen (Abbildung 2), später dann zu Infiltration des Sehnervs (Abbildung 3) und/oder der Aderhaut sowie zu Tumorzellaussaat in die vordere Augenkammer. Häufiger als die TNM-Klassifikation (TNM, Tumor, Nodus, Metastasen) wird weltweit in allen Zentren die International Classification of Retinoblastoma (Tabelle) verwendet. Diese eignet sich besser dafür, Therapiekonzepte abhängig vom Tumorstadium zu entwickeln.

Fundusfoto bei solitärem unilateralen Retinoblastom (links) und Makrofoto des eröffneten Bulbus bei fortgeschrittenem multifokalen Retinoblastom mit massiver Glaskörper - aussaat (rechts)
Fundusfoto bei solitärem unilateralen Retinoblastom (links) und Makrofoto des eröffneten Bulbus bei fortgeschrittenem multifokalen Retinoblastom mit massiver Glaskörper - aussaat (rechts)
Abbildung 2
Fundusfoto bei solitärem unilateralen Retinoblastom (links) und Makrofoto des eröffneten Bulbus bei fortgeschrittenem multifokalen Retinoblastom mit massiver Glaskörper - aussaat (rechts)
Histologischer Schnitt durch den hinteren Augenpol und den Sehnerv bei fortgeschrittenem Retinoblastom mit Infiltration der Nerven hinter der Lamina cribrosa
Histologischer Schnitt durch den hinteren Augenpol und den Sehnerv bei fortgeschrittenem Retinoblastom mit Infiltration der Nerven hinter der Lamina cribrosa
Abbildung 3
Histologischer Schnitt durch den hinteren Augenpol und den Sehnerv bei fortgeschrittenem Retinoblastom mit Infiltration der Nerven hinter der Lamina cribrosa
International Classification of Retinoblastoma (ICRB-Klassifikation) (vereinfacht)
International Classification of Retinoblastoma (ICRB-Klassifikation) (vereinfacht)
Tabelle
International Classification of Retinoblastoma (ICRB-Klassifikation) (vereinfacht)

Retinoblastom als Manifestation einer
erblichen Disposition zu Krebs

Veränderungen im Tumorsuppressorgen RB1 sind für die Entstehung des Retinoblastoms ursächlich. Die meisten Erkrankungen sind nicht familiär (isoliert). Dennoch haben fast 50 % aller Patienten ein erbliches Retinoblastom. Fast alle Patienten mit beidseitiger und mehr als 10 % der Patienten mit isoliert einseitiger Erkrankung haben eine erbliche Tumordisposition (3). Diese Disposition kann auch von nicht erkrankten Angehörigen vererbt werden (unvollständige Penetranz). Die genetische Ursache des erblichen und nicht erblichen Retinoblastoms wird in eGrafik 1 erläutert.

Genetische Ursache des erblichen und nichterblichen Retinoblastoms
Genetische Ursache des erblichen und nichterblichen Retinoblastoms
eGrafik 1
Genetische Ursache des erblichen und nichterblichen Retinoblastoms

Etwa 5 % der Patienten mit erblichem Retinoblastom entwickeln zusätzlich einen intrakraniellen Tumor (trilaterales Retinoblastom). Das Risiko für andere Krebserkrankungen ist erhöht („subsequent primary neoplasms“, SPN), insbesondere für Sarkome und das maligne Melanom der Haut. Exogene kanzerogene Einflüsse, vor allem therapeutische Bestrahlung, erhöhen das Risiko für SPN deutlich (4).

Genetische Diagnostik bei
Patienten mit Retinoblastom

Die genetische Ursache hat Auswirkungen auf Therapie und Nachsorge der Patienten sowie die Früherkennung bei Angehörigen. Bei den meisten Patienten mit familiärer oder beidseitiger Erkrankung kann die ursächliche Veränderung in DNA aus Blut identifiziert werden. Bei Patienten mit zusätzlichen Auffälligkeiten, insbesondere Verzögerung der motorischen Entwicklung und faziale Dysmorphien (5), sollte eine Chromosomenanalyse durchgeführt werden.

