Pädiatrie: Folgen der Ökonomisierung

Kinderkliniken sind in besonderer Weise von der Ökonomisierung betroffen. Am Beispiel der Kinderheilkunde lässt sich die Rolle vulnerabler Patientengruppen exemplarisch aufzeigen.

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Das Phänomen der Ökonomisierung betrifft in unterschiedlicher Ausprägung nahezu alle gesellschaftlichen Teilsysteme. Problematisch ist dies vor allem in den Bereichen, die sich gerade nicht durch ökonomisch geprägte Handlungslogiken auszeichnen, zum Beispiel die Kindheit oder religiöse Feste (1, 2). Im Gesundheitswesen ist der wirtschaftliche Einsatz von Ressourcen allerdings nicht nur ökonomisch notwendig, sondern auch moralisch geboten. Im Zuge der zunehmenden Organisation des Systems nach marktwirtschaftlichen Prinzipien hat die Ökonomie jedoch einen zum Teil intolerablen Einfluss auf ärztliches und pflegerisches Handeln (3–5).

Dies trifft auch und in spezifischer Ausprägung auf die Kinderheilkunde zu. Doch wie wirkt sich die zunehmende Ökonomisierung in der Medizin auf vulnerable Patientengruppen aus? Die Pädiatrie kann hier als Paradebeispiel sowohl für eine solche Patientengruppe als auch für einen unter besonderem ökonomischen Druck stehenden Fachbereich gelten.

Die angespannte Finanzierungssituation von Kinderkliniken beruht auf den spezifischen Anforderungen des Fachgebiets. So erfordert die Behandlung von Kindern ein besonderes Einfühlungsvermögen, Geduld und Zeit und umfasst als dyadische beziehungsweise triadische Einheit über das kranke Kind hinaus immer auch Eltern und Geschwister. Untersuchungen und Eingriffe sowie die Kommunikation mit dem Kind und den Bezugspersonen unterscheiden sich deutlich von Abläufen in der Erwachsenenmedizin. Das Vertrauen der Kinder als Grundvoraussetzung für eine gelungene Arzt-Patient-Beziehung erfordert nicht nur fachliche und emotionale Kompetenz, sondern auch ein Mehr an personellen und zeitlichen Ressourcen. Die Personalkosten in Kinderkliniken liegen dementsprechend rund 30 Prozent höher als in der Erwachsenenmedizin und umfassen bis zu 85 Prozent der Gesamtkosten (6, 7). Dieser dem Fachgebiet immanente Mehraufwand wird im jetzigen DRG-System auch nach den bislang erfolgten Anpassungen einiger DRG-Ziffern und trotz einer Reihe von kinderspezifischen DRGs immer noch nicht ausreichend abgebildet.

Neue Morbiditäten

Die Pädiatrie verfügt zudem über ein weitaus überdurchschnittliches Leistungsspektrum. Neben fast dem gesamten Spektrum der Inneren Medizin und zahlreichen Subspezialisierungen hat sich die Zahl der zu behandelnden Entitäten nicht nur durch verbesserte Diagnostik, sondern auch durch sogenannte neue Morbiditäten (zum Beispiel Adipositas, Soziopathien, Medienabusus) und ein immer größer werdendes Spektrum an seltenen Erkrankungen sowie durch die zunehmende Bedeutung der Prävention weiter vergrößert. So deckt die Pädiatrie circa 400 bis 500 DRGs ab. In der Erwachsenenmedizin sind es durchschnittlich 200 DRGs (6, 8, 9).

Bessere Behandlungsmöglichkeiten haben zudem zu einer deutlichen Steigerung der Komplexität der Therapie pädiatrischer Krankheitsbilder geführt. Erkrankungen, die vor einigen Jahren häufig nicht überlebt wurden, können heute vielfach erfolgreich behandelt werden (zum Beispiel Dialyse bei Früh- und Neugeborenen, Transplantationen). Dies erfordert jedoch in der Regel hochkomplexe, interdisziplinäre Behandlungen in ausgewiesenen Zentren unter Vorhaltung höchster Qualifizierung bei Personal und Ausstattung. Viele dieser Leistungen sind im jetzigen Vergütungssystem jedoch nicht kostendeckend abgebildet (10).

