MEDIZINREPORT

Knie-Totalendoprothesen: Ein anspruchsvoller Gelenkersatz

Dtsch Arztebl 2018; 115(8): A-332 / B-284 / C-284

Fath, Roland

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Die Zufriedenheit von Patienten mit Knie-TEP hängt in erster Linie von den Erwartungen vor dem Eingriff, vom Ausmaß der Funktionsverbesserung und dem Schmerzverlauf ab.

Die Operationstechnik ist abhängig vom Prothesentyp. Das Gelenk wird dargestellt und die Kniescheibe nach außen zur Seite gehalten. Entzündliches Gelenkinnenhautgewebe wird entfernt. Der Innen- und Außenmeniskus und das vordere Kreuzband werden entfernt. Bei einigen Prothesentypen wird auch das hintere Kreuzband entfernt. Foto: Science Photo Library/Dr. Marazzi, P.
Die Operationstechnik ist abhängig vom Prothesentyp. Das Gelenk wird dargestellt und die Kniescheibe nach außen zur Seite gehalten. Entzündliches Gelenkinnenhautgewebe wird entfernt. Der Innen- und Außenmeniskus und das vordere Kreuzband werden entfernt. Bei einigen Prothesentypen wird auch das hintere Kreuzband entfernt. Foto: Science Photo Library/Dr. Marazzi, P.

Die Endoprothetik, eine der größten Erfolgsgeschichten der orthopädischen Chirurgie, hat ein neues Problem: übertriebene Erwartungen seitens der Patienten, die sich oft eine komplette Regeneration erhoffen. „Ein Implantat kann den natürlichen Knochen nie vollständig ersetzen“, betonte Prof. Dr. med. Henning Windhagen, Direktor der Orthopädischen Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover, bei der Pressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik (AE) anlässlich ihres Jahreskongresses in Hamburg. Die Patienten müssten richtig ausgewählt und sorgfältig aufgeklärt werden, insbesondere vor Implantation einer Knie-Totalendoprothese (TEP).

Anteil jüngerer Patienten nimmt auch bei Knie-TEPs zu

Die Implantation künstlicher Knie- und Hüftgelenke zählt zu den häufigsten Eingriffen in deutschen Krankenhäusern und nimmt in absoluten Zahlen aufgrund der demografischen Entwicklung der Bevölkerung stetig zu (1). Laut Daten des Statistischen Bundesamtes haben 2016 insgesamt 233 000 Patienten eine Hüft- und 187 000 eine Knie-TEP erhalten. Die meisten Behandelten waren 55 bis 84 Jahre alt. Allerdings nimmt der Anteil jüngerer Patienten in den letzten Jahren zu: Etwa 10 % der Implantationen von Hüft-TEPs und 8 % der Knie-TEPs erfolgen bei Patienten im Alter unter 55 Jahren.

Zufrieden mit den Implantaten sind aber längst nicht alle Patienten, vor allem die mit künstlichem Kniegelenk. Während die Zufriedenheit von Patienten mit Hüftgelenk-TEP bei 95 % liege, betrage sie bei Patienten mit Knie-TEP nur 80 bis 85 %, so Windhagen. „Eine Knieprothese macht nicht jeden Patienten zu einem glücklichen Menschen“, betonte der AE-Präsident.

Nicht selten werde über Bewegungseinschränkungen und Schmerzen geklagt, was mit der komplexen Anatomie dieses Gelenkes zu tun hat. „Das Kniegelenk wird viel stärker von Weichteilen geführt als das Hüftgelenk“, erklärte Windhagen, und die Bewegungsformen seien komplexer. Ein Knie ist kein reines Scharniergelenk, es rollt, gleitet und dreht sich nach außen und innen. Oberschenkelknochen und Schienbeinkopf bleiben bei der Bewegung des Knies immer in Kontakt. Deshalb ist die Implantation eines künstlichen Knies besonders anspruchsvoll.

Alle konservativen Therapien sollten ausgeschöpft sein

Einen national oder international akzeptierten Konsens zur genauen Indikationsstellung oder den optimalen Zeitpunkt für einen Kniegelenksersatz gibt es bisher nicht. Zu den Mindestvoraussetzungen für eine Knie-TEP zählen nach Angaben von Windhagen ein Strukturschaden mit fortgeschrittenem Knorpelverschleiß (meist arthrosebedingt) sowie Knieschmerzen, durch die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt wird. Alle konservativen Therapiemöglichkeiten sollten ausgeschöpft sein.

