ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2018Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter

MEDIZIN: cme

Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter

Leitliniengerechte Diagnostik, Therapie und Langzeitbetreuung

Diabetes in childhood and adolescence—a guideline-based approach to diagnosis, treatment, and follow-up

Dtsch Arztebl Int 2018; 115(9): 146-56; DOI: 10.3238/arztebl.2018.0146

Ziegler, Ralph; Neu, Andreas

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Hintergrund: Die Inzidenz des Typ 1 Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter steigt kontinuierlich an und liegt zurzeit bei jährlich 22,9/100 000 Kindern unter 15 Jahren.

Methode: Selektive Literaturrecherche unter besonderer Berücksichtigung der S3-Leitlinie „Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter“

Ergebnisse: Polydipsie, Polyurie und Gewichtsabnahme sind charakteristische Zeichen einer Diabetesmanifestation. Es besteht die Gefahr einer schnellen metabolischen Dekompensation (Ketoazidoserisiko 21,1 %) was eine umgehende Stabilisierung der Akutsituation erfordert. Für die Langzeit-Insulintherapie kommt neben subkutanen Injektionen auch der Einsatz einer Insulinpumpe in Frage. Behandlungsziele sind eine normnahe Stoffwechseleinstellung (HbA1c < 7,5 %), Vermeidung von Akutkomplikationen (Hypoglykämie und Ketoazidose), Reduktion diabetesspezifischer Folgeerkrankungen (Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie, Hypertonie und Hyperlipidämie), die uneingeschränkte Teilhabe am altersentsprechenden Tagesablauf und eine normale körperliche und psychosoziale Entwicklung. Diese Anforderungen bedürfen einer immer wieder neu angepassten, individuellen Therapie und der ganzheitlichen Begleitung von Kindern und Jugendlichen mit Diabetes.

Schlussfolgerung: Erkennung und erste Schritte der Versorgung bei Manifestation eines Diabetes müssen von jedem Arzt beherrscht werden, schnellstmöglich soll ein mit Kindern erfahrenes Diabetesteam hinzugezogen werden.

Der vielzitierte Satz von Jean Piaget „Kinder sind keine kleinen Erwachsenen“ gilt auch und insbesondere für Kinder und Jugendliche mit Diabetes und steht deshalb einleitend am Anfang der pädiatrisch-diabetologischen Leitlinien, die im Jahr 2016 in der aktualisierten Version erschienen sind (1). Während der Diabetes mellitus Typ 1 (im Folgenden Typ-1-Diabetes genannt) im Kindesalter die häufigste Stoffwechselerkrankung darstellt, ist der Diabetes mellitus Typ 2 (im folgenden Typ-2-Diabetes genannt) bei Heranwachsenden in Mitteleuropa nach wie vor eine seltene Erkrankung. Deshalb richtet sich der Fokus dieses Artikels auf den Typ-1-Diabetes und beleuchtet andere Formen nur orientierend.

Lernziele

Der Leser soll nach Lektüre des Beitrags:

  • unabhängig von seiner Fachrichtung einen Diabetes im Kindes- und Jugendalter erkennen und erste wegweisende Schritte einleiten können,
  • über die besonderen Anforderungen an die Behandlung bei Heranwachsenden informiert sein und
  • die relevantesten Akutkomplikationen sowie Langzeitschäden kennen.

Klassifikation und Epidemiologie

Nach Registerdaten aus dem Jahr 2010 leben in Deutschland rund 32 000 Patienten unter 20 Jahren mit einem Typ-1-Diabetes (2). Die Neuerkrankungsrate steigt um 3–4 % pro Jahr und liegt aktuell bei jährlich 22,9/100 000 Kindern im Alter zwischen 0 und 15 Jahren (3, e1). Der Inzidenzanstieg betrifft vor allem jüngere Kinder. Die Ursachen für den Inzidenzanstieg sind nicht bekannt. Der häufig prognostizierte Anstieg des Typ-2-Diabetes bei Heranwachsenden hat sich in den letzten 10 Jahren nicht bestätigt: Jährlich erkranken in Deutschland rund 3 000 Kinder neu an Typ-1-Diabetes, während auf den Typ-2-Diabetes bei unter 20-Jährigen lediglich 200 Neuerkrankungen pro Jahr entfallen (e2). Das Erkrankungsrisiko für Geschwister eines Kindes mit Typ-1-Diabetes liegt bei etwa 5 %. Bei Erkrankung eines Elternteiles liegt das Risiko zwischen 5 und 7 % (e3, e4).

Ähnlich häufig wie der Typ-2-Diabetes tritt bei Heranwachsenden ein nicht immunologisch bedingter, molekulargenetisch bedingter Diabetes mit der Bezeichnung MODY („Maturity-Onset Diabetes of the Young“) auf. Von den 14 bekannten Formen finden sich am häufigsten der Typ 2 und Typ 3, insgesamt wird die Häufigkeit auf 2,4/100 000 geschätzt (4). Insbesondere bei negativem Autoantikörperstatus und blandem Langzeitverlauf muss an solche Sonderformen gedacht und eine molekulargenetische Untersuchung veranlasst werden, da sich die Therapie deutlich von der eines Typ-1-Diabetes unterscheidet. Weitere Formen des Diabetes mellitus im Kindesalter sind der ebenfalls genetisch fixierte neonatale Diabetes (etwa 1: 89 000 Lebendgeburten) und als Begleiterkrankung der Diabetes bei zystischer Fibrose (etwa 2–19 % aller Heranwachsenden mit zystischer Fibrose) und anderen seltenen Syndromen (5, 6). Genaue Zahlen zur Häufigkeit der seltenen Diabetesformen gibt es nicht, es liegen lediglich Zahlen einzelner Regionen oder Register vor (Tabelle 1).

