ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2018Plausibilitätsprüfungen: Das ist bei Zeitprofilen zu tun

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Plausibilitätsprüfungen: Das ist bei Zeitprofilen zu tun

Dtsch Arztebl 2018; 115(7): A-304 / B-258 / C-258

Rothfuß, Sven

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Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen sind verpflichtet, die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen. Zeitprofile sind ein mögliches Kriterium, nach dem eine solche Prüfung erfolgen kann.

Das Überschreiten von Zeitprofilen und Auffälligkeiten im Abrechnungsverhalten können weitreichende Folgen für Ärzte haben. Foto: Destina/stock.adobe.com
Das Überschreiten von Zeitprofilen und Auffälligkeiten im Abrechnungsverhalten können weitreichende Folgen für Ärzte haben. Foto: Destina/stock.adobe.com

Plausibilitätsprüfungen gemäß § 106 d Sozialgesetzbuch V (SGB V) haben die Aufgabe, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen zu überprüfen. Die Plausibilitätsprüfung stellt hierbei ein Verfahren dar, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter sogenannter Aufgreifkriterien und vergleichender Betrachtungen die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnungen vermutet werden kann. Eine solche Prüfung kann zum einen als Stichprobenprüfung durchgeführt werden: Für jedes Abrechnungsquartal werden zwei Prozent der Vertragsärzte nach einem Zufallsprinzip oder nach einer bestimmten Zielrichtung oder Zielgruppe ausgewählt. Weiterhin können Prüfungen auch aufgrund von Hinweisen oder aufgrund von Erkenntnissen aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen erfolgen.

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Im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen nach Zeitprofilen sind alle ambulant erbrachten vertragsärztlichen Leistungen, die bei den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) zur Abrechnung gebracht werden, darauf zu überprüfen, ob sie in dem eingereichten Umfang zeitlich erbringbar waren. Bei der Prüfung ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zugrunde zu legen. Zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina festgelegt werden.

Unterschiedliche Aufwands- profile als Prüfungsgrundlage

Aufgrund dessen wurden für alle abrechenbaren Leistungen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV), die der Plausibilitätsprüfung unterliegen, sogenannte Prüfzeiten in Anhang 3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) vorgesehen. Diese Prüfzeiten gelten als Durchschnittszeiten bundeseinheitlich. Nach der Rechtsprechung sind die Prüfzeiten so festzulegen, „dass auch ein erfahrener, geübter und zügig arbeitender Arzt Leistungen im Durchschnitt in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen kann“. Bundesrichtlinien und Vereinbarungen auf regionaler Ebene können ergänzende Zeitvorgaben vorsehen.

Es wird zwischen dem für die ärztliche Leistung erforderlichen Zeitaufwand je Tag (Tagesprofil) und je Quartal (Quartalsprofil) unterschieden. Hierbei ist die sogenannte Auffälligkeitsgrenze für eine plausible GKV-Leistung pro Arbeitstag mit zwölf Stunden an mindestens drei Tagen im Quartal festgelegt. Bei der Berechnung sind allerdings bestimmte Leistungen wie Leistungen aus unvorhergesehener Inanspruchnahme außerhalb der Sprechstunde und Leistungen im organisierten Notfalldienst nicht zu berücksichtigen. Auch werden voll delegierbare Leistungen nicht und teildelegierbare Leistungen nur anteilig bei der Festlegung der Leistungszeiten berücksichtigt. Bei Quartalsprofilen gelten Leistungen ab 780 Stunden als auffällig.

Da honorarwirksame Begrenzungsregelungen bei der Schadensberechnung außen vor bleiben, kommt es bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung stets zu einem Honorarabzug. Neben der Honorarberichtigung/-rückforderung kann es bei nachgewiesener implausibler Abrechnung zu weiteren Verfahren kommen, die zum Teil zu weitreichenden Folgen für den Leistungserbringer führen können. Bestimmte Auffälligkeiten wie eine fehlende medizinische Notwendigkeit können zur Einleitung einer eigenständigen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 2, 12, 72 Abs. 2 SGB V führen. Es kann zu Disziplinarverfahren der KVen kommen. Weiterhin ist bei gröblicher Pflichtverletzung ein Zulassungsentziehungsverfahren möglich. Weiterhin kann es auch zu einem Ermittlungsverfahren der zuständigen Staatsanwaltschaft wegen des Vorwurfs des Abrechnungsbetruges kommen. Im Falle einer Verurteilung kann dann noch ein berufsgerichtliches Verfahren eingeleitet sowie im Rahmen eines Approbationsverfahrens das Ruhen oder der Widerruf der Approbation angeordnet werden.

