ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2018Arzneimittel­therapie­sicherheit: Medikationsplan im Praxistest

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Arzneimittel­therapie­sicherheit: Medikationsplan im Praxistest

Dtsch Arztebl 2018; 115(9): A-364 / B-310 / C-310

Korzilius, Heike; Osterloh, Falk

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Grundsätzlich sinnvoll: So könnte man die Auswertung von drei Modellprojekten zur Medikationsübersicht für Patienten zusammenfassen. Doch Ärztinnen und Ärzte wollen mehr: einen einfachen Datenaustausch und klare Verantwortlichkeiten bei der Pflege der Pläne.

Foto: picture alliance

Die Zahlen sprechen eine deutliche Sprache: Etwa fünf Prozent aller Krankenhauseinweisungen gehen auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen zurück, ein Viertel davon könnte vermieden werden. Das heißt, dass schätzungsweise rund 250 000 Krankenhauseinweisungen jährlich auf vermeidbare Medikationsfehler zurückzuführen sind. Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) veröffentlichte diese Zahlen 2016 anlässlich des Internationalen Tages der Patientensicherheit, der unter dem Motto „Gemeinsam Medikationsfehler vermeiden“ stand.

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Wechselwirkungen verhindern

Das BMG legt bereits seit 2008 zusammen mit der Ärzte- und Apothekerschaft, den Krankenhäusern und Patientenverbänden regelmäßig Aktionspläne auf, um die Arznei­mittel­therapie­sicherheit (AMTS) zu verbessern. Ein Element daraus hat inzwischen Einzug in die Versorgung gehalten: Seit Oktober 2016 haben gesetzlich krankenversicherte Patientinnen und Patienten, die regelmäßig mindestens drei Medikamente einnehmen, Anspruch auf einen Medikationsplan. Ziel ist es, die Patienten bei der richtigen Einnahme ihrer Arzneimittel zu unterstützen und mitbehandelnden Ärzten die notwendigen Informationen zu geben, um Doppelverordnungen oder Wechselwirkungen zu verhindern. Auf einem bundesweit einheitlichen Formular sollen die behandelnden Ärzte deshalb Wirkstoff, Handelsname, Wirkstärke und Indikation der verordneten Medikamente sowie Einnahmehinweise notieren. Noch gibt es den Plan nur auf Papier, mit der Möglichkeit, ihn in der Arztpraxis oder der Apotheke über einen Barcode einzuscannen, zu aktualisieren und auszudrucken. Von 2018 an soll er Teil der elektronischen Gesundheitskarte werden und die Kommunikation der Gesundheitsberufe untereinander weiter erleichtern. Soweit die Theorie. Doch wie läuft die Umsetzung in der Praxis? Und wie lässt sich der neue bundeseinheitliche Medikationsplan in bereits bestehende Modellprojekte integrieren, von denen es in Deutschland zahlreiche gibt?

Keine neue Erfindung

Denn Medikationspläne sind keine neue Erfindung. Vor allem Hausärzte, die für das Gros der Arzneimittelverordnungen verantwortlich sind, haben für ihre Patienten bereits vor der Einführung des bundeseinheitlichen Medikationsplans Medikamentenübersichten erstellt – entweder in Eigeninitiative oder im Rahmen von Modellversuchen. Zu diesen gehören Dipl.-Med. Axel Stelzner aus dem sächsischen Lichtentanne und Dr. med. Arne Meinshausen aus Witten in Nordrhein-Westfalen. Stelzner ist einer von 546 Ärzten und 969 Apothekern in Sachsen und Thüringen, die sich an der Arzneimittelinitiative ARMIN beteiligen (siehe Kasten „Projekte aus der Versorgung“). Deren Herzstück bildet eine elektronische Plattform, auf der Ärzte und Apotheker gemeinsam einen digitalen Medikationsplan für diejenigen Patienten führen, die langfristig mindestens fünf Medikamente einnehmen müssen.