Sonderformen des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter
Sonderformen des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter
Tabelle 1
Sonderformen des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter

Diagnosestellung und initiale Maßnahmen bei Typ-1-Diabetes

Die Diagnose des Typ-1-Diabetes stützt sich auf die klinische Symptomatik (Polydipsie, Polyurie, Gewichtsabnahme) und die Blutzuckermessung. In den allermeisten Fällen reichen die anamnestischen Angaben und eine singuläre kapilläre Blutzuckermessung für eine Diagnose aus. Klinische Zeichen können aber auch sein: reduzierter Allgemeinzustand, erschwerte Atmung oder Bauchschmerzen, Erbrechen. Eine Fehldiagnose „asthmatische Beschwerden“ (Kußmaul’sche Atmung) oder „appendizitische Reizung“ sollte heute bei der schnellen Verfügbarkeit von Laborergebnissen nicht mehr vorkommen. Weitere Parameter, die in Zweifelsfällen herangezogen werden können (diabetesassoziierte Autoantikörper, oraler Glukosetoleranztest, HbA1c-Bestimmung), sind für eine Erstdiagnostik nicht erforderlich und bleiben für eine Differenzialdiagnose Schwerpunkteinrichtungen vorbehalten.

Eine Verzögerung der Ein- oder Überweisung bei Manifestation auf den nächsten Tag (oder gar nach einem Wochenende) darf nicht eintreten. Weil eine spezialisierte Betreuung nachweislich zur Senkung der Hospitalisierungsrate im weiteren Verlauf und zu besseren metabolischen Resultaten führt (7, e5), sollen Kinder und Jugendliche nach Diagnosestellung umgehend der Betreuung durch ein mit Kindern erfahrenes Diabetesteam zugeführt werden (8, e6).

Initialtherapie, Insulintherapie

Behandlungsziele

Elemente der Behandlung ab Manifestation sind die Insulintherapie, die individuelle Selbstkontrolle, eine altersadaptierte, strukturierte Schulung sowie die psychosoziale Betreuung der Familie (1). Angestrebt wird ein HbA1c-Wert < 7,5 % (58,5 mmol/moL) ohne gleichzeitige Hypoglykämien (e6, e7). Derzeit wird über eine Neufestsetzung des Behandlungsziels auf einen HbA1c-Wert < 7,0 % (53,0 mmol/moL) diskutiert, weil das Risiko für Hypoglykämien mit den modernen Therapien reduziert werden kann (9, 10).

Als weitere Parameter zur Beurteilung der Stoffwechseleinstellung werden in jüngster Zeit immer mehr die Zeit im Zielbereich („time in range“, 70–160 mg/dL beziehungsweise 3,9–8,9 mmol/L) und andere Parameter als Maß für die glykämische Variabilität herangezogen (11).

Die mittlere Blutzuckermessfrequenz bei Kindern und Jugendlichen liegt bei 5–6 Messungen pro Tag, in Einzelfällen deutlich höher (12).

Insulinbehandlung

Behandlungsstandard ist die intensivierte Insulintherapie („intensified conventional therapy“ [ICT]) mit einem Basal- oder Verzögerungsinsulin und einem kurzwirksamen Insulin zur Abdeckung der Mahlzeiten und zur Korrektur erhöhter Glukosewerte bei einer individuellen Ausrichtung für jedes Kind beziehungsweise Jugendlichen (13). Verwendet werden Humaninsuline oder Insulinanaloga.

Für die intravenöse Insulinbehandlung (zum Beispiel im Rahmen der Ketoazidosebehandlung) wird Normalinsulin verwendet, für die intensivierte Insulintherapie mittels Insulin-Pen (seltener mit Spritzen) Normalinsulin oder Insulinanaloga. Bei der Insulinpumpentherapie kommen überwiegend kurzwirksame Insulinanaloga zum Einsatz (1, 14). Zur Verfügung stehen die Konzentrationen U 40, U 100 und U 300. In sehr seltenen Fällen werden eigens angefertigte Insulinverdünnungen U 10 oder U 5 bei Säuglingen verwendet.

Für die prandiale Substitution stehen kurzwirksame Humaninsuline und schnellwirksame Insulinanaloga zur Verfügung, mit einem Beginn der Wirksamkeit zwischen 15 und 30 min und einer Wirkdauer von etwa 2–4 Stunden. Weil die Nahrungsaufnahme nur bedingt planbar ist, wird häufig die (auch zusätzliche) postprandiale Injektion eines schnellwirksamen Analogons empfohlen, was allerdings mit erhöhten postprandialen Blutzuckerwerten im Vergleich zur präprandialen Gabe verbunden ist (15, e8). Auch die Kombination verschiedener Insuline ist in manchen Fällen sinnvoll: Häufig praktiziert wird beispielsweise die morgendliche Gabe eines kurzwirksamen Normalinsulins, um das Schulfrühstück ohne zusätzliche Injektion abdecken zu können und nachmittags der Einsatz eines schnellwirksamen Insulinanalogons, um auf einen flexiblen Tagesablauf mit mehreren kleineren Mahlzeiten zu unterschiedlichen Zeiten besser reagieren zu können (14).