Bei etwa 15 % der Patienten mit isoliert einseitiger Erkrankung gelingt die Bestimmung der genetischen Ursache mit konventionellen Verfahren in DNA aus Blut. Durch genetische Analyse des Tumors kann die genetische Ursache hingegen bei fast allen Patienten bestimmt werden. Daher müssen bei Enukleation native Tumorproben für die genetische Untersuchung asserviert werden. Verschiedene Analyseverfahren sind erforderlich, um das breite Spektrum möglicher Veränderungen beider RB1-Allele im Tumor zu erfassen. Nachdem der vollständige Tumor-Genotyp aufgeklärt wurde, kann anhand von DNA aus Blut ein ererbtes Retinoblastom ausgeschlossen oder nachgewiesen werden. Diese genetische Differenzialdiagnose ist nicht möglich, wenn nur eine Blutprobe verfügbar ist. Bei Tumoren ohne Mutation des RB1 ist eine Analyse auf Amplifikation des MYCN-Onkogens erforderlich.

Therapie

Wie kaum bei einem anderen Tumor haben sich die Behandlungsprinzipien in den letzten Jahren entscheidend verändert. Die perkutane Strahlentherapie führt bei Patienten mit beidseitigem Retinoblastom zu einer deutlichen Steigerung des Zweittumorrisikos. Die Lebenserwartung bei Patienten mit erblichem Retinoblastom ist nach perkutaner Strahlentherapie signifikant verringert (6), sodass aktuelle Behandlungsstrategien auf die Vermeidung derselben bedacht sind.

Im Unterschied zu fast allen malignen Tumoren des Kindesalters liegen keine prospektiven randomisierten Studien zur Therapie des Retinoblastoms vor. Dennoch besteht weitgehender Konsens, dass Tumoren der Gruppen A und B mit lokalen Maßnahmen wie Laserkoagulation, Kryotherapie und Brachytherapie behandelt werden. Hingegen sollte bei Tumoren der Gruppe C und D entweder eine systemische Chemotherapie, in der Regel 6 Blöcke mit Vincristin, Etoposid und Carboplatin, gegebenenfalls in der Kombination mit einer Thermochemotherapie oder eine lokale intraarterielle beziehungsweise intravitreale Chemotherapie eingesetzt werden (7).

Bei der intraarteriellen Chemotherapie (IAC) werden hochselektiv 3–5 mg Melphalan in die Arteria ophthalmica injiziert. Eine Arbeitsgruppe in New York konnte damit 85 % der (prognostisch ungünstigen) nicht vorbehandelten Gruppe-D-Augen bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 34 Monaten erhalten. Wesentliche Komplikationen der Therapie bestanden in einer transienten Leukopenie sowie lokalen Nebenwirkungen wie Erythem und Madarosis. Schwerwiegende lokale Komplikationen waren Phthisis des betroffenen Auges, suprachorioidale Blutungen, Glaskörperblutungen, Hirnnervenlähmungen und Papillenödeme. 3 von 103 Patienten aus dieser Serie entwickelten allerdings Metastasen, sodass auch unter Berücksichtigung der lokalen Komplikationsrate die IAC kontrovers diskutiert wird und insbesondere für diese Therapieform eine randomisierte Studie unverzichtbar erscheint (8).

Die Kombination lokaler Therapieverfahren wie der Brachytherapie mit der intravitrealen und der intraarteriellen Chemotherapie vergrößerte dabei das therapeutische Arsenal erheblich (9). Die Ergebnisse einer japanischen Arbeitsgruppe, die auf diesem Gebiet Pionierarbeiten leisteten, zeigten an 264 Augen, die zwischen 1990 und 2011 mit einer intravitrealen Chemotherapie behandelt wurden, bei einer Gesamtzahl von 1 067 Injektionen eine Remission der Glaskörperaussaat in 68 % der Fälle (10). Nur in einem Auge erfolgte eine umschriebene noduläre subkonjunktivale Tumoraussaat. Dabei hatten nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von mehr als 5 Jahren (Maximum von 138 Monaten) 47 % der Augen ohne makuläre Tumoren einen Visus von 0,4 und mehr.

Die Überlebensrate von Kindern mit einem Retinoblastom beträgt in Ländern mit einem entwickelten Gesundheitssystem über 97 %, in anderen Ländern liegt sie unter 25 %. Entsprechende Strukturen in diesen Ländern zu schaffen, ist eine besondere Herausforderung (11).