Gestiegener Versorgungsbedarf

Auch der gestiegene Versorgungsbedarf für chronisch kranke Kinder lastet auf den Kliniken. Verbesserte Überlebensraten bei schwerwiegenden Erkrankungen und Frühgeburtlichkeit, aber auch veränderte gesellschaftliche Lebensbedingungen haben zu einer deutlichen Zunahme der Zahl chronisch kranker Kinder geführt (11). Jedes sechste Kind leidet einer Befragung durch das Robert Koch-Institut aus dem Jahr 2014 zufolge unter einer chronischen Gesundheitsstörung (KIGGS-Studie) (12, 13).

Kinderheilkunde ist zudem sehr häufig Notfallmedizin. Innerhalb des breiten Leistungsspektrums gehört ein großer Anteil zu den akut auftretenden Erkrankungen, deren Häufigkeit des Auftretens nur bedingt vorhersehbar und kaum planbar ist (8). Viele unterliegen saisonal-epidemischen Schwankungen. Dies führt neben hohen, nicht steuerbaren Belegungsschwankungen dazu, dass rund 80 Prozent der Leistungen einer Kinderklinik nicht planbar sind. Vorhaltekosten sind in der Folge deutlich höher als in anderen Fachbereichen. Die Fixkosten zur permanenten Vorhaltung der erforderlichen Leistungen betragen in der Pädiatrie circa 40 Prozent des Budgets. In der Erwachsenenmedizin liegt dieser Anteil bei circa 25 Prozent (14). Vorhaltekosten werden jedoch im jetzigen Vergütungssystem nicht berücksichtigt.

Verschiedene pädiatrische Fachverbände haben in den letzten Jahren auf die Problematik der Unterfinanzierung von Kinderkliniken aufmerksam gemacht, zum Beispiel mit den Aktionen „Rettet die Kinderstation!“ der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin und „Ich-bin-keine-Fallpauschale“ der Universitätskinderklinik Tübingen (14–16). Auch der Deutsche Ethikrat hat sich in einer seiner jüngsten Stellungnahmen gesondert mit der Situation von Kindern und Jugendlichen beschäftigt und konstatiert, dass „die fortdauernde Schließung von Fachabteilungen für Kinder- und Jugendmedizin in Krankenhäusern aus finanziellen Gründen unter dem Aspekt der Gerechtigkeit eine höchst problematische Entwicklung darstellt“ (6).

Ein von pädiatrischen Fachverbänden seit Langem geforderter Sicherstellungszuschlag, eine auch vom Deutschen Ethikrat empfohlene Anpassung des DRG-Systems oder die Prüfung einer Entkopplung der Kinder- und Jugendmedizin vom DRG-System blieben jedoch bislang politisch unberücksichtigt.

Bereits seit Jahren ist ein deutlicher Rückgang der Zahl der Fachabteilungen und Betten für Kinderheilkunde trotz gleichbleibender beziehungsweise gestiegener Fallzahlen zu verzeichnen. Nahezu jede fünfte Kinderabteilung wurde seit 1991 geschlossen. Vier von zehn Betten in der stationären Kinder- und Jugendmedizin wurden abgebaut (17).

Damit ist die flächendeckende Versorgung gefährdet. Dies führt neben längeren Anfahrtswegen und Wartezeiten zu einer Zunahme der Zahl der Kinder, die in Erwachsenenabteilungen behandelt werden und damit unter Umständen eine nicht fachgerechte Versorgung erhalten. Die Reduktion der Bettenzahl bedeutet auch, dass stationäre Aufnahmen wegen fehlender Bettenkapazitäten unter Umständen abgelehnt oder hinausgezögert werden. Der Transport in eine andere Klinik oder eine stattdessen in Kauf genommene ambulante Behandlung ist jedoch mit einer potenziellen Gefährdung der Patienten verbunden, wenn zum Beispiel unklare Fieber- oder Schmerzzustände nicht mehr ausreichend engmaschig überwacht werden können (10).