Praxis der Insulintherapie

Als Injektionsstellen eignen sich Bauch, Flanke, Gesäß und Oberschenkel, sowohl für Pen-Injektionen als auch die Insulinpumpenkatheteranlage. Eine Oberarminjektion ist zum einen schwierig zu praktizieren und wird zum anderen aufgrund der dünnen Schicht des Unterhautfettgewebes nicht empfohlen.

Generell sollen kurze Nadeln mit einer Länge von 4 oder 5 mm Anwendung finden, weil damit sicher der subkutane Raum erreicht wird (e9). In besonderen Fällen kommen für Kinder und Jugendliche auch 6-mm-Nadeln in Betracht. Der Injektionswinkel liegt bei 90 ° (senkrechte Injektion). In der Mehrzahl der Fälle soll eine Hautfalte gebildet werden, insbesondere bei sehr schlanken Kindern mit wenig Unterhautfettgewebe. Wichtig ist der regelmäßige Wechsel des Injektionsareals und der konsequente Nadelwechsel nach jeder Injektion. Eine Desinfektion der Einstichstelle ist bei Spritzen- oder Pen-Injektionen nicht erforderlich, bei einer Insulinpumpenkatheteranlage allerdings sehr wohl (e10).

Insulinpumpentherapie und kontinuierliche Glukosemessung

Insbesondere bei Kindern im Vorschulalter wird eine Insulinpumpentherapie („continous subcutanueous insulin infusion“, [CSII]) oft unmittelbar nach Manifestation eingesetzt. Weitere Indikationen für die Pumpentherapie bei Kindern und Jugendlichen sind in Kasten 1 aufgelistet.

Indikation für die Pumpentherapie – Expertenkonsens (1)
Indikation für die Pumpentherapie – Expertenkonsens (1)
Kasten 1
Indikation für die Pumpentherapie – Expertenkonsens (1)

Die Insulinpumpentherapie gilt von ihrer Grundstruktur her mit der kontinuierlichen Abgabe von Insulin für den basalen Bedarf und der Abgabe von Boli für die Mahlzeiten oder zur Korrektur erhöhter Glukosewerte als die physiologischste Therapievariante. Ein grundsätzlicher Vorteil der Insulinpumpentherapie ist die kontinuierliche Abgabe von Insulin für den basalen Bedarf, der zumeist stündlich an den zirkadianen Bedarf angepasst werden kann (programmierbar). Dies ist insbesondere beim Wechsel von geringem Bedarf nachts zu hohem Bedarf in den Morgenstunden (Dawn-Phänomen) von großer Bedeutung und kann die bekanntermaßen häufigen nächtlichen Hypoglykämien verringern und einen Glukoseanstieg zum Morgen verhindern. Dies ist sonst selbst mit modernen Basal- oder Langzeitinsulinen nur teilweise möglich und besonders schwierig bei Kleinkindern. Durch die Anwendung einer Insulinpumpentherapie lassen sich metabolische Verbesserungen erreichen (16, e11, e12). In einer multizentrischen Kohortenstudie zeigten Pumpenpatienten im Alter von unter 20 Jahren weniger häufig schwere Hypoglykämien (9,55 versus 13,97/100 Patientenjahre) und niedrigere HbA1c-Werte (8,04 versus 8,22 %) als Patienten ohne Insulinpumpe (17).

Die Nutzung der Insulinpumpe ist im Allgemeinen sicher, auch wenn nur wenige Daten zur Häufigkeit von Fehlern bekannt sind. In den meisten gemeldeten Fällen handelt es sich um Anwendungsfehler (e13).

Ein weiterer, nicht zu vernachlässigender Vorteil ist der, dass das Insulin immer unmittelbar beim Patienten verfügbar ist und Bolusgaben somit jederzeit möglich sind. Moderne Insulinpumpen haben zudem einen Bolusrechner, der die Insulindosis für Boli in Abhängigkeit vom Glukosewert, der Menge der Kohlenhydrate und anderer Therapieparameter berechnet. Dies ist eine große Hilfe für Patienten, weil mehrere Studien gezeigt haben, dass die Berechnung der Boli in der Mehrzahl der Fälle nicht korrekt durchgeführt wird (e14, e15). Weiterhin müssen die Kohlenhydratanteile der Mahlzeiten allerdings gewogen oder geschätzt werden. Der Einsatz von Bolusrechnern sowohl bei einer intensivierten Insulintherapie als auch bei Insulinpumpentherapie zeigt eine Verbesserung der Stoffwechseleinstellung, Verminderung der Hypoglykämien und gibt vermehrte Sicherheit (18, e14, e16) .