Uveale Melanome

Prävalenz, Inzidenz und Klinik

Das maligne Melanom der Uvea ist der häufigste primäre intraokulare Tumor im Erwachsenenalter. Mit circa 0,6–0,7 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohnern ist die Inzidenz in der hellhäutigen Bevölkerung circa 10-fach höher als in der dunkelhäutigen Bevölkerung. Das typische Erkrankungsalter ist das 6. Lebensjahrzehnt. Patienten mit dem seltenen dysplastischem Nävus-Syndrom (DNS- oder FAMM-Syndrom [FAMM, „familial atypical multiple mole melanoma“]) und Träger einer onkogenen Mutation des BAP1-Gens haben ein erhöhtes Risiko für maligne Melanome der Uvea. Andere Assoziationen mit systemischen, insbesondere dermatologischen Erkrankungen sind nicht bekannt. Initiale Symptome werden wesentlich durch die Lage der Tumoren bestimmt. Periphere Tumoren können über Monate und Jahre unbemerkt bleiben und werden erst durch Symptome wie Verlagerung der Linse, Sekundärglaukom oder Gesichtsfeldausfälle bemerkt. Tumoren am hinteren Augenpol (Abbildung 4) beeinträchtigen den Visus durch ihre Nähe zur Makula frühzeitig.

Dunkel pigmentiertes Melanom der Aderhaut am hinteren Augenpol mit einer flachen umgebenden exsudativen Netzhautablösung
Dunkel pigmentiertes Melanom der Aderhaut am hinteren Augenpol mit einer flachen umgebenden exsudativen Netzhautablösung
Abbildung 4
Dunkel pigmentiertes Melanom der Aderhaut am hinteren Augenpol mit einer flachen umgebenden exsudativen Netzhautablösung

Etwa die Hälfte aller Patienten mit einem Melanom der Aderhaut oder des Ziliarkörpers verstirbt an den Metastasen des Primärtumors. Diese Mortalität ist unverändert, seitdem wissenschaftliche Arbeiten zu diesem Thema publiziert wurden (12, 13). Es wird angenommen, dass bei diesen Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Mikrometastasen vorhanden sind, die durch die Primärtherapie nicht beeinflusst werden. Man unterscheidet Tumore mit Verlust von Chromosom 3 (Monosomie 3) und sehr hohem Metastasierungsrisiko von solchen ohne Monosomie 3 und guter Prognose (14, 15) (eGrafik 2). Aktivierende Mutationen im GNAQ-Gen oder dem dazu paralogen GNA11-Gen liegen bei 90 % aller uvealen Melanome vor (16, 17).

Unterschiedliche Genmutationsmuster bei uvealen Melanomen mit Monosomie 3 und Disomie 3
Unterschiedliche Genmutationsmuster bei uvealen Melanomen mit Monosomie 3 und Disomie 3
eGrafik 2
Unterschiedliche Genmutationsmuster bei uvealen Melanomen mit Monosomie 3 und Disomie 3

Therapie

Im Vordergrund der bulbuserhaltenden Therapie stehen die Strahlentherapie und die chirurgische Exzision. Brachytherapie, entweder mit β-Applikatoren (106 Ru) oder γ-Applikatoren (125 J) sowie die perkutane Bestrahlung mit Protonen gelten weltweit als etablierte Standards. Die Brachytherapie erfordert die chirurgische Implantation eines radioaktiven Applikators und hat entscheidende Vorteile im Hinblick auf die Aussparung extraokularer Strukturen einschließlich der okulären Adnexe. β-Applikatoren weisen darüber hinaus einen steilen Dosisabfall auf, der bei kleinen und mittelgroßen Tumoren eine hohe Dosis im Zielvolumen bei weitgehender Schonung benachbarter Strukturen möglich macht. Die Protonenstrahltherapie mit geeigneten Energien (60–70 MeV) zeichnet sich durch einen sehr steilen Dosisabfall zur Seite und am Ende der Reichweite des Strahls aus, was bei Tumoren in unmittelbarer Nähe zur Papille oder Fovea von Vorteil sein kann. Bei Tumoren unter 6–7 mm Höhe lassen sich mit beiden Bestrahlungsarten lokale Tumorkontrollraten von über 95 % nach 5 Jahren erzielen. Dabei zeigte die prospektive randomisierte COMS-Studie (COMS, Collaborative Ocular Melanoma Study), dass eine Brachytherapie das individuelle Metastasenrisiko nicht verändert. Die Visusprognose hängt entscheidend von der Größe und Lage des Tumors ab, wobei bei flachen Tumoren im Bereich des Äquators die günstigste Visusprognose besteht. Eine Übersicht dazu veröffentlichte Damato (18). Ein gravierendes Dilemma in der wissenschaftlichen Aufarbeitung von Ergebnissen in der bulbuserhaltenden Strahlentherapie intraokularer Melanome ist allerdings, dass randomisierte klinische Studien zum funktionellen Ergebnis unterschiedlicher Bestrahlungstechniken fast völlig fehlen.