Tabelle

Ökonomisierung und ihre Folgen

Intolerable Unterfinanzierung

Auch der Personalmangel hat in der personalintensiven Kinderheilkunde weitreichende Auswirkungen. Ursache sind unter anderem hohe Fluktuationen durch nicht zufriedenstellende Arbeitsbedingungen oder fehlende Weiterbildungsmöglichkeiten. „Durch intolerierbare Unterfinanzierung entsteht ein beschämend zeitbeschnittener Alltag, der dann auf dem Rücken der betroffenen Kinder ausgetragen wird. Es kann nicht hingenommen werden, dass in der Pädiatrie einerseits die Notwendigkeit einer integrierten Versorgung eingefordert wird, gleichzeitig aber die hierfür notwendigen Ressourcen in Klinik und Praxis verweigert werden“ – so die Erfahrung von Pädiatern in der Versorgung von Kindern mit schwerer chronischer Erkrankung (18).

So sind zum Beispiel auch Mehrkosten zur Finanzierung des Personalaufwands von Ernährungstherapien, wie sie bei vielen chronischen Erkrankungen zwingend notwendig und eine „zentrale Ressource der Pädiatrie“ (10) sind, über DRGs kaum möglich. „Allerdings besteht nicht nur eine Diskrepanz zwischen Leitlinienempfehlungen und der Abbildung im DRG-System, sondern, damit verbunden, auch eine mangelnde Umsetzung in der Praxis“ (19).

Folge der beschriebenen Entwicklung ist auch ein hohes Konfliktpotenzial für die beteiligten Akteure, allen voran für Ärzte und Pfleger. Dem im Genfer Gelöbnis und damit in der (Muster-)Berufsordnung der deutschen Ärzte verankerte Auftrag, ärztliches Handeln am Wohl des Patienten auszurichten (20), kann unter den Bedingungen einer ökonomisierten Medizin nicht in ausreichendem Maße nachgekommen werden. Auch der Vorrang des Kindeswohls, wie er in der UN-Kinderrechtskonvention seit 1989 gesetzlich in Deutschland festgeschrieben ist, erscheint unter den derzeitigen Bedingungen nicht ausreichend realisiert (21). Die Folge sind ethische Entscheidungskonflikte, die den Einzelnen zum Teil erheblich belasten (22). Diese Situation kann in der Pädiatrie ein besonderes Konfliktpotenzial beinhalten, da „die Erpressbarkeit (von Kinderärzten) über Ethik und Empathie in der Versorgung kranker Kinder besonders ausgeprägt ist“ (10). Grund dafür ist unter anderem die besondere Vulnerabilität von Kindern.

Besonderer Schutzanspruch

Vulnerabilität bezeichnet „eine besondere Verfassung oder Lage, die eine besondere Verwundbarkeit begründet“ (23). Konzepte zur Vulnerabilität (zum Beispiel von Robert Goodin [24]) umfassen die Abhängigkeit vulnerabler Personen von Dritten sowie die eingeschränkte Möglichkeit, auf eine Schädigung ihrer Interessen adäquat zu reagieren (25). Hieraus leitet sich ein besonderer Schutzanspruch und eine Pflicht zur Hilfe für vulnerable Gruppen ab.

Die Vulnerabilität des Kindes ist dabei mehrdimensional (biologische, psychologische und soziale Verletzlichkeit). Biologisch ist die Vulnerabilität des Kindes vor allem durch eine in dieser ersten Lebensphase besondere Vulnerabilität gekennzeichnet, die sich in einer erhöhten Sensibilität gegenüber einer Vielzahl möglicher schädigender Einflüsse äußert. Ein ungestörter Ablauf der in den ersten Lebensjahren stattfindenden Reifungs- und Entwicklungsschritte ist entscheidend für die Entwicklung des Kindes und für die Gesundheit bis ins hohe Alter. Ebenso sprechen neue Erkenntnisse zur „perinatalen Programmierung“ für die lebenslangen und mitunter transgenerationalen Auswirkungen von Einflüssen in frühen Lebensphasen, sodass sie der Forderung nach einer frühen (bereits vorgeburtlichen) und umfassenden Gesundheitsförderung und Prävention eine zusätzliche wissenschaftliche Grundlage geben (26). Auch die erhöhte Strahlenempfindlichkeit kindlicher Gewebe und die komplexen Abläufe im Arzneimittelmetabolismus sind Paradebeispiele für die erhöhte Sensibilität für mögliche schädigende Einwirkungen auf das Kind (27).