Kapilliäre Blutglukosemessungen durch die Patienten („self monitoring blood glucose“ [SMBG]) sind derzeit Standard der Stoffwechselkontrollen. Dies ändert sich allerdings zunehmend. Bei Systemen mit kontinuierlicher Glukosemessung („continuous glucose monitoring“), sogenannten CGM-Systemen wird im Abstand von 3–5 Minuten mittels eines subkutanen Sensors im Interstitium Glukose gemessen und per Transmitter auf ein Lesegerät gesendet. Dies erfolgt entweder aktiv kontinuierlich (realtime CGM) oder passiv durch „Scannen“ („flash glucose monitoring“ [FGM]). Die Glukosemessung mittels CGM-/FGM-Systemen kann in Kombination mit einer intensivierten Insulintherapie oder in Kombination mit einer Insulinpumpentherapie eingesetzt werden. Die Vorteile von Systemen mit kontinuierlicher Glukosemessung sind naheliegend, können so doch fortlaufend Werte gesehen und interpretiert werden. Dadurch können auch Trends (mittels Pfeilen) dargestellt und von den Patienten in die Beurteilung der jeweiligen Situation aufgenommen werden. Durch die Möglichkeit einer sensorgesteuerten Basalratenabschaltung bei Insulinpumpentherapie ( „low glucose suspend“ [LGS]) lassen sich ferner Hypoglykämien reduzieren (19, e17).

Als Indikationen für den Einsatz eines CGM-Systems bei Kindern und Jugendlichen werden in der Literatur eine Senkung der Hypoglykämierate, insbesondere nachts, und die Vermeidung schwerer Hypoglykämien mit Benötigung von Fremdhilfe genannt (19, e17, e18). Der Beschluss des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses vom Sommer 2016 zur Verordnungsfähigkeit von CGM-Systemen nennt eine realitätsnähere Indikation für den Einsatz eines CGM-Systems: Insbesondere dann, wenn „die zwischen Ärztin oder Arzt und Patientin oder Patient festgelegten individuellen Therapieziele zur Stoffwechseleinstellung auch bei Beachtung der jeweiligen Lebenssituation nicht erreicht werden können“, kann ein CGM-System verordnet werden (20).

Mit der Verfügbarkeit des „flash glucose monitorings“ (FGM) gibt es eine weitere Möglichkeit der unblutigen Messung und Trenderkennung für Kinder und Jugendliche. Im Gegensatz zu den CGM-Systemen gibt es beim FGM keine Alarmfunktion beim Über- oder Unterschreiten bestimmter Glukosewerte. Eine hinreichende Präzision wurde bei Patienten mit Typ-1-Diabetes belegt (e19).

Insulinpumpen und CGM-Systeme sind verordnungsfähige Hilfsmittel, für das FGM-System steht die Entscheidung des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses noch aus (eine Erstattung wird allerdings vielfach von den Kostenträgern übernommen).

Ernährung

Die Kenntnis der Blutglukosewirksamkeit der Nahrung, insbesondere des Gehalts an Kohlenhydraten, ist Grundvoraussetzung für die Dosisberechnung des prandialen Insulins. Grundsätzlich gibt es bei der intensivierten Insulintherapie keine festen Kohlenhydrat- oder Insulinmengen. Während früher der Kohlenhydratanteil in Broteinheiten (1 BE = 12 g KH) berechnet wurde, haben sich heute mehrheitlich Berechnungen in Kohlenhydrateinheiten (1 KE = 10 g KH) etabliert. Dies erleichtert deutlich die Berechnung und entsprechende Angaben auf Verpackungen können einfacher umgesetzt werden. Im Idealfall werden Lebensmittel abgewogen und die Kohlenhydrate daraus mithilfe von Tabellen berechnet, in der täglichen Praxis jedoch meist geschätzt. Dies zu vermitteln ist ein wichtiger Bestandteil der Ernährungsberatung (21, 22).

Grundsätzlich gelten für Heranwachsende mit Diabetes dieselben Empfehlungen wie für Kinder und Jugendliche ohne Diabetes. Weil Er­näh­rungs­emp­feh­lung­en zu einer verbesserten Stoffwechselkontrolle beitragen (22, e20), sollten Kenntnisse zu allen Nahrungsbestandteilen und deren Anteil an der täglichen Energiezufuhr vermittelt werden.

Diabetesschulung

Schulung bei Manifestation und im Verlauf ist ein integraler Bestandteil der multimodalen Diabetestherapie. Nur wenn die medizinische Behandlung und Schulung aufeinander abgestimmt sind, bieten sie Aussicht auf Erfolg (1, e21). Die Schulung soll Kindern, Jugendlichen und deren Eltern, aber auch Betreuenden in Einrichtungen (Kindergarten, Schule, Hort, Krippe oder Wohngruppe) angeboten werden. Die Schulung der Eltern führt zu einer Verbesserung von Wissen, Lebensqualität und glykämischen Ergebniswerten bei den Patienten (e22). Wichtig ist, dass die Schulungen von allen Teammitgliedern eines multiprofessionellen Diabetesteams getragen und einheitliche, gemeinsam formulierte Therapiekonzepte und Therapieziele verfolgt werden (23, 24, e23). Das Schulungscurriculum soll strukturiert sein und abgestimmt werden auf Alter, Diabetesdauer, Art der Insulinsubstitution und Glukoseselbstkontrolle, Entwicklungsstand, eventuelle Komorbiditäten sowie den Lebensstil und die kulturellen Besonderheiten einer Familie (25, e23, e24). Dies bedingt die Wiederholung der Schulung etwa alle 2 Jahre, um diese den entwicklungspsychologischen Besonderheiten anzupassen. Dafür stehen akkreditierte Schulungsprogramme der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie (AGPD) und der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) zur Verfügung. Es gibt Hinweise darauf, dass Verbesserungen in den Versorgungs-/Schulungskonzepten im pädiatrischen Bereich zu einer Verbesserung der glykämischen Kontrolle beitragen können (2, e25, e26). Aus Expertensicht ist eine pädiatrische Schulung mit großen praktischen Anteilen und erlebnispädagogischen Ansätzen einer ausschließlich stundenweisen, ambulanten Schulung wie in der Erwachsenen-Diabetologie vorzuziehen (e24).