Bei großen intraokularen Melanomen (> 8 mm Höhe) ist die chirurgische Resektion, entweder transskleral von außen oder transretinal, die beste Option in Bezug auf Organ- und Funktionserhalt des betroffenen Auges (19). Die Grenzen für eine chirurgische Resektion sind dabei wesentlich durch den basalen Tumordurchmesser (nicht größer als 15 mm) und die Lage des Tumors (außerhalb des großen Gefäßbogens) bedingt. Die chirurgische Resektion vermeidet Langzeitkomplikationen der Strahlentherapie, die durch den Zerfall eines großen nekrotischen Tumors im Auge bedingt sind, das so genannte „toxic tumor syndrome“. Dabei konnte nach einer Nachbeobachtungszeit von 32,3 Monaten das Auge in 89 % und das Lesevermögen (Visus 0,5 und besser) in 13,4 % der Fälle erhalten werden (19).

Therapie bei metastasiertem Melanom der Uvea

Etwa 50 % der Patienten entwickeln Metastasen mit medianen Überlebenszeiten zwischen 4 und 15 Monaten (20). Bislang konnte keine adjuvante Therapie identifiziert werden, um die Prognose bei Metastasierung zu verbessern. Daher sollte die Teilnahme an klinischen Studien – auch in der Erstlinientherapie – die bevorzugte Behandlung sein. Obwohl das uveale und das kutane Melanom biologisch verschieden sind, wurden in Studien bislang meist Substanzen eingesetzt, die bei kutanen Melanomen verwendet werden. Die Remissionsraten für sämtliche bislang publizierte Studien mit klassischer Chemotherapie gehen gegen null. Für Patienten, die nicht an einer klinischen Studie teilnehmen können oder für eine Lokaltherapie im Bereich der Leber nicht in Betracht kommen, ist Gemcitabin/Treosulfan aufgrund des günstigen Verträglichkeitsprofils eine mögliche Behandlungsalternative (21).

Metastasen des uvealen Melanoms sind außerordentlich hepatotrop. Die Leberdysfunktion ist als die wichtigste Todesursache im Stadium IV anzunehmen. Eine Wirkungsverstärkung durch Dosisintensivierung im Bereich der Leber ist daher seit Langem eine wichtige Therapiestrategie, um die Lebenszeit zu verlängern. Oft eingesetzt wird hochdosiertes Melphalan, Fotemustin oder die Cisplatin-basierte transarterielle Chemoembolisation (TACE) (2224). Der Nutzen dieser Therapien ist aufgrund kleiner Fallzahlen jedoch nicht sicher zu quantifizieren. Angesichts der guten Verträglichkeit und den immer wieder beobachteten längeren Krankheitsstabilisierungen gilt die intraarterielle Chemotherapie dennoch als Therapie der Wahl für Patienten mit dominanter Lebermetastasierung.

Im Unterschied zum Melanom der Haut zeigten immunmodulatorische Therapien mit Checkpoint-Inhibitoren gegen PD1, PD-L1 oder CTLA4 als Monotherapie bei Patienten mit uvealem Melanom keinen Nutzen (25). In uvealen Melanomen ist der Signalweg der mitogenaktivierten Proteinkinase (MAPK) nicht wie beim kutanen Melanom durch Mutationen im BRAF- oder NRAS-Gen, sondern durch Veränderung von GNAQ/GNA11 aktiviert (26).

Intraokulare Metastasen

Prävalenz, Inzidenz und Klinik

Bei Untersuchungen an Spenderaugen wurde nachgewiesen, dass bei 12,6 % der Patienten, die an einem metastasierenden Tumor verstarben, intraokulare Metastasen vorhanden waren (27). Bei Patienten mit Metastasen in mehr als einem Organsystem ist das Risiko für intraokulare Metastasen besonders hoch. Prädilektionsorte für intraokulare Metastasen sind die Aderhaut und (seltener) der Ziliarkörper. Metastasen der Iris sind selten, intraretinale beziehungsweise intravitreale Metastasen noch viel seltener. Eine Übersicht dazu geben Konstantinidis et al. in ihrem Review (28).

Die subjektive Symptomatik ist wie bei anderen adulten intraokularen Tumoren. Bei mehr als der Hälfte der Patienten ist ein Mammakarzinom der Primärtumor, in einem weiteren Viertel sind es Bronchialkarzinome. Alle anderen Primärtumoren sind vergleichsweise selten. Dazu gehören – in der Reihenfolge der Häufigkeit – folgende Tumoren:

  • Tumoren des Gastrointestinaltrakts (circa 4 %)
  • Prostatakarzinome (circa 2 %)
  • kutane Melanome (circa 2 %)
  • Nierenzellkarzinome (circa 2 %) (29).