Die elektronische Vernetzung steht auch beim Netzmedikationsplan der Ärztlichen Qualitätsgemeinschaft Witten (ÄQW) im Vordergrund, der Hausarzt Meinshausen angehört. Dort sollen die behandelnden Haus- und Fachärzte alle Arzneimittel, die ein Patient einnimmt oder neu verschrieben bekommt, über ein Desktoptool tagesaktuell abgleichen können. Das Deutsche Ärzteblatt (DÄ) hatte mit Stelzner und Meinshausen jeweils nach Abschluss der Pilotphase ihrer Projekte im Herbst 2015 und 2016 über ihre Erfahrungen und Erwartungen gesprochen (DÄ, 45/2015 und DÄ, 47/2016).

Probleme mit der Software

Jetzt, im Februar 2018, ist zumindest bei Meinshausen von der ÄQW die Euphorie der Ernüchterung gewichen. Der Softwarehersteller habe es in eineinhalb Jahren nicht geschafft, dafür zu sorgen, dass die Anwendung und Pflege des Netzmedikationsplans reibungslos laufe, kritisiert der Wittener Hausarzt. So würden zum Beispiel Angaben zur Medikation aus dem Praxisverwaltungssystem (PVS) nach wie vor nur unvollständig in den Plan übernommen. Je nach PVS sei das Einarbeiten von Medikationsänderungen umständlich und aufwendig. „Es ist eine intensive Nachbearbeitung erforderlich, die viel Zeit kostet“, sagt Meinshausen. Von den 40 Praxen, die sich am Anfang an dem Modellprojekt beteiligt hätten, befinde sich deshalb ein Großteil „im Ruhemodus“. „Wir haben jetzt mit dem Softwareunternehmen vereinbart, dass es diese Probleme bis spätestens Ende März beseitigt. Wenn das nicht der Fall ist, werden wir das Projekt mit hoher Wahrscheinlichkeit abbrechen“, sagt der Hausarzt.

Dabei ist Meinshausen grundsätzlich vom Sinn und Zweck des Netzmedikationsplans überzeugt. „Wir haben hier die Möglichkeit, über eine gemeinsame elektronische Plattform Medikationsdaten zwischen Haus- und Fachärzten auszutauschen, um die Patientensicherheit entscheidend zu verbessern“, erklärt er. Das habe im Test auch funktioniert. In diesem Punkt sei das Wittener Modell dem bundeseinheitlichen Medikationsplan überlegen. „Denn auf dem Papier hat der Hausarzt zwar seine eigenen Medikamente erfasst und ausgedruckt. Aber nur selten sind auch die Medikamente verzeichnet, die der Patient in der Apotheke selbst gekauft oder vom Facharzt verordnet bekommen hat“, sagt Meinshausen. „Das ist für mich immer noch eine Blackbox.“

Der gesetzliche Anspruch auf einen Medikationsplan sei zwar an sich ein Fortschritt, meint der Wittener Hausarzt. Aber die Gefahr, dass der Plan unvollständig bleibt und damit Risiken nicht erkannt werden können, besteht aus seiner Sicht weiterhin. Wird sich die Situation verbessern, wenn von 2018 an der Medikationsplan auf der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) abgelegt wird? „Nach den Erfahrungen, die wir mit unserem Netzmedikationsplan gemacht haben, bezweifle ich das“, sagt Meinshausen. „Ich fände es sehr gut, wenn es klappt. Aber die Umsetzung wird noch ein Problem werden.“

Meinshausen sieht eine weitere Schwierigkeit: „Wenn jeder Arzt auf der eGK notiert, was er verschrieben hat, ist das ja noch kein Medikationsplan.“ Es muss nach seiner Ansicht jemanden geben, der den Plan verantwortlich führt und aktualisiert. Dazu gehöre auch, dass Präparate von der Liste entfernt würden, die der Patient nicht mehr einnehme. „In meinen Augen kann das nur der Hausarzt machen. Bei ihm müssen die Fäden zusammenlaufen“, sagt Meinshausen. Er findet, der Gesetzgeber müsse einen Verantwortlichen bestimmen, der in Zukunft aus der Medikamentenliste auf der eGK einen sinnvollen Plan erstellt, aus dem für weitere Behandler und die Patienten klar hervorgehe, was sie wann, wie und warum einnehmen müssten. Das gelte insbesondere, wenn Patienten aus dem Krankenhaus entlassen würden. „Denn die Krankenhausmedikation kann in der Regel nicht dauerhaft übernommen werden“, sagt der Hausarzt. Außerdem müssten klare Spezifikationen für die eGK vorgegeben werden, ergänzt ÄQW-Geschäftsleiter Jörg Hundacker: „Das heißt, wenn ein Arzt ein Medikament neu hinzufügt, muss das auf der Karte direkt abgebildet werden und dem Mitbehandler beim Einlesen sichere Informationen bieten.“