Zu den strukturellen Anforderungen für eine diabetologisch-pädiatrische Einrichtung zählt unter anderem ein diabetologisch qualifizierter Pädiater (Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin mit diabetologischer Zusatzweiterbildung). Die AGPD empfiehlt für das Diabetesteam folgende personelle Ausstattung pro 100 Patienten mit Typ-1-Diabetes im Kindes- und Jugendalter (1, e6):

  • 1,0 Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzbezeichnung Kinder-Diabetologie und -Endokrinologie oder Diabetologe (DDG)
  • 1,0 Stelle als Diabetesberater/in DDG
  • 0,3 Stelle als Psychologe/in
  • 0,3 Stelle als Kinderkrankenschwester
  • 0,2 Fachkraft für Ernährung
  • 0,2 Sozialarbeiter/in
  • 0,25 Schreibkraft.

Diese Anforderungen gelten sowohl national als auch international als notwendig. Diese Einschätzung entspricht einem Expertenkonsens in Sinne der „good clinical practice“. Nur mit einer solchen Ausstattung und einer regelmäßigen und multimodalen Behandlung lassen sich Defizite in der Langzeitbetreuung von Kindern vermeiden (26, e27).

Psychosoziale Betreuung

Eine umfassende qualifizierte psychosoziale Begleitung beginnt unmittelbar nach Diagnosestellung eines Diabetes und soll die ganze Familie einschließen. Wie jede chronische Erkrankung im Kindesalter stellt dies eine hohe Belastung für das Kind selbst, die Eltern und auch die Geschwister dar und kann zu einer deutlichen Überforderung führen (e29). Insbesondere psychosozial belastete oder sozioökonomisch benachteiligte Kinder und Jugendliche und deren Familien benötigen besondere Hilfestellung (1, 27, e30). In einer Querschnittstudie in den USA (28) wurden 309 Kinder zwischen 9 und 14,5 Jahren zur Qualität der Unterstützung bei der Einstellung ihres Diabetes durch ihre Hauptbezugspersonen befragt. Eine bessere Bewertung der Unterstützung war assoziiert mit einer besseren Kontrolle wichtiger diabetesbezogener Parameter, schlechtere Unterstützung mit schlechterer Kontrolle. Dies spricht dafür, dass psychosoziale Faktoren eine bedeutende Rolle bei der Qualität der Stoffwechseleinstellung bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes spielen. Im Langzeitverlauf zählen sie zu den wichtigsten Determinanten für die Stoffwechseleinstellung (28, 29).

Nach Diagnosestellung zeigen viele Kinder und Jugendliche psychiatrische Auffälligkeiten im Sinne einer Anpassungsstörung. In den meisten Fällen wird diese innerhalb des ersten Jahres überwunden (e30, e31). Faktoren, die mit erhöhten somatischen und psychischen Gesundheitsrisiken verbunden sind, werden in Kasten 2 aufgelistet.

Faktoren mit erhöhten Gesundheitsrisiken für Heranwachsende mit Typ-1-Diabetes*
Faktoren mit erhöhten Gesundheitsrisiken für Heranwachsende mit Typ-1-Diabetes*
Kasten 2
Faktoren mit erhöhten Gesundheitsrisiken für Heranwachsende mit Typ-1-Diabetes*

Depressionen, Angststörungen und psychische Belastungsstörungen sowie Essstörungen treten bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes häufiger auf als bei stoffwechselgesunden Gleichaltrigen, wobei die Häufigkeit in neueren Studien eher abzunehmen scheint (e32, e33). Man schätzt, dass mindestens 15 % der Kinder und Jugendlichen durch psychische Belastungen in der Diabetestherapie beeinträchtigt sind (29, e34). 14 % der Jugendlichen zeigen eine milde Depression, 8,6 % eine mittelgradige Depression (e35). Diese Zahlen belegen die Notwendigkeit der Aufmerksamkeit des Diabetesteams auf diese nicht somatischen Komponenten besonders in der langfristigen kontinuierlichen Betreuung (e36).

Während früher überwiegend Hypoglykämien für Defizite in der neurokognitiven Entwicklung von Kindern mit Diabetes verantwortlich gemacht wurden, haben jüngere Studien gezeigt, dass insbesondere chronische Hyperglykämien und ein früher Krankheitsbeginn Risikofaktoren für neurokognitive Defizite darstellen (30). Dies unterstreicht, dass sowohl schwere Hypoglykämien als auch Phasen von Hyperglykämien und eine hohe glykämische Variabilität vermieden werden müssen, besonders bei Kindern und Jugendlichen in einer entwicklungsphysiologisch vulnerablen Phase. Die Auswirkungen auf schulische Leistungen sind jedoch geringer als der Einfluss des sozioökonomischen Status der Herkunftsfamilie (e37).

