ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2018Kommunikation: Sprechen, auch wenn es wehtut

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Kommunikation: Sprechen, auch wenn es wehtut

Dtsch Arztebl 2018; 115(9): A-400 / B-336 / C-336

Holtel, Markus

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Kunstfehler, Ärztepfusch, unterlassene Hilfeleistung – skandalisierende Begriffe erschweren die offene Kommunikation nach einem Behandlungsfehler. Es gibt verständliche Gründe, nicht zu reden. Doch das Überwinden der Hemmschwelle lohnt sich.

Foto: Jacob Lund/stock.adobe.com
Foto: Jacob Lund/stock.adobe.com

Nachdem das Veteran Affairs Medical Center in Lexington/Kentucky in zwei Gerichtsverfahren über 1,5 Millionen Dollar verloren hatte, wagte es 1987 einen neuen Umgang mit Behandlungsfehlern: Eine frühzeitige, offene Kommunikation mit geschädigten Patienten sollte in Zukunft langwierige Streitigkeiten verhindern. In der Folgezeit waren zwar mehr Patienten zu entschädigen. Doch sie verzichteten auf zeit- und kostenintensive Gerichtsverfahren und begnügten sich mit deutlich geringeren Geldbeträgen. In der Summe hatte die Klinik keine höheren Kosten als vergleichbare Einrichtungen. Anschließende Studien belegten, dass „größte Ehrlichkeit“ sogar unter finanziellen Gesichtspunkten die beste Wahl ist.

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Unerwünschte Ereignisse in der Klinik sind überraschend häufig. In einer US-amerikanischen Studie berichtete ein Viertel aller Befragten, sie hätten bei einem gerade zurückliegenden Klinikaufenthalt ein schädliches Vorkommnis wahrgenommen. Doch wird mit Patienten und Angehörigen darüber nur selten gesprochen. Die Gründe reichen von der Scham der verantwortlichen Mitarbeiter über die Scheu vor dem Überbringen schlechter Nachrichten bis zur Furcht vor finanziellen und juristischen Konsequenzen. Ärzte und Pflegekräfte fürchten auch, die gute Beziehung zum Patienten zu gefährden.

Offene Kommunikation entlastet die Beteiligten

Der öffentliche Druck zur Perfektion und das Wunschbild des fehlerfreien Halbgottes in Weiß tun ein Übriges. Die Hemmschwelle für solche Gespräche ist hoch. Die meisten Behandler vermeiden sie daher. Gleichwohl vertritt eine Mehrheit die Meinung, unerwünschte Ereignisse und durch die Behandlung verursachte Schäden sollten mit dem Patienten besprochen werden. Die weitaus meisten Patienten wünschen dies ebenso. Ein solches Gespräch hat viele Vorteile: Medizinische Gegenmaßnahmen lassen sich unkompliziert ergreifen. Dem Patienten gibt es Trost und hilft ihm beim Verarbeiten des Traumas. Und erstaunlicherweise stärkt es oft das Vertrauen zwischen Arzt und Patient. Juristische Eskalationen dienen unzufriedenen Patienten oft nur zur Klärung der Sachlage, deshalb lassen sie sich durch offene Kommunikation vermeiden. Beteiligte Mitarbeiter leiden als „second victim“ unter Schuldgefühlen und entlasten sich durch das Gespräch mit dem Geschädigten. Sofern voreilige Schuldanerkenntnisse und Aussagen zur Kostenübernahme ausbleiben, beanstandet auch der Haftpflichtversicherer nicht die wahrheitsgemäße Darlegung von Fakten.

Keine medizinische Einrichtung kann unerwünschte Ereignisse völlig ausschließen. Offizielle – auch deutsche – Stellungnahmen empfehlen, sie nach einem strukturierten Schema dem Patienten offenzulegen. Die Leitung tut daher gut daran, ihren Mitarbeitern eine Art „Kommunikativen Werkzeugkasten“ für unerwünschte Ereignisse vorzubereiten. Dieser beschreibt das hausinterne Vorgehen, vor allem wenn es zu einem Patientenschaden gekommen ist. Im angloamerikanischen Raum ist dies schon weit verbreitet. Anlass für die systematische Bearbeitung gibt:

  • ein unerwünschtes Ereignis, das möglicherweise auf einem Fehler beruht und zu Beeinträchtigung, Schädigung oder zusätzlicher Behandlung führt;
  • insbesondere ein Ereignis, bei dem der Patient den Fehler nicht selbst erkennt;
  • ein Fehler ohne Auswirkung, wenn der Patient ihn bemerkt hat;
  • ein zukünftiger Schaden, der durch die Offenlegung zu verhindern ist;
  • eine nicht vermeidbare, aber unerwartete Komplikation – in diesem Fall ist ein modifiziertes Vorgehen zu empfehlen.