Erwartungen haben sich erfüllt

„Die Umsetzung der gemeinsamen elektronischen Plattform und die Zusammenarbeit mit den Apothekern funktioniert gut.“ Axel Stelzner, Hausarzt im Modellprojekt ARMIN. Foto: Kristin Schmidt/picture alliance für Deutsches Ärzteblatt

Während im Wittener Modell Haus- und Fachärzte eine gemeinsame Informationsplattform anstreben, steht bei ARMIN die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker im Vordergrund. Und im Gegensatz zu Meinshausen zeigt sich Hausarzt Stelzner mit seinem Modellprojekt zufrieden: „Meine Erwartungen haben sich voll erfüllt.“ Die technische Umsetzung der gemeinsamen elektronischen Plattform und die Zusammenarbeit mit den Apothekern funktioniere gut: Der Apotheker erfasse und aktualisiere laufend die Gesamtmedikation einschließlich der vom Patienten selbst gekauften Medikamente. Darüber hinaus prüfe er die Medikation auf mögliche Wechselwirkungen. Hinweise dazu speichere er mit dem Medikationsplanentwurf auf dem zentralen Server. Zeitlich unabhängig davon bewerte der Arzt die Informationen medizinisch, ehe das Ergebnis dem Patienten kommuniziert werde. „So werden Wechselwirkungen von Medikamenten schneller erkannt, und es können schneller Konsequenzen gezogen werden als beim bundeseinheitlichen Medikationsplan“, sagt Stelzner. Die Ärzte sparten durch das abgestimmte Vorgehen mit den Apothekern viel Zeit. Stelzner ist es aber wichtig, dass die Verantwortlichkeiten klar geregelt sind: Die Therapiehoheit bleibt beim Arzt.

Da nur in das Modellprojekt eingeschriebene AOK-Patienten im Rahmen von ARMIN versorgt werden, hat Stelzner auch Erfahrung mit dem bundeseinheitlichen Medikationsplan. Noch ergänzten die Fachärzte auf dem Papier die neu verordneten Arzneimittel handschriftlich. „Das muss ich dann einpflegen. Bei ARMIN übernimmt das der Apotheker“, sagt Stelzner. „Es ist auf jeden Fall ein Vorteil, wenn der Medikationsplan in Zukunft auf der eGK gespeichert wird.“ Dadurch werde ARMIN aber seine Bedeutung nicht verlieren, ist der Hausarzt überzeugt. Denn nur dort gebe es eine zentrale elektronische Plattform, auf die Ärzte und Apotheker zugreifen könnten – unabhängig davon, ob der Patient seine eGK dabei hat oder nicht. Und Stelzner formuliert auch ein Ziel für die Zukunft: Der gemeinsame Server müsse auch für andere Akteure wie Krankenhäuser und Notärzte zugänglich sein. „Das würde die Schnittstellenproblematik zwischen stationärem und ambulantem Sektor erheblich erleichtern“, meint er – zumindest, solange es keine elektronische Patientenakte gibt.

Das Modell ARMIN scheint indes auch die Projektpartner – die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Thüringen und Sachsen, die Apothekerverbände beider Länder sowie die AOK Plus – zu überzeugen. Sie haben sich im Herbst 2017 darauf geeinigt, das Modellvorhaben bis Ende März 2022 weiterlaufen zu lassen, mit dem Ziel das Projekt dann in die Regelversorgung zu überführen. Der entscheidende Vorteil von ARMIN sei das gemeinsame Medikationsmanagement von Arzt und Apotheker, heißt es aus der KV Sachsen. Diese umfassenden Beratungsleistungen seien bisher beim bundeseinheitlichen Medikationsplan nicht vorgesehen.

