ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2018Multiple Sklerose: Frühzeitige Intervention erhält langfristig Hirnvolumen

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Multiple Sklerose: Frühzeitige Intervention erhält langfristig Hirnvolumen

Dtsch Arztebl 2018; 115(8): A-342

Eckert, Nadine

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Im Fokus von Diagnostik und Therapie der schubförmigen Multiplen Sklerose (MS) stand lange das Auftreten von Krankheitsschüben und die Progression der motorischen Behinderung. Die Verfügbarkeit hochwirksamer Therapieoptionen erlaubt es, neue Behandlungsziele zu setzen.

Die Entwicklung der Hirnatrophie im Krankheitsverlauf könnte bei MS-Patienten ebenfalls einen Parameter zur Beurteilung von Krankheitsverlauf und Therapieerfolg darstellen, erklärte Prof. Dr. med. Till Sprenger bei einer von Sanofi Genzyme veranstalteten Pressekonferenz in Köln. „Bei Patienten mit MS ist bereits früh und anhaltend ein vermehrter Hirnvolumenverlust zu beobachten“, berichtete der Chefarzt der Neurologie an der DKD Helios Klinik Wiesbaden. Während das Hirnvolumen bei gesunden Menschen ab dem 35. Lebensjahr im Schnitt um 0,1–0,3 % pro Jahr abnimmt, beträgt die Hirnatrophierate bei MS-Patienten 0,5–1,35 % pro Jahr.

„Bedenkt man, dass die meisten MS-Patienten in jungem Alter erkranken, kann man sich vorstellen, welche Bedeutung diese hohe Verlustrate über die Jahrzehnte hat“, so Sprenger. Es gibt Untersuchungen, die bei MS-Patienten einen Zusammenhang zwischen dem Hirnvolumenverlust und der Behinderungsprogression gezeigt haben (1).

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Neben körperlichen auch psychische Symptome

Es gibt eine Reihe von Substanzen, die sowohl den Hirnvolumenverlust als auch die Behinderungsprogression reduzieren können, wobei „50 % des Effekts auf die Behinderungsprogression durch den Effekt auf die Hirnatrophie zu erklären ist“, erklärte Sprenger. Für die Patienten bedeutet der Verlust an Hirnvolumen allerdings nicht nur mehr körperliche Einschränkungen. Studien zeigen auch eine enge Korrelation zu kognitiven und psychischen Symptomen (2) und eine Beeinträchtigung der Lebensqualität. „Zum Zusammenhang zwischen Hirnvolumen und Lebensqualität gibt es nur wenige Studien“, berichtete Sprenger. Doch die, die es gibt, zeigen: „MS-Patienten schneiden im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung schlechter ab und es gibt eine Korrelation mit dem Hirnvolumen“ (3, 4).

Da der Hirnvolumenverlust schon sehr früh im Krankheitsverlauf einsetzt, ist es sinnvoll, „schon in der Frühphase einzugreifen, wenn die Erkrankung noch von der Inflammation dominiert wird“, so Sprenger. Die Zeiten, in denen erst einmal abgewartet wurde, ob die Patienten überhaupt eine Therapie brauchen, seien vorbei. Und auch „die Therapieziele aus der Ära von Interferonen und Glatirameracetat“ müssten neu bewertet werden.

Mit den hochwirksamen Therapien, die heute zur Verfügung stünden, lasse sich mehr erreichen als die Verzögerung der Behinderungsprogression und die Reduzierung der Schubfrequenz. Neue Behandlungsziele bei MS sind das Aufhalten der Behinderungsprogression, keine Schübe mehr und kein Anzeichen von Krankheitsaktivität im MRT, zusammengefasst unter dem Zielparameter NEDA („no evidence of disease activity“). „Künftige Therapieziele könnten die Verbesserung bestehender Behinderungen und eine Verlangsamung der Hirnatrophie sein“, prognostizierte Sprenger.

Eine Substanz, für die eine Verlangsamung der Abnahme des Hirnvolumens gezeigt wurde, ist Lemtrada® (Alemtuzumab). In der Phase-III-Studie CARE-MS II war die Abnahme des Hirnvolumenverlusts am Ende der 2-jährigen Kernstudie in der Alemtuzumab-Gruppe um 24 % geringer ausgeprägt als in der mit Interferon beta-1a s.c. behandelten Gruppe (p = 0,0121). In der Verlängerungsstudie blieb die mediane jährliche Hirnatrophierate bei den Patienten, die mit Alemtuzumab behandelt worden waren, durchweg niedrig (5).

Hirnvolumenverlustrate wie in normalem Alterungsprozess

Es resultierte nach 5 Jahren eine Hirnvolumenverlustrate, wie sie auch bei Gesunden im Rahmen des normalen Alterungsprozesses zu beobachten ist (6, 7). „Eine so starke Verringerung des Hirnvolumenverlustes hat es noch mit keiner anderen Therapie gegeben“, sagte Sprenger. Alemtuzumab ist ein monoklonaler Antikörper, der selektiv T- und B-Lymphozyten, die an der Entzündung bei MS beteiligt sind, eliminiert. Anschließend kommt es zu einem Neuaufbau des Immunsystems, der die MS-Krankheitsaktivität reduzieren kann.

„Zellen des angeborenen Immunsystems werden dabei kaum beeinflusst, weshalb es nicht zu vermehrten opportunistischen Infektionen kommt“, sagte Prof. Sven G. Meuth, Direktor des Institutes für Translationale Neurologie am Universitätsklinikum Münster. Alemtuzumab wird in Form einer Impulstherapie verabreicht, die aus 2 Infusionen im Abstand von 12 Monaten besteht.