Aderhautmetastasen werden entweder als flache, unpigmentierte oder pigmentierte subretinale Raumforderungen mit schlecht definierten Grenzen oder als amelanotische bikonvexe Raumforderungen klinisch manifest. Sie treten häufig multifokal und bilateral auf, was bei der diagnostischen Eingrenzung einer fraglichen Läsion wichtig ist (Abbildung 5). Im Einzelfall kann die differenzialdiagnostische Abgrenzung, zum Beispiel gegen ein kavernöses Hämangiom der Aderhaut oder gegen ein amelanotisches Aderhautmelanom, klinisch unmöglich sein. Moderne Biopsietechniken haben die Möglichkeiten in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung erheblich erweitert. Intraokulare Metastasen kutaner Melanome lassen sich klinisch und mit konventionellen histopathologischen Methoden nicht von primären uvealen Melanomen trennen. Die molekulargenetische Aufarbeitung von Tumorproben lässt allerdings eine eindeutige Zuordnung zu, da sich das Mutationsprofil kutaner und uvealer Melanome eindeutig unterscheidet (30). Diese Differenzierung ist klinisch wichtig, da daraus, wie bereits beschrieben, völlig unterschiedliche klinische Behandlungspfade resultieren. Intraokulare Metastasen von Karzinomen der Lunge sind sehr viel häufiger als bei anderen Tumoren das erste Zeichen eines bis dahin nicht bekannten Primärtumors (31).

Beidseitig ausgedehnte Metastasen bei metastasierendem Mammakarzinom mit typischer Leopardenfell-ähnlicher Pigmentierung; RA, rechtes Auge; LA, linkes Auge
Beidseitig ausgedehnte Metastasen bei metastasierendem Mammakarzinom mit typischer Leopardenfell-ähnlicher Pigmentierung; RA, rechtes Auge; LA, linkes Auge
Abbildung 5
Beidseitig ausgedehnte Metastasen bei metastasierendem Mammakarzinom mit typischer Leopardenfell-ähnlicher Pigmentierung; RA, rechtes Auge; LA, linkes Auge

Bei einem Drittel der Patienten mit Aderhautmetastasen ist bei der ophthalmologischen Erstdiagnose noch kein Primärtumor bekannt; bei etwa einem Drittel dieser Betroffenen findet sich ein Bronchialkarzinom als Primarius. Vor Einführung der intraokularen
Biopsie konnte trotz systematischer Tumorsuche bei 17 % aller Patienten ein Primärtumor nicht sicher diagnostiziert werden. Diese Patienten hatten eine deutlich schlechtere Überlebensrate als die Gesamtgruppe (32).

Therapie und Prognose

Die perkutane Strahlentherapie ist die am häufigste angewandte Methode in der bulbuserhaltenden Therapie intraokularer Metastasen mit einer Remissionsrate von 94 % (28). Mögliche Langzeitkomplikationen wie eine radiogene Optikusneuropathie oder eine Katarakt werden in der Regel wegen der begrenzten Lebenserwartung nicht erlebt. Bei solitären Metastasen kann auch eine lokale Strahlentherapie erwogen werden, wenn der hintere Augenpol ausgespart ist und weitere Metastasen unwahrscheinlich sind. Die systemische Chemotherapie kann insbesondere bei metastasierenden Mammakarzinomen zu massiven Remissionen intraokularer Metastasen führen (29), sodass im Einzelfall vor Beginn einer perkutanen Strahlentherapie die Wirkung einer systemischen Chemotherapie abgewartet werden kann. Das individuelle Vorgehen sollte dementsprechend im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz festgelegt werden.

Interessenkonflikt
Prof. Bornfeld erhielt Beraterhonorare von den Firmen Allergan und Alimera sowie Vortragshonorare von den Firmen Novartis und Bayer.

Prof. Bauer wurde für Beratertätigkeit honoriert von den Firmen Bayer, Novartis und Pfizer.

PD Dr. Temming bekam Reisekostenerstattung von der Firma Jazz Pharmaceuticals.