Das Medikationsmanagement und die intensive Beratung lässt sich die AOK Plus einiges kosten: Für die Ersteinstellung des Medikationsplans erhalten Ärzte und Apotheker jeweils einmalig 100,20 Euro und für die laufende Pflege pro Quartal 22,20 Euro. Sind größere Änderungen einzupflegen, beispielsweise nach einem Kranken­haus­auf­enthalt, beträgt das Honorar 44,50 Euro. Die Vergütung für den bundeseinheitlichen Medikationsplan nimmt sich mit einem Euro pro Quartal dagegen bescheiden aus.

80 Millionen Euro Honorar

„Der Softwarehersteller hat es bisher nicht geschafft, dass die Anwendung unseres Medikationsplans reibungslos läuft.“ Arne Meinshausen, Hausarzt im Modellprojekt Netzmedikationsplan. Foto: privat

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband haben vereinbart, dass pro Jahr ein Honorarvolumen von 162,5 Millionen Euro extrabudgetär für die Erstellung und Aktualisierung von Medikationsplänen zur Verfügung steht. Circa 80 Millionen Euro betrug der entsprechende Honorarumsatz im ersten Halbjahr 2017, heißt es in der Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der FDP-Fraktion. Meinshausen und Stelzner betonen, dass sie ihre Patienten wegen des hohen Aufwands nur schrittweise mit Medikationsplänen ausstatten können.

Die langsame Umsetzung des Medikationsplans veranlasste den Präsidenten der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände, Friedemann Schmidt, zu der Aussage, das Projekt sei gescheitert. Der Medikationsplan sei für die Patienten essenziell zur Erhöhung der Therapiesicherheit. Die Apotheker bekämen ihn jedoch nur selten zu sehen, kritisierte Schmidt im vergangenen Herbst gegenüber der Neuen Berliner Redaktionsgesellschaft.

Bei der KBV gehen derweil regelmäßig Rückmeldungen von Ärzten zu unterschiedlichen Aspekten des Medikationsplans ein. „Aus diesen lässt sich jedoch weder ein vollständiges noch einheitliches Bild hinsichtlich der Praktikabilität und der Akzeptanz durch Ärzte und Patienten ableiten“, erklärte die KBV gegenüber dem . Die Mehrzahl der Rückmeldungen betreffe technische Probleme beim Einlesen des Medikationsplans über den Barcode oder beim Ausfüllen des Plans am Computer. Die Softwarelösungen in den Praxisverwaltungssystemen seien hinsichtlich Umsetzung und Komfort sehr unterschiedlich gestaltet, so die KBV. Zudem gebe es bislang keine einheitlichen Arzneimitteldaten zur Befüllung der Spalten im Medikationsplan insbesondere hinsichtlich Wirkstoff und Wirkstärke, worunter Verständlichkeit und Akzeptanz litten. Zwar habe die KBV mit den Arzneimitteldatenbankanbietern eine praktikable Übergangslösung erarbeitet. An einer gesetzlichen Lösung des Problems führe jedoch kein Weg vorbei.

An einer Evaluation des bundeseinheitlichen Medikationsplans war von Anfang an auch das BMG interessiert. Es finanzierte drei Projekte, deren Ergebnisse jetzt vorliegen (siehe Kasten „Projekte des BMG“). Grundsätzlich betrachten die an den Projekten teilnehmenden Ärzte, Apotheker und Patienten den Medikationsplan dabei als sinnvoll. Doch es gab auch Kritik. „Die Erwartung bezüglich der positiven Effekte auf die AMTS bei den teilnehmenden Apotheken und Arztpraxen ging im Laufe des Projektes zurück“, heißt es im Abschlussbericht von MetropolMediplan 2016. „Beide Berufsgruppen wiesen auf den nicht unerheblichen Zeitaufwand bei der Ersterstellung des Plans hin, den sie in den aktuellen Vergütungssystemen unzureichend abgebildet fanden.“ Bezüglich der Datenqualität zeigten sich „zum Teil deutliche Differenzen sowohl qualitativ als auch quantitativ“. Eine Erhöhung der Informationsqualität und der AMTS habe vor allem dann erreicht werden können, wenn Ärzte und Apotheker den Plan gemeinsam fortschrieben, schrieben die Autoren des Berichts. Probleme seien dann entstanden, wenn die Patienten Arztpraxen und Apotheken besucht hätten, die nicht an dem Modellprojekt teilnahmen und den Medikationsplan insofern nicht fortschrieben. „Im Rahmen der Erprobung des bundeseinheitlichen Medikationsplans stellte sich heraus, dass ein hoher Kommunikationsbedarf zwischen den Versorgern besteht, ebenso wie ein Klärungsbedarf hinsichtlich der Verantwortlichkeiten“, heißt es abschließend.

