ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2018Vorhofflimmern: Katheterablation effektiver als Medikamente

MEDIZINREPORT

Vorhofflimmern: Katheterablation effektiver als Medikamente

Dtsch Arztebl 2018; 115(7): A-295 / B-252 / C-252

Meyer, Rüdiger

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Nach den Ergebnissen der CASTLE-AF-Studie beruhen die Vorteile der Intervention auf einer verminderten Zahl von Hospitalisierungen wegen akuter Verschlechterung der Herzinsuffizienz und einer verminderten Zahl kardiovaskulärer Todesfälle.

Eine Radiofrequenzablation, die in den letzten Jahren zunehmend zur Behandlung des Vorhofflimmerns angeboten wird, kann bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern häufiger eine Verschlechterung der Herzleistung und den Tod des Patienten vermeiden als eine medikamentöse Therapie. Dies zeigen die im New England Journal of Medicine vorgestellten Ergebnisse einer randomisierten Studie (1).

Etwa die Hälfte aller Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz haben zum Zeitpunkt der Diagnose zusätzlich ein Vorhofflimmern. Die unregelmäßige Aktion des linken Vorhofs erhöht nicht nur das Schlaganfallrisiko. Sie kann durch eine unzureichende Befüllung des linken Ventrikels auch die linksventrikuläre Ejektionsfraktion vermindern und damit die Herzinsuffizienz verstärken.

Studie untersucht erstmals eine größere Patientengruppe

Es erscheint deshalb plausibel, dass eine erfolgreiche Behandlung des Vorhofflimmerns sich günstig auf die Prognose der Patienten auswirkt. Die Behandlung erfolgte lange Zeit mit Medikamenten, die entweder die Frequenz oder den Rhythmus kontrollieren. Ein Vorhofflimmern kann heute aber auch mittels einer Katheterbehandlung beseitigt werden, bei der der Ursprungsort des Flimmerns, der sich meist im Bereich der Lungenvenen befindet, verödet wird.

Die CASTLE-AF-Studie hat erstmals an einer größeren Patientengruppe beide Therapieoptionen miteinander verglichen. An 33 Zentren in den USA, Australien und Europa (davon 17 in Deutschland) wurden 387 Patienten mit Vorhofflimmern und einer chronischen Herzinsuffizienz (in den Stadien NYHAS II, III oder IV) und einer linksventrikulären Ejektionsfraktion von 35 % oder weniger auf eine Katheterablation (179 Patienten) oder eine pharmakologische Kontrolle (medikamentöse Therapie) (184 Patienten) randomisiert.

Der primäre Endpunkt, eine Hospitalisierung wegen einer sich verschlechternden Herzinsuffizienz oder der Tod des Patienten, trat während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 37,8 Monaten nach Ablation bei 51 Patienten (28,5 %) auf gegenüber 82 Patienten (44,6 %) unter einer medikamentösen Therapie. Nassir Marrouche und Mitarbeiter von der Universität von Utah in Salt Lake City ermittelten eine Hazard Ratio von 0,62, die bei einem 95-%-Konfidenzintervall von 0,43 bis 0,87 signifikant war. Auch die Zahl der Todesfälle war nach der Ablation (24 Patienten; 13,4 %) niedriger als unter der medikamentösen Therapie (46 Patienten; 25,0 %).

Die Vorteile beruhten auf einer verminderten Zahl von Hospitalisierungen wegen akuter Verschlechterung der Herzinsuffizienz (20,7 % versus 35,9 %; Hazard Ratio 0,56; 0,37–0,83) und einer verminderten Zahl kardiovaskulärer Todesfälle (11,2 % versus 22,3 %; Hazard Ratio 0,49; 0,29–0,84). Nach der Ablation kam es auch häufiger zu einem Anstieg der linksventrikulären Ejektionsfraktion und einer Verlängerung der 6-Minuten-Gehstrecke. Die Patienten hatten demnach einen unmittelbaren klinischen Vorteil durch die Katheterablation.

Begleitendes Editorial spricht von Paradigmenwechsel

Die Vorteile bestanden, obwohl es durch die Ablation nicht immer gelang, das Vorhofflimmern dauerhaft zu beenden. Da alle Teilnehmer einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) hatten, konnten die Forscher die Zeit berechnen, in denen die Patienten im Sinusrhythmus waren (63,1 % versus 21,7 %). Die Katheterablation senkte also deutlich die Krankheitslast. Eine Katheterbehandlung ist demnach auch dann effektiv, wenn sie das Vorhofflimmern nicht vollständig beseitigt.

In einem begleitenden Editorial spricht Mark Link vom UT Southwestern Medical Center in Dallas von einem Paradigmenwechsel und hebt als Stärken der Studie hervor: die hohe Zahl der Studienteilnehmer, die geringen Crossover-Raten, eine exzellente Adhärenz in der Gruppe mit medikamentöser Therapie sowie das kontinuierliche Aufzeichnen des Vorhofflimmerns (2). Zudem hätten die sekundären Endpunkte (Gehstrecke von 6 Minuten und linksventrikuläre Ejektionsfraktion) eine genaue Beurteilung des Erfolgs erlaubt. „Zurzeit scheint es angemessen, dass man Patienten mit Vorhofflimmern und additiver chronischer Herzinsuffizienz intensiver zu einer Katheterbehandlung rät“, schlussfolgert Link. Rüdiger Meyer

1.
Marrouche N F, et. al.: Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417–27. DOI: 10.1056/NEJMoa170785 CrossRef
2.
Link, M S: Paradigm Shift for Treatment of Atrial Fibrillation in Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:468–9. DOI: 10.1056/NEJMe171478 CrossRef
1.Marrouche N F, et. al.: Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417–27. DOI: 10.1056/NEJMoa170785 CrossRef
2.Link, M S: Paradigm Shift for Treatment of Atrial Fibrillation in Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:468–9. DOI: 10.1056/NEJMe171478 CrossRef

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