Das prägende Zeitfenster der ersten Lebensjahre eröffnet aber auch die Möglichkeit einer frühen, zielgerichteten Intervention. In diesem Sinne ist die biologische Vulnerabilität des Kindes nicht nur Risiko, sondern auch Chance. Gerade jüngere wissenschaftliche Erkenntnisse (zum Beispiel der Präzisionsmedizin [28]) eröffnen neue, zielgerichtete Behandlungsoptionen für schwere und chronische Erkrankungen, von der gerade auch Kinder in den entscheidenden ersten Lebensjahren profitieren können (zum Beispiel bei genetischen Formen kindlicher Adipositas oder bei Krebserkrankungen). Nach dem Prinzip der Zugangs- und Verteilungsgerechtigkeit sollten Kinder im gleichen Maße vom medizinischen Fortschritt profitieren wie Erwachsene.

Angesichts der besonderen Vulnerabilität des Kindes scheint es dringend geboten, den besonderen Bedürfnissen kranker Kinder auch unter den Bedingungen einer ökonomisierten Medizin gerecht zu werden. Dazu gehört die einheitliche Festschreibung und Einhaltung ausreichender Standards bezüglich Qualität und Personalressourcen in der Pädiatrie sowie deren gesicherte Finanzierung. Vor dem Hintergrund einer trotz steigender Wirtschaftsleistung zunehmenden Kinderarmut in Deutschland (29) ist auch der diskriminierungsfreie Zugang zu Gesundheitsleistungen für Kinder aller sozioökonomischen Schichten eine unentbehrliche Bedingung nachhaltiger Gesundheitsfürsorge für Kinder.

Übergeordnete Debatte

Der in der UN-Kinderrechtskonvention festgeschriebene Vorrang des Kindeswohls (Artikel 3, Absatz 1) umfasst „alle Maßnahmen, die Kinder betreffen, gleichviel ob sie von öffentlichen oder privaten Einrichtungen der sozialen Fürsorge, Gerichten, Verwaltungsbehörden oder Gesetzgebungsorganen getroffen werden“. Das Recht auf das „erreichbare Höchstmaß an Gesundheit“ ist unter anderem mit Empfehlungen zur Verfügungstellung von ausreichend ausgebildetem Personal für kranke Kinder verbunden (21, 30). Es scheint fraglich, inwieweit die Begrenzung von Leistungen und schlechtere Zugangsbedingungen von Kindern zu Gesundheitsleistungen mit den verbindlichen Rechten aus der UN-Kinderrechtskonvention in Einklang zu bringen sind. Die Förderung der Kindergesundheit ist zudem „eines der (erklärten) wichtigen Ziele der Gesundheitspolitik“ (31). Die weitere Ausgestaltung und verbindliche Anwendung der vorhandenen gesetzlichen Rahmenbedingungen für die gesundheitliche Versorgung von Kindern muss daher eines der zentralen Anliegen aller beteiligten Akteure sein. Gerade Kinder und ihre besonderen Bedürfnisse spielten jedoch laut der European Paediatric Association (EPA) in Diskussionen um Gesundheitssysteme kaum eine Rolle, obwohl der Druck, der auf europäischen Gesundheitssystemen laste, wohl größere Auswirkungen auf vulnerable Gruppen, wie die der Kinder habe (32).

Inwieweit Kinder nicht nur gleiche Zugangschancen haben, sondern sogar bevorzugt werden können oder sollen, ist eine nicht nur für den medizinischen Bereich relevante Frage. „Es gibt eine starke moralische Intuition, die dafür spricht, dass Kinder eine besonders gute gesundheitliche Versorgung erhalten sollten“ (33). Kinder als der „Urgegenstand der Verantwortung“ (Hans Jonas [34]) nehmen auch in medizin-ethischen Debatten um die Verteilung gesundheitlicher Ressourcen zwischen verschiedenen Altersgruppen eine besondere Stellung ein. So wird im „Ansatz der klugen Lebensplanung“ (35, 36) die bevorzugte Behandlung von Kindern demnach als „klug“ im Sinne eines möglichst großen Nutzens bezeichnet. Vor dem Hintergrund zunehmender ökonomischer Restriktionen in der Pädiatrie erscheint eine übergeordnete Debatte über die besonderen Bedürfnisse und die Ausgestaltung der Rechte von Kindern unter den Bedingungen der Ökonomisierung jedenfalls überfällig.