Akutkomplikationen

Die häufigsten Akutkomplikationen bei Typ-1-Diabetes sind Hypoglykämien und die diabetische Ketoazidose.

Diabetische Ketoazidose

Im Rahmen der Manifestation sind 21,1 % der Heranwachsenden mit Typ-1 Diabetes von einer Ketoazidose betroffen: 9,8 % mild, 5,4 % moderat und 5,9 % schwer (30). Aus den kumulativen Daten des Diabetes-Patienten-Verlaufsdokumentation-Registers wurde ermittelt, dass im Langzeitverlauf eines Diabetes die Ketoazidoserate mit stationärer Aufnahme in Deutschland in dieser Altersgruppe (0,5–20 Jahre; Median 12,7 Jahre) bei 4,81 pro 100 Patientenjahre liegt (31) (Kasten 3).

Biochemische Kriterien und Schweregrade der Ketoazidose (e38)
Biochemische Kriterien und Schweregrade der Ketoazidose (e38)
Kasten 3
Biochemische Kriterien und Schweregrade der Ketoazidose (e38)

Im Rahmen der Behandlung muss eine rasche Kreislaufstabilisierung, ein langsamer Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich, eine langsame Normalisierung des Blutzuckers, die Reduktion der Azidose und Ketose unter Vermeidung von Therapiekomplikationen (Hirnödem, Hypokaliämie) erfolgen (7, 32).

Hypoglykämien

Milde oder mäßiggradige Hypoglykämien sind häufige Akutkomplikationen beim Typ-1-Diabetes. Schwere Hypoglykämien mit nachfolgendem stationärem Aufenthalt treten in 1,45 pro 100 Patientenjahre auf. Risikogruppen sind Kinder mit einer schweren Hypoglykämie in den zurückliegenden 12 Monaten und Migranten. (31).

Die Definition und Klassifikation von Hypoglykämien ist zur Zeit uneinheitlich. Experten empfehlen eine Grenze bei 65–70 mg/dL beziehungsweise 3,6–3,9 mmol/L (e7). Als „leicht“ gelten Unterzuckerungen, die durch Zufuhr schnell wirksamer Kohlenhydrate rasch behoben werden können. „Schwere“ Unterzuckerungen mit Bewusstseinsbeeinträchtigung oder Bewusstseinsverlust lassen sich hingegen nur mit Fremdhilfe beheben. Die Rekompensation erfolgt entweder oral (Glukose in die Wangentasche), subkutan, intravenös oder intramuskulär (Glukose oder Glukagon).

Eine international einheitliche Definition wird angestrebt mit Werten unter 54 mg/dL (3,0 mmol/L) als „klinisch relevant“ und zwischen 54–70 mg/dL beziehungsweise 3,0–3,9 mmol/L als „Warnung“ (33).

Das höchste Hypoglykämierisiko findet sich bei Kindern im Alter bis zu 5 Jahren. Sie profitieren nachweislich von der regelmäßigen Betreuung durch ein erfahrenes Diabetesteam und von einer Insulinpumpentherapie sowie der Nutzung eines CGM-Systems. Im Vergleich zur Gruppe ohne CGM-System wurden in der Gruppe mit CGM-System im Beobachtungszeitraum von 2 Wochen pro Patient durchschnittlich 3 Ereignisse weniger beobachtet (4,4 ± 4,5 vs. 7,4 ± 6,3) (e39). Die Sorge, insbesondere der Eltern, um rezidivierende Hypoglykämien ist groß und beeinflusst häufig die Güte der Stoffwechseleinstellung durch die sogenannte „Hypo-Vermeidungshaltung“ mit daraus resultierenden höheren Glukosewerten (34, e40).

Langzeitkomplikationen, Folgeerkrankungen und Vorsorgeuntersuchungen

Zur Kontrolle einer normalen körperlichen Entwicklung bei Kindern und Jugendlichen gehört die regelmäßige Überprüfung von Größe, Gewicht und Pubertätsentwicklung. Die Dokumentation erfolgt in Relation zu den jeweiligen alterstypischen Perzentilen.

Mit Blick auf die diabetesspezifischen mikro- und makrovaskulären Komplikationen müssen in regelmäßigen Intervallen Screeninguntersuchungen durchgeführt werden. Ein Überblick über die geeigneten Methoden und eventuell daraus resultierende Interventionen gibt Tabelle 2. Die Screeningintervalle und -methoden wurden national und international als Expertenkonses festgelegt (1, 35).