„Der langfristige biologische Effekt der Therapie überdauert dabei die Nachweisbarkeitsdauer der Antikörper“, erklärte Meuth. Für den Umgang mit Nebenwirkungen und das Monitoring seien deshalb andere Protokolle erforderlich als bei einer Dauermedikation. Für die anhaltende Wirksamkeit der 2-Phasen-Impulstherapie mit Alemtuzumab mehren sich die Langzeitdaten. In CARE-MS I und CARE-MS II ist die jährliche Schubrate bei den mit Alemtuzumab/12 mg behandelten Patienten inzwischen über 7 Jahre anhaltend niedrig (8, 9).

Außerdem zeige die überwiegende Mehrzahl der Patienten entweder einen stabilen oder verbesserten EDSS („expanded disability status scale“) und mehr als die Hälfte habe den neuen Therapieendpunkt NEDA, sprich: keine nachweisbare Krankheitsaktivität, erreicht, so Meuth. Hinsichtlich des Auftretens von Nebenwirkungen berichtet Meuth: „Über 7 Jahre war Alemtuzumab mit einem konsistenten Sicherheitsprofil assoziiert, die Gesamtrate an unerwünschten Ereignissen nahm mit der Zeit ab.“ Die häufigsten Begleiterscheinungen waren Infusionsreaktionen (> 90 %), Infektionen (ca. 71 %) und Schilddrüsenerkrankungen (ca. 36 %).

Regelmäßige Blutkontrollen und gute Compliance nötig

Bei circa 1 % der Patienten trat verzögert eine idiopathische thrombozytopenische Purpura auf. Diese Komplikation sei sehr selten, „aber man darf sie nicht verpassen“, betonte Meuth. Regelmäßige Blutkontrollen sind unumgänglich und setzen eine gute Compliance des Patienten voraus. Bei rechtzeitiger Behandlung sei die Erkrankung gut behandelbar, so Meuth. Dies gelte auch für Nephropathien, einschließlich Goodpasture-Syndrom, die bei 0,3 % der Patienten auftraten.

Angesichts dessen, dass viele junge Frauen von MS betroffen sind, liefern aktuelle Schwangerschaftsdaten „ermutigende Ergebnisse“ (10). „Normale Lebendgeburten sind das häufigste Ergebnis von Schwangerschaften bei Patientinnen, die in den klinischen Studien mit Alemtuzumab behandelt wurden“, berichtete Meuth. Das Risiko für Spontanaborte sei vergleichbar mit der allgemeinen Bevölkerung und behandlungsnaiven MS-Patientinnen. Um aber „auf der sicheren Seite zu sein“, so Meuth, sollten Frauen im gebärfähigen Alter bis einschließlich 4 Monate nach der letzten Behandlungsphase Verhütungsmaßnahmen durchführen. Nadine Eckert

Quelle: Pressekonferenz „Brain Health – Benefits einer frühen MS-Therapie“, Köln, 5. Dezember 2017. Veranstalter: Sanofi Genzyme.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0817
oder über QR-Code.

1.
Zivadinov R, Uher T, Hagemeier J, et al.: A serial 10-year follow-up study of brain atrophy and disability progression in RRMS patients. Mult Scler 2016; 22 (13): 1709–18 CrossRef MEDLINE
2.
Calabrese M, Agosta F, Rinaldi F, et al.: Cortical lesions and atrophy associated with cognitive impairment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch Neurol 2009; 66 (9): 1144–50 CrossRef MEDLINE
3.
Janardhan V, Bakshi R: Quality of life and its relationship to brain lesions and atrophy on magnetic resonance images in 60 patients with multiple sclerosis. Arch Neurol 2000; 57 (10): 1485–91 CrossRef MEDLINE
4.
Mowry EM, Beheshtian A, Waubant E, et al.: Quality of life in multiple sclerosis is associated with lesion burden and brain volume measures. Neurology 2009; 72 (20): 1760–5 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Traboulsee A, et al.: ECTRIMS 2016, London, UK, Poster P1181.
6.
De Stefano N, Airas L, Grigoriadis N, et al.: Clinical relevance of brain volume measures in multiple sclerosis. CNS Drugs 2014; 28 (2): 147–56 CrossRef MEDLINE
7.
Havroda E, Arnold DL, Compston AS, et al.: Alemtuzumab demonstrates persistent clinical efficacy outcomes üver 5 years in patients with active relapsing-remitting multiple sclerosis, with most not receiving retreatment: CARE-MS I and II extension studies. CONy 2016. Lissabon, Portugal, Poster.
8.
Coles AJ, et al.: ECTRIMS 2017, Paris, Frankreich, Poster P1188.
9.
Singer BA, et al.: ECTRIMS 2017, Paris, Frankreich, Poster P736.
10.
Rog D, et al.: ECTRIMS 2017, Paris, Frankreich, Poster P749.
1.Zivadinov R, Uher T, Hagemeier J, et al.: A serial 10-year follow-up study of brain atrophy and disability progression in RRMS patients. Mult Scler 2016; 22 (13): 1709–18 CrossRef MEDLINE
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6.De Stefano N, Airas L, Grigoriadis N, et al.: Clinical relevance of brain volume measures in multiple sclerosis. CNS Drugs 2014; 28 (2): 147–56 CrossRef MEDLINE
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8.Coles AJ, et al.: ECTRIMS 2017, Paris, Frankreich, Poster P1188.
9.Singer BA, et al.: ECTRIMS 2017, Paris, Frankreich, Poster P736.
10.Rog D, et al.: ECTRIMS 2017, Paris, Frankreich, Poster P749.

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