Die übrigen Autoren, erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 5. 1. 2017, revidierte Fassung angenommen: 24. 10. 2017

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Norbert Bornfeld
Klinik für Augenheilkunde
Westdeutsches Tumorzentrum
Universitätsklinikum Essen
Hufelandstraße 55
45122 Essen
norbert.bornfeld@uk-essen.de

Zitierweise
Bornfeld N, Biewald E, Bauer S, Temming P, Lohmann D, Zeschnigk M:
The interdisciplinary diagnosis and treatment of intraocular tumors. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 106–11. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0106

►The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Zusatzmaterial
eGrafiken:
www.aerzteblatt.de/18m0106 oder über QR-Code

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Prof. Dr. med. Bornfeld, Dr. med. Biewald
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Prof. Dr. med. Bauer
Klinik für Kinderheilkunde III, Westdeutsches Tumorzentrum, Universitätsklinikum Essen:
PD Dr. med. Temming
Institut für Humangenetik, Westdeutsches Tumorzentrum, Universitätsklinikum Essen:
Prof. Dr. med. Lohmann, Dr. rer. nat. Zeschnigk
Leukokorie bei fortgeschrittenem Retinoblastom auf einem typischen Familienfoto
Leukokorie bei fortgeschrittenem Retinoblastom auf einem typischen Familienfoto
Abbildung 1
Leukokorie bei fortgeschrittenem Retinoblastom auf einem typischen Familienfoto
Fundusfoto bei solitärem unilateralen Retinoblastom (links) und Makrofoto des eröffneten Bulbus bei fortgeschrittenem multifokalen Retinoblastom mit massiver Glaskörper - aussaat (rechts)
Fundusfoto bei solitärem unilateralen Retinoblastom (links) und Makrofoto des eröffneten Bulbus bei fortgeschrittenem multifokalen Retinoblastom mit massiver Glaskörper - aussaat (rechts)
Abbildung 2
Fundusfoto bei solitärem unilateralen Retinoblastom (links) und Makrofoto des eröffneten Bulbus bei fortgeschrittenem multifokalen Retinoblastom mit massiver Glaskörper - aussaat (rechts)
Histologischer Schnitt durch den hinteren Augenpol und den Sehnerv bei fortgeschrittenem Retinoblastom mit Infiltration der Nerven hinter der Lamina cribrosa
Histologischer Schnitt durch den hinteren Augenpol und den Sehnerv bei fortgeschrittenem Retinoblastom mit Infiltration der Nerven hinter der Lamina cribrosa
Abbildung 3
Histologischer Schnitt durch den hinteren Augenpol und den Sehnerv bei fortgeschrittenem Retinoblastom mit Infiltration der Nerven hinter der Lamina cribrosa
Dunkel pigmentiertes Melanom der Aderhaut am hinteren Augenpol mit einer flachen umgebenden exsudativen Netzhautablösung
Dunkel pigmentiertes Melanom der Aderhaut am hinteren Augenpol mit einer flachen umgebenden exsudativen Netzhautablösung
Abbildung 4
Dunkel pigmentiertes Melanom der Aderhaut am hinteren Augenpol mit einer flachen umgebenden exsudativen Netzhautablösung
Beidseitig ausgedehnte Metastasen bei metastasierendem Mammakarzinom mit typischer Leopardenfell-ähnlicher Pigmentierung; RA, rechtes Auge; LA, linkes Auge
Beidseitig ausgedehnte Metastasen bei metastasierendem Mammakarzinom mit typischer Leopardenfell-ähnlicher Pigmentierung; RA, rechtes Auge; LA, linkes Auge
Abbildung 5
Beidseitig ausgedehnte Metastasen bei metastasierendem Mammakarzinom mit typischer Leopardenfell-ähnlicher Pigmentierung; RA, rechtes Auge; LA, linkes Auge
International Classification of Retinoblastoma (ICRB-Klassifikation) (vereinfacht)
International Classification of Retinoblastoma (ICRB-Klassifikation) (vereinfacht)
Tabelle
International Classification of Retinoblastoma (ICRB-Klassifikation) (vereinfacht)
Genetische Ursache des erblichen und nichterblichen Retinoblastoms
Genetische Ursache des erblichen und nichterblichen Retinoblastoms
eGrafik 1
Genetische Ursache des erblichen und nichterblichen Retinoblastoms
Unterschiedliche Genmutationsmuster bei uvealen Melanomen mit Monosomie 3 und Disomie 3
Unterschiedliche Genmutationsmuster bei uvealen Melanomen mit Monosomie 3 und Disomie 3
eGrafik 2
Unterschiedliche Genmutationsmuster bei uvealen Melanomen mit Monosomie 3 und Disomie 3
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