Screeninguntersuchungen und Interventionen für Folgeerkrankungen*
Screeninguntersuchungen und Interventionen für Folgeerkrankungen*
Tabelle 2
Screeninguntersuchungen und Interventionen für Folgeerkrankungen*

Zur Vermeidung von Langzeitkomplikationen wird eine nahe normoglykämische Stoffwechseleinstellung empfohlen. Der HbA1c-Wert ist der derzeit einzige Surrogatparameter, für den im Hinblick auf Folgeerkrankungen gesicherte Daten vorliegen, auch wenn er Glukoseschwankungen nicht abbildet (e41). Eine regelmäßige HbA1c-Kontrolle sollte deshalb mindestens alle 3 Monate erfolgen (1). Der angestrebte Wert sollte < 7,5 % liegen bei gleichzeitiger Vermeidung von Hypoglykämien. Dieses Ziel ist für alle Altersgruppen gleich. Neue Leitlinien der American Diabetes Association empfehlen Werte < 7,0 %, wenn dies ohne gehäufte Hypoglykämien zu erreichen ist. Bei HbA1c-Werten zwischen 7,5 und 9 % wird eine Stoffwechseloptimierung empfohlen, bei HbA1c-Werten > 9 % ist eine Intervention in jedem Fall erforderlich (e42).

Assoziierte Autoimmunerkrankungen

Junge Menschen mit Typ-1-Diabetes haben eine erhöhte Prävalenz von Schilddrüsenerkrankungen (altersabhängig von 3,7 % bei unter 5-Jährigen bis 25,3 % bei 15- bis 20-Jährigen) und Zöliakie (etwa 10 % durch Biopsie gesichert) (3639, e43, e44). Deshalb soll nach Expertenkonsensus bei Manifestation und nachfolgend alle 1–2 Jahre sowie bei entsprechenden Symptomen die Diagnostik einer Hashimoto-Thyreoiditis (mittels TPO-Antikörpern, TSH- und fT4-Werten und Schilddrüsensonographie) sowie das Screening für eine Zöliakie (mittels Transglutaminasantikörpern oder Endomysiumantikörpern) erfolgen (1).

Bei Verdacht auf eine Zöliakie wird zur Diagnosesicherung eine Dünndarmbiopsie empfohlen (1). Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes stellt die Zöliakie einen unabhängigen Risikofaktor für die Entwicklung einer Retinopathie und Nephropathie dar, daher werden regelmäßige serologische Untersuchungen empfohlen (40). Der Umgang mit antikörperpositiven, aber asymptomatischen Patienten ist strittig. Die Ernährungsberatung von asymptomatischen Patienten mit Zöliakie mit hochtitrigen Transglutaminase-Antikörpern und Marsh-III-Läsion sollte in Absprache mit einem pädiatrischen Gastroenterologen erfolgen (35).

Fazit

Der Typ-1-Diabetes als häufigste Stoffwechselerkrankung im Kindes- und Jugendalter erfordert eine spezialisierte pädiatrisch-diabetologische Behandlung und Betreuung. Nur so lassen sich die durch die Entwicklung der Kinder und Jugendlichen bedingten laufenden Veränderungen der Therapie leitliniengerecht vornehmen. Die Notwendigkeit der Betreuung durch ein multiprofessionelles Team ist international anerkannt. Ein solches Team muss für alle Patienten und deren Familien erreichbar sein. Es ist eindeutig nachgewiesen, dass eine nicht wohnortnahe Betreuung zu einer schlechteren Stoffwechseleinstellung führt mit häufigeren und längeren stationären Aufenthalten (e10). Die Autoren fordern deshalb eine flächendeckende Versorgung mit pädiatrisch diabetologischen Behandlungseinrichtungen. Um Versorgungslücken aufzudecken, hat die Deutsche Diabetes Gesellschaft im Jahr 2018 eine Versorgungsstrukturanalyse für den pädiatrischen Bereich in Auftrag gegeben.

Häufigkeit
Während der Diabetes mellitus Typ 1 im Kindesalter die häufigste Stoffwechselerkrankung darstellt, ist der Diabetes mellitus Typ 2 bei Heranwachsenden in Mitteleuropa nach wie vor eine seltene Erkrankung.

In Deutschland
Nach Registerdaten aus dem Jahr 2010 leben in Deutschland rund 32 000 Patienten unter 20 Jahren mit einem Typ-1-Diabetes. Die Neuerkrankungsrate steigt um 3–4 % pro Jahr und liegt aktuell bei jährlich 22,9/100 000/ Kinder im Alter zwischen 0 und 15 Jahren.

Erkrankungsrisiko für Typ-1-Diabetes
Das Erkrankungsrisiko für Geschwister eines Kindes mit Typ-1-Diabetes liegt bei etwa 5 %. Bei Erkrankung eines Elternteiles liegt das Risiko zwischen 5 und 7 %.

Diagnosestellung bei Typ-1-Diabetes
Die Diagnose des Typ-1-Diabetes stützt sich auf die klinische Symptomatik (Polydipsie, Polyurie, Gewichtsabnahme) und die Blutzuckermessung. In den meisten Fällen reichen die anamnestischen Angaben und eine singuläre kapilläre Blutzuckermessung für eine Diagnose aus.

Behandlungsstandard
Die intensivierte Insulintherapie mit einem Basal- oder Verzögerungsinsulin und einem kurzwirksamen Insulin zur Abdeckung der Mahlzeiten und zur Korrektur erhöhter Glukosewerte bei einer individuellen Ausrichtung für jedes Kind beziehungsweise Jugendlichen ist Behandlungsstandard.

Praxis der Insulintherapie
Als Injektionsstellen eignen sich Bauch, Flanke, Gesäß und Oberschenkel sowohl für Pen-Injektionen als auch für die Insulinpumpenkatheteranlage.