Mindestens über ein halbes Jahr, bei jüngeren Patienten besser über ein Jahr, sollte versucht werden, die Beschwerden durch Schmerzmittel und körperliches Training in den Griff zu bekommen, bevor operiert werde. Die Patienten sollten sich auch darüber im Klaren sein, dass der Eingriff eine Einbahnstraße sei, Revisionen nötig werden könnten und der alte Zustand nicht wiederhergestellt werden könne, sagte Windhagen.

Die Vorgehensweisen unterscheiden sich von Land zu Land und auch regional in Deutschland zum Teil erheblich. In manchen Zentren wird sehr rasch implantiert, in anderen Zentren zurückhaltend. Auch der präoperative Zustand der Patienten vor der Implantation einer Knieendoprothese variiert.

Häufige Erwartungen insbesondere jüngerer Patienten, nach dem Eingriff wieder unbegrenzte sportliche Möglichkeiten zu haben, sind unrealistisch und sollten ausgeräumt werden. „Ein künstliches Gelenk ist kein Jungbrunnen“, sagte Professor Dr. med. Karl-Dieter Heller, Chefarzt der Orthopädischen Klinik am Herzogin Elisabeth Hospital in Braunschweig. Abgeraten werden sollte den Patienten vor extremeren sportlichen Belastungen wie Fußball oder Boxen. „Je intensiver die Belastung, desto größer ist das Risiko für eine frühzeitige Lockerung der Implantate“, betonte Heller. Moderate sportliche Belastungen wie Skifahren, Laufen, Schwimmen, Golfen, Radfahren oder Wandern sind hingegen für Patienten mit Gelenkendoprothese ohne Weiteres möglich.

Die Standzeit von Knie-TEPs liegt bei 15 Jahren

Laut einem systematischen Literatur-Review mit Daten von 2005 bis 2016 hängt die Zufriedenheit von Patienten mit Knie-TEP in erster Linie von den Erwartungen vor dem Eingriff, vom Ausmaß der Funktionsverbesserung und dem Schmerzverlauf ab (2). Bei korrekter Indikation, chirurgisch einwandfreiem Eingriff sowie komplikationslosem Verlauf können derartige Implantate 10 bis 15 Jahre und länger halten. In Registerstudien wurden für Knie-TEPs Standzeiten von 97 %, 89 % und 78 % nach 5, 10 und 15 Jahren angegeben (3).

Hauptgründe für frühzeitige Wechsel sind Infektionen, Patellakomplikationen, Fehlpositionierung der Endoprothese sowie Endoprothesenlockerung. Erhöht ist das Risiko für ein frühzeitiges Implantatversagen bei Patienten mit starkem Übergewicht und Begleiterkrankungen wie Gicht, Diabetes oder Rheuma. Auch gefürchtete Infektionen der Prothese drohen bei Vorliegen von Übergewicht oder Begleiterkrankungen häufiger. Während das Risiko einer Protheseninfektion bei jüngeren gesunden Patienten nach Angaben von Windhagen nur 1 : 250 (0,4 %) beträgt, liegt es bei einem Diabetiker rund 10-fach höher (4 %) und bei einem übergewichtigen Diabetiker bereits bei 8 % (1 : 12).

Schwere Komplikationen sind nach Implantation einer Knie-TEP selten. Laut internationalen Daten liegt die intrahospitale Ereignisrate nach endoprothetischer Versorgung des Kniegelenks zwischen 1,5 % und 3,9 % (3). Gefäßverletzungen treten mit einer Häufigkeit von 0,08 % bzw. bis zu 0,36 % auf (bis 30 Tage nach dem Eingriff), sensorische bzw. sensomotorische Nervenstörungen in 0,2 % (akutstationärer Aufenthalt) bis 0,65 % der Fälle (< 3 Monate). Peri- und postoperative Frakturen in kniegelenknahen Knochen ereignen sich mit einer Häufigkeit von 0,1 % bis zu 7 % (3).