Zuständigkeiten definieren

Das Projekt PRIMA lehnte sich an die Konzepte von ARMIN an. Hier zeigte sich zunächst, dass die Hälfte der befragten Patienten Probleme damit hatte, den Medikationsplan richtig zu verstehen. Das verwendete Format wurde in der Folge angepasst. Zudem zeigte sich, wie wichtig die Schaffung einer technischen Infrastruktur zum Austausch der Medikationsdaten zwischen Apothekern und Ärzten ist sowie die Definition der inhaltlichen Zuständigkeiten. Über 80 Prozent der an dem Projekt teilnehmenden Ärzte und Apotheker bewerteten den Informationsaustausch positiv. Große Bedeutung für die fachliche Kommunikation hätten dabei die Kommentarfelder gehabt. Etwa zwei Drittel der Patienten gaben an, dass sich ihr Wissen, sowohl bezüglich der Dosierung als auch des Einnahmegrundes, verbessert habe. Knapp 70 Prozent fühlten sich durch die Betreuung sicherer im Umgang mit ihren Arzneimitteln.

Vergessene Medikationspläne

In der Modellregion Erfurt hielten 92 Prozent der teilnehmenden Patienten den Medikationsplan nach einer Anwendungszeit von zwölf Monaten für eine gute Idee. 95 Prozent fanden ihn verständlich und übersichtlich. 84 Prozent fühlten sich nach einem Jahr Anwendung zudem sicherer im Umgang mit ihren Arzneimitteln. Am Ende des Projektes wünschten sich 81 Prozent eine gemeinsame Pflege ihres Plans durch Ärzte und Apotheker.

Auch die meisten Ärzte und Apotheker empfanden den Medikationsplan als verständlich und übersichtlich. Die befragten Krankenhausärzte sahen in den bereitgestellten Informationen bei Aufnahme und Entlassung einen großen Nutzen. Als problematisch wurde von den Gesundheitsberufen allerdings beurteilt, dass Patienten ihre papiernen Pläne oft vergaßen und dass die Pläne nicht zentral verfügbar waren. Auch wurde der Zeitaufwand als erheblich bezeichnet.

In dem Projekt wurden zahlreiche Interaktionen zwischen verschiedenen Arzneimitteln sowie Doppelverordnungen festgestellt. Die Einführung eines elektronischen Medikationsplans werde es in Zukunft erlauben, diese Medikationsprobleme leichter zu identifizieren und zu beheben, heißt es im Abschlussbericht. In ihrer Antwort auf die kleine Anfrage der FDP-Fraktion schreibt die Bundesregierung, wann es soweit sein soll: „Ziel ist es, dass bis Ende 2018 alle Arzt- und Zahnarztpraxen an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur angeschlossen werden.“ Darauf aufbauend könne dann schrittweise unter anderem der elektronische Medikationsplan eingeführt werden.

Heike Korzilius, Falk Osterloh

Projekte aus der Versorgung

Seit Oktober 2016 haben Patienten, die regelmäßig mindestens drei Medikamente einnehmen, Anspruch auf einen bundeseinheitlichen Medikationsplan. Zurzeit gibt es diesen nur auf Papier. Er kann aber über einen aufgedruckten Barcode eingescannt und aktualisiert werden. Von 2018 an soll der Medikationsplan auf der elektronischen Gesundheitskarte gespeichert werden. Er listet Indikation, Wirkstoff, Handelsname, Wirkstärke, Darreichungsform und Hinweise zur richtigen Einnahme.

