ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2018Öffentlicher Gesundheitsdienst: Weg von verstaubten Klischees

THEMEN DER ZEIT

Öffentlicher Gesundheitsdienst: Weg von verstaubten Klischees

Dtsch Arztebl 2018; 115(8): A-328 / B-280 / C-280

Philipsborn, Peter von

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Um das Potenzial für Verbesserungen der Bevölkerungsgesundheit auch im 21. Jahrhundert auszuschöpfen, braucht Deutschland einen starken und für den medizinischen Nachwuchs attraktiven Öffentlichen Gesundheitsdienst.

Der Ausbau der Trinkwasserversorgung, die Verbesserung der Lebensmittelhygiene, Arbeitsschutzgesetze, flächendeckende Impfungen und die Einführung von Kindersicherungen, Gurtpflicht und Airbags: Maßnahmen der öffentlichen Gesundheit haben in den vergangenen 150 Jahren mehr zur Vermeidung von Krankheit und vorzeitigem Tod beigetragen als die Fortschritte der klinischen Medizin, so beeindruckend und wichtig diese auch waren (1, 2). Auch im Kampf gegen die Ausbreitung nichtübertragbarer Krankheiten, die das Gesundheitssystem und die Gesellschaft aktuell vor neue Herausforderungen stellt, spielt die öffentliche Gesundheit eine bedeutende Rolle (36).

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Der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD) nimmt dabei eine Schlüsselstellung ein (7, 8). Das hat zuletzt vermehrt Anerkennung erfahren: 2014 beschäftigte sich der Deutsche Ärztetag in einem eigenen Tagesordnungspunkt mit der Rolle des ÖGD und trat entschieden für dessen Stärkung ein (9). 2015 legte die Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina ihre Stellungnahme „Public Health in Deutschland“ vor (6), in deren Folge 2016 das Zukunftsforum Public Health eingerichtet wurde (10, 11). Ebenfalls 2016 beschloss die Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder eine umfassende Stärkung des ÖGD (12), und initiierte einen Konsultationsprozess für ein neues Leitbild (13).

Förderbedarf ja oder nein? Bei der Schuleingangsuntersuchung prüfen die Amtsärztinnen und -ärzte unter anderem Sprach- und Koordinationsvermögen der Kinder. Für Kinder aus sozial schwachen Familien ist es oft die erste Untersuchung seit Jahren. Fotos: dpa
Förderbedarf ja oder nein? Bei der Schuleingangsuntersuchung prüfen die Amtsärztinnen und -ärzte unter anderem Sprach- und Koordinationsvermögen der Kinder. Für Kinder aus sozial schwachen Familien ist es oft die erste Untersuchung seit Jahren. Fotos: dpa

Arztstellen bleiben unbesetzt

Die essenzielle Bedeutung des Fachs für die Gesundheit der Bevölkerung steht in einem paradoxen Gegensatz zu seiner Attraktivität unter Studierenden sowie Ärztinnen und Ärzten in Weiterbildung (14, 15). Das Berufsmonitoring Medizinstudierende, eine von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Medizinischen Fakultätentag durchgeführte repräsentative Befragung, brachte es 2015 auf den Punkt: Der ÖGD habe ein nachhaltiges Imageproblem und werde eher als Verwaltungseinrichtung denn als Institution der Gesundheitsversorgung wahrgenommen (15). Entsprechend groß ist der Nachwuchsmangel: 2015 waren mehr als die Hälfte aller Fachärzte für Öffentliches Gesundheitswesen älter als 50 Jahre (16). 2016 erwarben bundesweit nur 30 Ärzte den Facharzttitel (16), während allein an den Berliner Gesundheitsämtern im November 2017 mehr als 50 ärztliche Stellen unbesetzt waren (17).

Um die Nachwuchsprobleme zu lösen, sind Reformen im Medizinstudium, in der ärztlichen Weiterbildung und der Organisation des ÖGD dringend notwendig (siehe Tabelle). Zwar ist die öffentliche Gesundheit ein Querschnittsfach im Medizinstudium und auch der Nationale Kompetenzbasierte Lernzielkatalog Medizin (NKLM) erwähnt Inhalte mit Bezug zur öffentlichen Gesundheit an verschiedenen Stellen. Der ÖGD als Institution findet jedoch in dem 346 Seiten starken Dokument nur an einer Stelle beispielhaft Erwähnung (18). Ähnliches gilt für die zentral gestellten Staatsexamensfragen: Die schriftlichen Staatsexamina im Herbst 2016 und im Frühjahr 2017, die mehr als 300 Fragen umfassten, enthielten nur eine einzige Frage mit unmittelbarem Bezug zum ÖGD. Die im Staatsexamen geprüften Inhalte haben jedoch entscheidenden Einfluss auf die Schwerpunktsetzungen von Fakultäten und Studierenden (19, 20).

Geforderte Maßnahmen zur Stärkung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes
Geforderte Maßnahmen zur Stärkung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes
Tabelle
Geforderte Maßnahmen zur Stärkung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes

Dazu kommt, dass die Landesprüfungsämter im ÖGD absolvierte Famulaturen und Wahltertiale des Praktischen Jahres bislang nur in einigen Bundesländern anerkennen (21). Das nimmt Studierenden eine wichtige Möglichkeit, Eindrücke, Erfahrungen und Qualifikationen in diesem Berufsfeld zu sammeln.