Patienten mit endoprothetischen Eingriffen am Kniegelenk zählen bekanntlich auch zur Hochrisikogruppe für venöse Thromboembolien (VTE). Empfohlen wird eine medikamentöse VTE-Prophylaxe über 11–14 Tage (mit niedermolekularen Heparinen, Fondaparinux oder NOAK) (4). Zusätzlich können physikalische Maßnahmen (Thrombosestrümpfe, intermittierende pneumatische Kompression) eingesetzt werden. Nach Zahlen des AQUA-Qualitätsreports lag die Inzidenz für tiefe Bein- und Beckenvenenthrombosen bzw. Lungen-embolien bei Patienten mit elektivem Kniegelenkersatz im Jahr 2010 in Deutschland bei 0,51 % bzw. 0,16 % (3).

Zur Optimierung der Ergebnisse von Kniegelenksimplantationen – das Ziel ist die Wiederherstellung einer schmerzfreien Kniegelenksbeweglichkeit und -belastbarkeit – wird zunehmend auf individuelle Strategien gesetzt. Zum Beispiel werden Knieprothesen bereits individuell in 3D-Druckern auf der Basis von CT- oder MRT-Untersuchungsdaten hergestellt. Da diese Prothesen ein präzises Abbild des jeweiligen Knies darstellen, können sie sehr genau platziert werden, wodurch die Haltbarkeit verlängert werden soll. Allerdings gibt es dazu noch keine Langzeitdaten. Fokussiert wird außerdem darauf, eine insgesamt hohe Versorgungsqualität zu erreichen.

Projekt PROMISE soll „Best Practice“-Leitfaden entwickeln

In dem kürzlich gestarteten Projekt PROMISE wird versucht, den kompletten Behandlungsweg bei Knie- wie auch bei Hüftendoprothesen zu optimieren – von der Erstuntersuchung über den operativen Eingriff bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus und darüber hinaus. An dem Projekt unter Federführung der orthopädischen Universitätsklinik Mainz, das vom Innovationsfonds beim G-BA mit 5,1 Millionen Euro gefördert wird, sollen 16 Kooperationspartner und 5 000 Patienten beteiligt werden.

Im Vordergrund steht in diesem Projekt der Austausch zwischen Patient und Arzt, Arzt und Klinik sowie Reha-Einrichtung und Arzt, erfasst in einer zentralen Datenbank. Der Patient wird von Anfang an als aktiver Partner in die Behandlung integriert und übernimmt Mitverantwortung für das Erreichen der Therapieziele. Im Falle einer Operation steht ihm ein persönlicher Coach zur Verfügung. Zudem ermöglicht ein spezieller Schmerzdienst eine schnelle Mobilisierung nach der Operation mit anschließender Physiotherapie. In das Projekt sind Krankenhäuser unterschiedlicher Versorgungsstufen, universitätsmedizinische Institute, stationäre und ambulante Reha-Einrichtungen, Patientenvertreter sowie Krankenkassen eingebunden. Roland Fath

1.
Bleß HH, Kip M (Hrsg.): Weißbuch Gelenkersatz. Versorgungssituation endoprothetischer Hüft- und Knieoperationen in Deutschland. Springer Verlag, 2017. ISBN 978–3–662–52904–1, doi: 10.1007/978–3–662–53260–7 CrossRef
2.
Gunaratne R et al. J Arthroplasty 2017; 32(12): 3854–60 CrossRef MEDLINE
3.
Knieendoprothesenversorgung. Beschreibung der Qualitätsindikatoren für das Erfassungsjahr 2016. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG).
4.
S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), 2. komplett überarbeitete Auflage, Stand: 15. Oktober 2015.
1.Bleß HH, Kip M (Hrsg.): Weißbuch Gelenkersatz. Versorgungssituation endoprothetischer Hüft- und Knieoperationen in Deutschland. Springer Verlag, 2017. ISBN 978–3–662–52904–1, doi: 10.1007/978–3–662–53260–7 CrossRef
2.Gunaratne R et al. J Arthroplasty 2017; 32(12): 3854–60 CrossRef MEDLINE
3.Knieendoprothesenversorgung. Beschreibung der Qualitätsindikatoren für das Erfassungsjahr 2016. Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG).
4.S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE), 2. komplett überarbeitete Auflage, Stand: 15. Oktober 2015.

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