Der Medikationsplan der Arzneimittelinitiative Sachsen-Thüringen (ARMIN) enthält dieselben Informationen. Das Modellprojekt, das noch bis 2022 läuft, sieht zusätzlich ein gemeinsames Medikationsmanagement von Arzt und Apotheker vor, die dazu auf eine gemeinsame elektronische Plattform zurückgreifen.

Der Netzmedikationsplan der Ärztlichen Qualitätsgemeinschaft Witten bildet ebenfalls die bundeseinheitlichen Inhalte ab und zielt darauf, dass Haus- und Fachärzte über ein gemeinsames Desktoptool kommunizieren.

Projekte des BMG

MetropolMediplan 2016

Das Modellprojekt MetropolMediplan 2016 wurde vom Klinikum Fürth in der Zeit vom 1. Januar 2015 bis 31. März 2017 durchgeführt. Ziel des Projektes war es, den bundeseinheitlichen Medikationsplan zu evaluieren. Dafür wurden 863 Ersterstellungen sowie 2 070 Fortschreibungen untersucht. Zudem wurden die teilnehmenden Patienten, Ärzte und Apotheker befragt. Beide Berufsgruppen kritisierten im Ergebnis den Zeitaufwand bei der Ersterstellung des Medikationsplans. Nützlich empfanden sie insbesondere die interprofessionelle Zusammenarbeit bei der Arznei­mittel­therapie­sicherheit. Zwischen den beteiligten Berufsgruppen bestehe ein hoher Kommunikationsbedarf, heißt es abschließend. Zudem müssten die Verantwortlichkeiten geklärt werden.

PRIMA

Das Projekt „Primärsystem-Integration des Medikationsplans mit Akzeptanzuntersuchung“ (PRIMA) begann am 1. Oktober 2014 und endete am 31. Dezember 2016. Projektpartner waren die ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Landesapothekerverbände und die Kassenärztlichen Vereinigungen in Sachsen und Thüringen, die Freie Universität Berlin und die AOK Plus – also weitgehend dieselben Partner, die auch für das Projekt ARMIN verantwortlich sind. Für PRIMA wurden 103 Patienten, zehn Ärzte und acht Apotheker schriftlich befragt. Zudem nahmen 35 Ärzte und Apotheker an einem Workshop teil. Im Ergebnis betrachteten über 80 Prozent von ihnen den Informationsaustausch als positiv. Besonders sinnvoll war es für sie, Kommentarfelder zum Medikationsplan nutzen zu können. Zudem forderten sie Qualitätsstandards für Medikationspläne, darunter Vollständigkeit, Aktualität und Bewertung im Rahmen einer AMTS-Prüfung.

Modellregion Erfurt

In der Modellregion Erfurt wurde vor allem die Patientenzufriedenheit mit dem bundeseinheitlichen Medikationsplan sowie die Adhärenz der Patienten und die Akzeptanz des Plans durch Ärzte und Apotheker getestet. Dafür wurden 161 Patienten, zwölf Hausärzte und 15 Apotheker sowie Vertreter des Helios Klinikums Erfurt im Zeitraum vom Januar 2015 bis zum Dezember 2016 befragt. Das mittlere Alter der an der Umfrage teilnehmenden Patienten betrug 69 Jahre. Im Median erhielten sie zu Beginn der Studie acht Arzneimittel pro Tag; nach sechs Monaten waren es täglich zehn Medikamente. Sowohl die befragten Patienten als auch die an dem Projekt teilnehmenden Ärzte und Apotheker empfanden den Medikationsplan als verständlich, übersichtlich und sinnvoll. Als problematisch beurteilten die Gesundheitsberufe allerdings, dass die Patienten ihre papiernen Pläne oft vergaßen und dass die Pläne nicht zentral verfügbar waren. Auch kritisierten sie den erheblichen Zeitaufwand, den sie zur Erstellung eines Medikationsplans benötigten.

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