Insulinpumpentherapie
Insbesondere bei Kindern im Vorschulalter wird eine Insulinpumpentherapie („continous subcutanueous insulin infusion“, [CSII]) oft unmittelbar nach Manifestation eingesetzt.

Stoffwechselkontrolle
Kapilliäre Blutglukosemessungen durch die Patienten („self monitoring blood glucose“ [SMBG]) sind derzeit Standard der Stoffwechselkontrollen. Zunehmend werden CGM- und FGM-Systeme eingesetzt.

Glukosemessung mittels CGM-/FGM-Systemen
Die Vorteile von Systemen mit kontinuierlicher Glukosemessung sind naheliegend, können so doch fortlaufend Werte gesehen und interpretiert werden. Dadurch können auch Trends dargestellt und von den Patienten in die Beurteilung der jeweiligen Situation aufgenommen werden.

Insulinpumpen und CGM-Systeme
Insulinpumpen und CGM-Systeme sind verordnungsfähige Hilfsmittel, für das FGM-System steht die Entscheidung des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses noch aus (eine Erstattung wird allerdings vielfach von den Kostenträgern übernommen).

Ernährung
Grundsätzlich gibt es bei der intensivierten Insulintherapie keine festen Kohlenhydrat- oder Insulinmengen. Während früher der Kohlenhydratanteil in Broteinheiten (1 BE = 12 g KH) berechnet wurde, haben sich heute mehrheitlich Berechnungen in Kohlenhydrateinheiten (1 KE = 10 g KH) etabliert.

Schulungen
Wichtig ist, dass die Schulungen von allen Teammitgliedern eines multiprofessionellen Diabetesteams getragen und einheitliche, gemeinsam formulierte Therapiekonzepte und -ziele verfolgt werden.

Psychische Störungen
Depressionen, Angststörungen und psychische Belastungsstörungen sowie Essstörungen treten bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes häufiger auf als bei stoffwechselgesunden Gleichaltrigen, wobei die Häufigkeit in neueren Studien eher abzunehmen scheint.

Akutkomplikationen
Die häufigsten Akutkomplikationen bei Typ-1-Diabetes sind Hypoglykämien und die diabetische Ketoazidose.

Kleinkinder
Das höchste Hypoglykämierisiko findet sich bei Kindern im Alter bis zu 5 Jahren. Sie profitieren nachweislich von der regelmäßigen Betreuung durch ein erfahrenes Diabetesteam und von einer Insulinpumpentherapie sowie der Nutzung eines CGM-Systems.

Vorsorgeuntersuchungen
Mit Blick auf die diabetesspezifischen mikro- und makrovaskulären Komplikationen müssen in regelmäßigen Intervallen Screeninguntersuchungen durchgeführt werden.

Interessenkonflikt
Dr. Ziegler erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von Abbott, Novo Nordisk, Lilly und Roche. Für Vorträge wurde er honoriert von Novo Nordisk Animas und Roche. Für Publikationen im Rahmen einer Autorenschaft, bei denen ein Bezug zum Thema besteht, bekam er Gelder von Roche. Für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien erhielt er Honorare von Novo Nordisk, Roche und Sanofi. Für ein von ihm initiiertes Forschungsvorhaben wurde er honoriert von Roche.

Prof. Neu wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Novo Nordisk, Lilly, Roche und Abbott. Ihm wurden Reise- und Übernachtungskosten erstattet und er erhielt Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Vorträgen von Novo Nordisk, Lilly und Roche. Eine klinische Auftragsstudie wurde mit Drittmitteln der Firma Roche finanziert.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 8. 2017, revidierte Fassung angenommen: 30. 1. 2018

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Andreas Neu

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

Universität Tübingen

Hoppe-Seyler-Straße 1, 72076 Tübingen

Andreas.Neu@med.uni-tuebingen.de

Zitierweise
Ziegler R, Neu A: Diabetes in childhood and adolescence—a guideline-based approach to diagnosis, treatment, and follow-up. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 146–56. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0146

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Zusatzmaterial
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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Indikation für die Pumpentherapie – Expertenkonsens (1)
Indikation für die Pumpentherapie – Expertenkonsens (1)
Kasten 1
Indikation für die Pumpentherapie – Expertenkonsens (1)
Faktoren mit erhöhten Gesundheitsrisiken für Heranwachsende mit Typ-1-Diabetes*
Faktoren mit erhöhten Gesundheitsrisiken für Heranwachsende mit Typ-1-Diabetes*
Kasten 2
Faktoren mit erhöhten Gesundheitsrisiken für Heranwachsende mit Typ-1-Diabetes*
Biochemische Kriterien und Schweregrade der Ketoazidose (e38)
Biochemische Kriterien und Schweregrade der Ketoazidose (e38)
Kasten 3
Biochemische Kriterien und Schweregrade der Ketoazidose (e38)
Sonderformen des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter
Sonderformen des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter
Tabelle 1
Sonderformen des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter
Screeninguntersuchungen und Interventionen für Folgeerkrankungen*
Screeninguntersuchungen und Interventionen für Folgeerkrankungen*
Tabelle 2
Screeninguntersuchungen und Interventionen für Folgeerkrankungen*
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