Fazit: Kinderkrankenhäuser in Deutschland befinden sich derzeit in einer Situation, in der angesichts der fachimmanenten Besonderheiten den Anforderungen einer besonders vulnerablen Patientengruppe nicht ausreichend Rechnung getragen werden kann. Die mehrdimensionale Vulnerabilität von Kindern verlangt jedoch ein besonderes Maß an Fürsorge und eine frühe, umfassende und nachhaltige Gesundheitsförderung. Ausreichende Sicherstellungszuschläge sowie eine Anpassung des DRG-Systems sind mögliche Wege, um eine Benachteiligung von Kindern zu vermeiden. Auch eine Entkopplung pädiatrischer Leistungen vom DRG-System könnte geprüft werden.

Die Chancen, die in dem einzigartigen und prägenden Zeitfenster des Kindesalters liegen, lassen sich nur effektiv und nachhaltig nutzen, wenn eine die Familie einbeziehende Gesundheitsversorgung und -förderung nach aktuellen und wissenschaftlich begründeten Qualitätsstandards gewährleistet ist. Die Motivation zur Anpassung der ordnungspolitischen Rahmenbedingungen sollte die Gesundheit und das Wohlergehen von Kindern sein. Faktisch ausschlaggebender dürfte in einem ökonomisierten Gesundheitssystem die Aussicht sein, dass sich eine Förderung der Kindergesundheit auch langfristig ökonomisch „auszahlt“.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Annic Weyersberg
ceres – Cologne Center for Ethics, Rights,
Economics, and Social Sciences of Health
Universität zu Köln
Albertus-Magnus-Platz, 50923 Köln

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2018; 115 (9): A 382–6.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0918
oder über QR-Code.

Maßnahmen zur strukturellen Sicherstellung
der Finanzierung von Kinderkliniken

Gesetzgeber/Selbstverwaltung

• Vollständige Umsetzung der UN-Kinderrechtskonvention (Vorrang des Kindeswohls, Recht auf das erreichbare Höchstmaß an Gesundheit)
• Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung
• Sicherstellung der diskriminierungsfreien Zugangsgerechtigkeit zu Gesundheitsleistungen
• Sicherstellung der Finanzierung fachimmanenter Mehrkosten in der Pädiatrie
• Aufbau von Programmen schnittstellenübergreifender pädiatrischer Gesundheitsversorgung unter Einbeziehung der Familien

Leistungserbringer

• Bedarfsanalyse zukünftiger fach- und spezialärztlicher pädiatrischer Versorgung
• Vorhaltung des ermittelten Bedarfs stationärer und ambulanter Versorgungseinrichtungen
• Definition von Behandlungsstandards frei von berufspolitischen und gewinnorientierten Interessen

Kostenträger

• Ausbau der ambulanten, fach- und spezialärztlichen pädiatrischen Versorgung
• Ausreichende Ermächtigung und Niederlassungserlaubnis

Strukturelle Benachteiligung von Kinderkliniken in Deutschland

• Überdurchschnittlich großes Leistungsspektrum

– 400 bis 500 DRGs

– Zunahme chronischer Erkrankungen im Kindesalter

– Neue Morbiditäten

– Prävention

– Großer und wachsender Anteil seltener Erkrankungen

• Hohe Vorhaltekosten

– Kaum zuverlässig planbare Leistungen

– Hohe Notfallquote

• Defizite in der Refinanzierung

– Extremkostenfälle und medizinische Sonderfälle

• Hohe Personalkosten

• Fehlende oder eingeschränkte Institutsermächtigungen für fachärztliche ambulante Behandlung

Literatur

1. Schumann E: Sonstige Veranstaltungen 2011. Die Ökonomisierung der Familie. Jahrbuch der Göttinger Akademie der Wissenschaften 2012; 2011 (1).