Sofern eine Überschreitung der Zeitobergrenze festgestellt wurde, werden die betroffenen Ärzte in der Regel zunächst von den KVen um Stellungnahme gebeten. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Feststellung einer Auffälligkeit in der Abrechnung nicht zwangsläufig bedeutet, dass alle oberhalb der Auffälligkeitsgrenze liegenden Leistungen nicht vergütet werden oder dem Arzt überhaupt ein Fehlverhalten vorzuwerfen ist. Überschreitungen der Grenzen indizieren lediglich Auffälligkeiten in der Abrechnung und begründen demnach zunächst nur einen „Anfangsverdacht“. Daher ist im Einzelfall zu prüfen, ob besondere Umstände den abgerechneten Zeitaufwand der Leistungen begründen und plausibel das Überschreiten des Zeitprofils rechtfertigen.

Empfehlung: anwaltliche Beratung hinzuziehen

In einem ersten Schritt sollte daher zunächst Akteneinsicht genommen werden, um den Kenntnisstand der KV abzuklären. Aufgrund der weitreichenden Folgen, die mit einer implausiblen Honorarabrechnung verbunden sein können, sollte für das gesamte Verfahren ein spezialisierter Anwalt hinzugezogen werden.

In einem weiteren Schritt ist festzustellen, warum es zu einer Überschreitung der Tages- beziehungsweise Quartalsprofile gekommen ist. Dies erfordert eine eingehende Analyse der eigenen Tätigkeit und des Abrechnungsverhaltens. Hierbei hat der Arzt grundsätzlich die Möglichkeit nachzuweisen, dass sich das Überschreiten des Zeitprofils aufgrund besonderer Umstände des Einzelfalls erklären lässt.

Mögliche Gründe für Einzelfallentscheidungen

Der Arzt kann sich aufgrund besonderer Fähigkeiten und Fertigkeiten vom Durchschnitt abheben, sodass die Leistungen leistungslegendengerecht in kürzerer Zeit erbracht werden konnten. Doch Achtung: Manche Gebührenordnungspositionen (GOP) enthalten Mindestzeitvorgaben (zum Beispiel GOP 03230 EBM), die Abrechnungsvoraussetzung und daher zwingend einzuhalten sind. Ferner können die Arbeits-/Organisationsabläufe und die Praxis so strukturiert sein, dass mehr Leistungen als üblich erbracht werden können. Vorstehende Aspekte können zu einer Entlastung der Zeitprofile führen. Darüber hinaus kann die apparative Ausstattung der Praxis überdurchschnittlich gut sein, sodass in gleicher Zeit mehr Leistungen erbracht werden können als üblich.

Gelingen vorstehende Nachweise, sind diese im Rahmen der Stellungnahme gegenüber der KV darzulegen und gegebenenfalls im Rahmen des sogenannten Plausibilitätsgesprächs näher zu erläutern und zu beweisen. Die KV muss sich mit diesen Angaben auseinandersetzen und darf keine pauschale Kürzung allein aufgrund der Zeitüberschreitungen vornehmen. Sollten hingegen vorstehende Nachweise nicht gelingen, so ist im Einzelfall zu prüfen, ob auf den Abschluss eines Vergleichs mit der KV hingewirkt oder gegen den Honorarberichtigungsbescheid ein Rechtsbehelf eingelegt werden sollte. Sven Rothfuß

www.medizin-recht.com

Weiterführende Informationen

Tipps zum Umgang mit Zeitprofilen

  • Regelmäßige Überwachung der eigenen Zeitprofile
  • Einhaltung der Dokumentationspflichten, insbesondere bei zeitaufwendigen Patienten
  • Rechtzeitig, das heißt vor einem Plausibilitätsgespräch, Rechtsrat einholen
  • Notwendige schriftliche Stellungnahmen vom Rechtsbeistand prüfen lassen.
  • Anhörungstermine in Begleitung eines Anwalts wahrnehmen

Abgesehen von Zeitprofilen als Aufgreifkriterium gibt es weitere Varianten der Plausibilitätsprüfung, wie beispielsweise die besonderen Auffälligkeitsgrenzen bei Praxisgemeinschaften. Zur Überprüfung sind stichprobenartig die Behandlungsdaten der Patienten gegenüberzustellen, die im fraglichen Quartal in den Praxen der Praxisgemeinschaft behandelt wurden. Die Abrechnung kann unplausibel sein, wenn bestimmte Grenzwerte des Anteils identischer Patienten überschritten worden sind (Überschreitung von 20 Prozent Personenidentität bei versorgungsbereichsidentischen Praxen oder 30 Prozent Patientenidentität bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen).

Neben den Regelungen durch den Gesetzgeber hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit dem Spitzenverband Bund gemäß § 106 d Abs. 6 SGB V eine Bundesrichtlinie zu vereinbaren, die Vorgaben zu den Prüfungen beinhaltet. Die entsprechende Richtlinie wird fortlaufend aktualisiert. Nach § 106 d Abs. 5 SGB V treffen die KVen gemeinsam mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen Vereinbarungen zu Inhalt und Durchführung der Verfahren, wodurch auf Landesebene eine Vielzahl von Besonderheiten besteht.

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