ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2018Erhebliche Heterogenität
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Cannabinoide umfassen eine äußerst vielfältige Substanzgruppe mit unterschiedlichen Applikationsformen und zeigen große interindividuelle Unterschiede in Wirksamkeit und Verträglichkeit. Dies führt zu erheblicher klinischer Heterogenität.

Breit angelegte Einschlusskriterien erhöhen die klinische Heterogenität zwischen den Studien. Bei ohnehin hoher Diversität neuropathischer Schmerzen wurde mit dem Argument der unzureichenden Diagnosestellung neuropathischer Schmerzen eine der größten klinischen Studien zu Cannabinoiden bei Multipler Sklerose nicht berücksichtigt (1).

Die mittels I2-Statistik durchgeführte Untersuchung auf statistische Heterogenität der randomisierten kontrollierten Studien (RCT) zeigt bei kleiner RCT-Anzahl systematische Verzerrungen, ist nicht präzise und bedarf der Darstellung des I2-Konfidenzintervalls (2). In einer solchen Situation sollten anstatt aggregierter ausschließlich individuelle (Roh-)Daten herangezogen und definitive Schlussfolgerungen vermieden werden.

„Führe keine Metaanalyse durch“ (Übersetzung aus dem Englischen) ist laut dem von Häuser et al. (3) zitierten Cochrane-Handbuch ein möglicher Umgang mit der hier in relevantem Ausmaß vorliegenden Heterogenität.

Der Report der National Academies of Sciences gelangt zu einer anderen Bewertung: „Es besteht eine substantielle Evidenz dafür, dass chronische Schmerzen bei Erwachsenen mit Cannabis effektiv behandelt werden können“ (Übersetzung aus dem Englischen) (4).

Cannabinoide zeigen Opioid-Einspareffekte und reduzieren chronische Stressreaktionen und emotionales Lernen – bedeutsame Anteile bei chronischem Schmerz. Stratifizierungsansätze in diese Richtung sind zu empfehlen.

Das Cannabis-Dilemma besteht darin, dass nach jahrzehntelanger Diffamierung von Cannabis als ausschließliches Rauschmittel – verbunden mit Restriktionen – die wissenschaftliche, klinische und wirtschaftliche Entwicklung der Cannabinoidforschung erschwert war und ist.

Die evidenzbasierte Medizin (EBM) besteht aus 3 Anteilen: externe Evidenz, Erfahrung des Arztes und Erfahrung des Patienten. Zur klinischen Entscheidung im Einzelfall sind alle 3 Quellen relevant. Systematische Reviews und Metaanalysen sind Teil der externen Evidenz und daher nicht gleichzusetzen mit der EBM.

DOI: 10.3238/arztebl.2018.0143a

Prof. Dr. med. Matthias Karst
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Schmerzambulanz
Medizinische Hochschule Hannover
karst.matthias@mh-hannover.de

Prof. Dr. med. Torsten Passie M. A. (phil.)
Dr. Senckenbergisches Institut
für Geschichte und Ethik der Medizin
Goethe-Universität Frankfurt/Main
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Medizinische Hochschule
Hannover

Interessenkonflikt

Prof. Karst erhielt Honorare für eine Gutachtertätigkeit, bei der ein Bezug zum Thema besteht, vom Sozialgericht Hannover. Er bekam Reisekostenerstattung von der Firma Bionorica ethics GmbH und der Sertürner Gesellschaft. Für Vorträge wurde er honoriert von den Firmen Bionorica ethics GmbH und Grünenthal GmbH.

Prof. Passie erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

1.
Zajicek J, Fox P, Sanders H, et al.: Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicenter randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003; 362: 1517–26 CrossRef
2.
Thorlund K, Imberger G, Johnston BC, et al.: Evolution of heterogeneity (I2) estimates and their 95% confidence intervals in large meta-analyses. PLoS ONE 2012; 7: e39471 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Häuser W, Fitzcharles MA, Radbruch L, Petzke F: Cannabinoids in pain management and palliative medicine—an overview of systematic reviews and prospective observational studies. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 627–34 VOLLTEXT
4.
National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The health effects of cannabis and cannabinoids: the current state of evidence and recommendations for research. Washington, DC: The National Academies Press 2017. doi: 10.17226/24625 CrossRef
1. Zajicek J, Fox P, Sanders H, et al.: Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to multiple sclerosis (CAMS study): multicenter randomized placebo-controlled trial. Lancet 2003; 362: 1517–26 CrossRef
2. Thorlund K, Imberger G, Johnston BC, et al.: Evolution of heterogeneity (I2) estimates and their 95% confidence intervals in large meta-analyses. PLoS ONE 2012; 7: e39471 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Häuser W, Fitzcharles MA, Radbruch L, Petzke F: Cannabinoids in pain management and palliative medicine—an overview of systematic reviews and prospective observational studies. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 627–34 VOLLTEXT
4. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The health effects of cannabis and cannabinoids: the current state of evidence and recommendations for research. Washington, DC: The National Academies Press 2017. doi: 10.17226/24625 CrossRef

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