2. Schimank U, Volkmann U: Ökonomisierung der Gesellschaft. Handbuch der Wirtschaftssoziologie 2008

3. Bundesärztekammer: Wahrung der ärztlichen Unabhängigkeit – Umgang mit der Ökonomisierung des Gesundheitswesens Hinweise und Erläuterungen*. Deutsches Ärzteblatt 2007; 104 (22): A1607 – A1612

4. Zentrale Ethikkommission: Ärztliches Handeln zwischen Berufsethos und Ökonomisierung. Das Beispiel der Verträge mit leitenden Klinikärztinnen und -ärzten: Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer. Deutsches Ärzteblatt 2013; 110 (38): 1752–6

5. Reifferscheid A, Pomorin N, Wasem J: Ausmaß von Rationierung und Überversorgung in der stationären Versorgung: Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage in deutschen Krankenhäusern. Dtsch Med Wochenschr 2015; 140 (13): e129–35

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7. Herrmann R, Fleßa S, Fusch C: Unterfinanzierung der Kinderheilkunde in Deutschland. Monatsschr Kinderheilkd 2009; 157 (1): 49–54

8. Wirth S, Geraedts M: Kinder im Krankenhaus. In: Klauber J, Geraedts M, Friedrich J, Wasem J (eds.): Krankenhaus-Report 2015: Schwerpunkt: Strukturwandel / mit Onlinezugang zum Internetportal: www.krankenhaus-report-online.de. F.K.: Schattauer 2015; 267–281.

9. Dtsch Ärzteblatt: „Die Ökonomisierung der Medizin fordert ihre ersten Opfer“. https://m.aerzteblatt.de/news/58310.htm (last accessed on 3 August 2017).

10. Zimmer K: Ökonomisierung in der Medizin: Das Beispiel Pädiatrie. In: Kudlich H, Koch J (eds.): Ökonomie, medizinische Standards und rechtliche Haftung, 1st ed. Baden-Baden: Nomos 2017; 45–72.

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14. Dt. Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ): Rettet die Kinderstation: Start der bundesweiten Aktion zur Sicherung der Krankenhausversorgung für Kinder und Jugendliche. https://www.dgkj.de/fileadmin/user_upload/images/Presse/Rettet_die_Kinderstation/140411_Pressemappe_Info.pdf (last accessed on 15 January 2018).

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20. (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte (Stand 2015) .

21. Klein C: Kinderheilkunde im Spiegel der Kinderrechtskonvention. Gesundheitswesen 2017

22. Braatz B, Neitzke G, Dingemann J, Ure BM: Ethische Konflikte in der Kinderchirurgie: Hochleistungsmedizin und ökonomische Rahmenbedingungen. Chirurg 2013; 84 (8): 681–6

23. Birnbacher D: Vulnerabilität und Patientenautonomie – Anmerkungen aus medizinethischer Sicht. MedR 2012; 30 (9): 560–5

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26. Dötsch J, Zepp F: Fetale Programmierung und frühkindliche Prägung. Monatsschr Kinderheilkd 2016; 164 (2): 89–90

27. Kaufmann J, Laschat M, Wappler F: Medikamentenfehler bei Kindernotfällen: Eine systematische Analyse. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (38): 609–16.

28. Präzisionsmedizin: „Historische Chance“ für Forschung und Versorgung von Krebspatienten. Deutsches Ärzteblatt 2015, 23 June 2015. https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/63236/Praezisionsmedizin-Historische-Chance-fuer-Forschung-und-Versorgung-von-Krebspatienten.

29. Bertelsmann Stiftung: Kinderarmut in Deutschland wächst weiter – mit Folgen fürs ganze Leben. https://www.bertelsmann-stiftung.de/de/presse/pressemitteilungen/pressemitteilung/pid/steigende-kinderarmut-beeintraechtigt-chancen-fuers-ganze-leben/ (last accessed on 3 January 2018).

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34. Jonas H: Das Prinzip Verantwortung: Versuch einer Ethik für die technologische Zivilisation. 1984.

35. Daniels N: Just Health Care. Cambridge: Cambridge University Press 1985

36. Daniels N: Die kluge Lebensplanung als Modell der Gerechtigkeit zwischen den Generationen. In: Marckmann et al (2003); 212–235.