Ein unerwünschtes Ereignis sollte zügig kommuniziert werden, als Orientierung zählen 24 Stunden. Es gilt aber zunächst, Fakten zu sammeln, Materialien und Geräte sicherzustellen und den Vorfall zu analysieren. Die weitere Therapie und psychologische Unterstützung muss organisiert werden. Die wesentlichen Akteure auf der eigenen Seite müssen im Bilde sein: Leitung, Risikomanager, gegebenenfalls weiterbehandelnde Ärzte oder Leichenschauer, die Haftpflichtversicherung und je nach Vorfall offizielle Stellen wie das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder das Paul-Ehrlich-Institut.

Am Gespräch mit dem Patienten sollten der Chefarzt oder die Leitung der Einrichtung beteiligt sein, um die hochrangige Bearbeitung des Falles zu signalisieren. Auch am Ereignis beteiligte Mitarbeiter sollten teilnehmen. Dem Patienten sollte das Gespräch angekündigt werden, zudem können Angehörige und gegebenenfalls auch der Patientenfürsprecher des Hauses als unvoreingenommener Teilnehmer eingeladen werden.

Ein solches Gespräch bringt den Patienten in eine Ausnahmesituation und muss sehr einfühlsam geführt werden. Es gliedert sich im Wesentlichen in vier Teile:

  • Den Sachverhalt klären: Was ist geschehen? Wie geht es weiter? Spekulationen und vorzeitige Schuldzuweisungen verbieten sich. Ermutigende Formulierungen sind hilfreich, beispielsweise: „90 Prozent der Betroffenen haben keine Probleme“ (Framing-Effekt).
  • Es folgt der anspruchsvollste Teil des Gesprächs: Die Vertreter der Einrichtung äußern ehrlich ihr Bedauern, sie übernehmen gegebenenfalls Verantwortung für den offengelegten Fehler. Gerade die emotionale Zuwendung ist eines der stärksten Mittel auf dem Weg zur Heilung.
  • Die Vertreter der Einrichtung vermitteln ihre Lehren aus dem Ereignis. Es tröstet viele Patienten, wenn ihr Leiden neuen Schaden verhindern hilft.
  • Der weitere Umgang mit dem unerwünschten Ereignis, beispielsweise neue diagnostische oder therapeutische Schritte, wird partnerschaftlich besprochen. Ein telefonisches oder persönliches Folgegespräch sollte vereinbart werden, um neu auftretende Fragen klären zu können.

Das Gesprächsprotokoll sollte nicht als Teil der Patientenakte, sondern als persönliche Notiz verwahrt werden. Die Ursachenforschung und Prävention ähnlicher Ereignisse müssen im Anschluss ernsthaft vorangetrieben werden.

Das offene Sprechen über unerwünschte Ereignisse ist anspruchsvoll. Systematisch betrieben, angelehnt an sorgfältig geprüfte Vorgaben, birgt es jedoch geringe Risiken gegenüber großen Chancen. Es stützt das Vertrauensverhältnis mit dem Patienten und hilft ihm und den beteiligten Mitarbeitern, das Ereignis zu verarbeiten. Es wirkt deeskalierend, ist geradezu juristische Prävention und vermeidet nachweislich Kosten. Dr. med. Markus Holtel

Größte Ehrlichkeit ist bestes Vorgehen

Unter dem Titel „Extreme honesty may be the best policy” veröffentlichte das Veteran Affairs Medical Center Lexington 1999 seine ersten Erfahrungen mit der konsequenten Offenlegung unerwünschter Ereignisse. Ein finanzieller Vorteil größter Ehrlichkeit wurde im Anschluss kontrovers diskutiert und stark angezweifelt. Mehrere empirische Studien haben jedoch seit 2007 den betriebswirtschaftlichen Nutzen belegt.

Bereits 2003 setzte die australische Commission on Safety and Quality in Health Care einen nationalen Standard für Offenlegung auf, in den USA propagiert seit 2006 die Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors eine strukturierte institutionelle Reaktion auf Behandlungsfehler. Die österreichische Plattform Patientensicherheit übersetzte 2009 den Standard aus Massachusetts, das Canadian Patient Safety Institute, die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften, die Ärztekammer Nordrhein und das Aktionsbündnis Patientensicherheit (http://daebl.de/HW91) schlossen sich in den folgenden Jahren mit Übersetzungen und adaptierten eigenen Empfehlungen an.

Eine Anleitung zum Thema sowie wissenschaftliche Belege für die Wirksamkeit der strukturierten Offenlegung gibt die kostenfreie Broschüre „Kommunikation unerwünschter Ereignisse“. Deren ergänzende Pocketversion bietet wichtige Informationen für die Kitteltasche. Beide Publikationen wurden im Rahmen der Reihe „Arbeitshilfen Bessere Kommunikation“ von der Arbeitsgemeinschaft Kommunikation im Qualitäts- und Risikomanagement der Gesellschaft für Qualitätsmanagement in der Gesundheitsversorgung erstellt.

http://www.gqmg.de/downloads/

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