Voraussetzung für eine qualitativ hochwertige Lehre in der öffentlichen Gesundheit ist eine bessere Verankerung des Fachs an den Universitäten. Das öffentliche Gesundheitswesen ist der einzige fachärztliche Weiterbildungsgang in Deutschland ohne akademische Vertretung in Form von eigenen Lehrstühlen oder Instituten an den medizinischen Fakultäten (8, 22). Um den Anschluss an die internationale Public-Health-Forschung zu finden, müssten in Deutschland zudem mehr interdisziplinäre, fakultätenübergreifende Schools of Public Health geschaffen werden (8).

Vorbilder aus dem Ausland

Was für das Studium gilt, trifft auch auf die Facharztweiterbildung zu. Auch deren wissenschaftliche Basis muss ausgebaut werden. Modelle wie die Integration von Masterstudiengängen für Public Health in den Amtsärztekurs, wie sie die Ludwig-Maximilians-Universität München praktiziert (8), sind Schritte in die richtige Richtung. Für wissenschaftlich besonders interessierte Absolventen sollten zudem strukturierte Programme entwickelt werden, die den Erwerb eines PhD in die ÖGD-Facharztweiterbildung integrieren, wie es international bereits üblich ist (8). Studien- und Forschungsaufenthalte im Ausland sollten als optionale Bestandteile in die ÖGD-Facharztweiterbildung integriert werden (23). Dasselbe gilt für Austauschprogramme mit Organisationen wie dem European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) und den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in den USA, der Welt­gesund­heits­organi­sation oder den Gesundheitsbehörden anderer Länder.

Um den Anforderungen an einen modernen ÖGD besser gerecht zu werden, müssen die dort tätigen Ärztinnen und Ärzte mehr als bislang von nicht exklusiv ärztlichen Tätigkeiten entlastet werden, etwa in der Verwaltung, im Management oder bei der Datenerhebung und Evaluation. Für medizinische Routinetätigkeiten sollte der Einsatz von speziell ausgebildeten nicht-ärztlichen medizinischen Fachkräften geprüft werden, wie zum Beispiel von Physician Assistants (24). Bei vielen Aufgaben des ÖGDs stehen zudem soziale Determinanten von Gesundheit im Vordergrund, was entsprechend qualifizierte Mitarbeiter erfordert (25). Deshalb sollten auch Absolventen von Public-Health-Studiengängen verstärkt im ÖGD eingesetzt werden.

Es besteht ein deutliches Lohngefälle zwischen im kurativen Bereich tätigen Ärzten und solchen, die im ÖGD arbeiten (26). Dabei geht es um weit mehr als nur den finanziellen Aspekt: Das Gehalt wird auch als Ausdruck der gesellschaftlichen Anerkennung für erbrachte Leistungen wahrgenommen. Die schlechtere Vergütung vermittelt daher den Eindruck, dass die Arbeit im ÖGD mit weniger Verantwortung verbunden und weniger anspruchsvoll ist als eine Tätigkeit im Krankenhaus oder in der Praxis. Solche Vorurteile schrecken gerade leistungsbereite und engagierte Medizinabsolventen von einer Tätigkeit im ÖGD ab.

Führungsrolle in der Prävention

Der ÖGD sollte seine Kompetenzen auch auf politischer Ebene einbringen und eine Führungsrolle in der Prävention einnehmen (27). Internationale Vorbilder dafür gibt es. In Großbritannien etwa hat die Gesundheitsbehörde Public Health England mit dem Bericht Sugar Reduction: The evidence for action im Jahr 2015 politisches Momentum für die Einführung einer Süßgetränkesteuer geschaffen (28). Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) bereitet mit seinen Public Health Guidances regelmäßig relevante Evidenz für die Politik auf (29), und der Fachverband Faculty of Public Health tritt immer wieder mit politisch mutigen und wissenschaftlich fundierten Stellungnahmen und Kampagnen für eine bessere Präventionspolitik ein (30). Deutschland braucht einen starken und leistungsfähigen ÖGD, um den Herausforderungen der öffentlichen Gesundheit im 21. Jahrhundert effektiv begegnen zu können. Die darüber im Rahmen des Zukunftsforums Public Health und des ÖGD-Leitbildprozesses begonnene Diskussion sollte zeitnah in praktisches Handeln übersetzt werden. Peter von Philipsborn

Mitautoren sind Karin Geffert, Franziska Hommes, Simon Drees, Juliane Springer und Jan Stratil.
Die Autoren sind Studierende und Absolventen der Medizin aus München, Würzburg, Aachen, Berlin und Mainz.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0818
oder über QR-Code.

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Harris B: Public Health, Nutrition, and the Decline of Mortality: The McKeown Thesis Revisited. Soc Hist Med 2004; 17: 379–407 CrossRef
2.
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Bundes­ärzte­kammer: (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte in der Fassung des Beschlusses des 118. Deutschen Ärztetages 2015 in Frankfurt am Main. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: A-1348 VOLLTEXT
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Geforderte Maßnahmen zur Stärkung des Öffentlichen Gesundheitsdienstes
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