Anaphylaxie: Wie richtig handeln?

Die Auslöser der Anaphylaxie sind altersabhängig. Im Kindes- und Jugendalter sind Nahrungsmittel und vor allem Erdnüsse die häufigste Ursache, bei Erwachsenen Insektengifte und Medikamente. Adrenalin i.m. ist das Mittel der Wahl.

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Anaphylaktische Reaktion

Die Anaphylaxie ist die schwerwiegendste Form einer mastzellabhängigen Soforttypreaktion und wird in der Regel durch Allergene über einen IgE-vermittelten Mechanismus ausgelöst (1).

Die Zahlen zur Häufigkeit der Anaphylaxie sind unterschiedlich. Das kann daran liegen, dass es sich nicht um eine meldepflichtige Erkrankung handelt und die Dokumentation daher nur von Zentren erfolgt, die das Krankheitsbild besonders beobachten und/oder sich an Registern beteiligen. So kommen mehrere Studien zu dem Ergebnis, dass etwa 8–10 von 100 000 Menschen jedes Jahr eine lebensbedrohliche Anaphylaxie erleiden. Für eine Stadt wie Berlin bedeutet das mehr als 300 Fälle pro Jahr. Danach zählt die Anaphylaxie zu den seltenen Erkrankungen. Sie ist charakterisiert durch:

• ein rasches Auftreten von Symptomen (wenige Minuten bis Stunden) nach Allergenkontakt,
• Auftreten von Symptomen der Haut und Schleimhaut sowie des Respirationstraktes und/oder kardiovaskulären Systems (2).

Die Diagnosekriterien einer Anaphylaxie wurden von Sampson et al. (3) definiert und werden derzeit weltweit eingesetzt. Da die Symptome vielfältig und zum Teil auch unspezifisch sein können, werden sie nicht immer zwingend mit einer Anaphylaxie in Verbindung gebracht.

Zu den häufigsten Auslösern einer Anaphylaxie gehören Nahrungsmittel, Insektengifte und Medikamente (4). Die Häufigkeit der Auslöser ist altersabhängig und regional unterschiedlich. Nach Daten aus dem deutschen Anaphylaxie-Register, wo Allergiezentren regelmäßig Patienten mit schweren allergischen Reaktionen in eine Onlinedatenbank eingeben, sind bei Kindern Nahrungsmittel die häufigsten Auslöser, bei Erwachsenen hingegen Insektengifte und Medikamente (4).

Die Symptome einer Anaphylaxie sind durch den Schweregrad und das betroffene Organsystem, das im Rahmen der anaphylaktischen Reaktion beteiligt ist, gekennzeichnet. Systematische Erhebungen bei Patienten, die eine schwere allergische Reaktion erlitten haben, zeigen, dass am häufigsten die Haut und Schleimhaut betroffen sind, gefolgt von Symptomen des Respirationstraktes und des kardiovaskulären Systems. Gastrointestinale Symptome treten insgesamt auch bei einer Nahrungsmittelallergie seltener auf (5). Die einzelnen Symptome einer Anaphylaxie in Bezug auf die verschiedenen Organsysteme sind in Tabelle 1 dargestellt.

Tabelle 1

Klassifizierung anaphylaktischer Reaktionen

Der Schweregrad einer anaphylaktischen Reaktion bestimmt die primär einzuleitenden Therapiemaßnahmen. Im deutschsprachigen Raum wird für die Bestimmung des Schweregrads einer Anaphylaxie die Klassifikation nach Ring und Messmer verwendet. Sie umfasst 4 Schweregrade, wobei bei ausschließlicher Beteiligung der Haut und Schleimhaut Schweregrad I vorliegt und die Maximalvariante mit einem Herz-Kreislauf-Stillstand den höchsten Schweregrad, Grad IV, darstellt (1). Bei Schweregrad II und III kommt es additiv zu gastrointestinalen beziehungsweise respiratorischen Symptomen (Tabelle 1).

Aktuelle Arbeiten, bei denen große Zahlen von Patienten mit Anaphylaxie ausgewertet wurden, belegen, dass der Schweregrad einer Anaphylaxie durch Kofaktoren beeinflusst werden kann (6). Hierzu gehören exogene Faktoren (wie körperliche Anstrengung) oder endogene Faktoren (wie bestimmte Koerkrankungen). In Tabelle 2 sind die wichtigsten Ko- und Risikofaktoren dargestellt. Sie spielen vor allem bei Patienten eine Rolle, die gefährdet sind, eine anaphylaktische Reaktion zu erleiden, zum Beispiel infolge einer Insektengift- oder Nahrungsmittelallergie (7).

Tabelle 2

Faktoren, die den Schweregrad einer Anaphylaxie beeinflussen können

Im Rahmen der ärztlichen Betreuung sollte angestrebt werden, die Kofaktoren so weit wie möglich auszuschalten – zum Beispiel antihypertensive Medikamente wie ACE-Hemmer oder β-Blocker als Dauertherapie eines Patienten.

Akuttherapie

Zur Behandlung der Anaphylaxie werden sowohl medikamentöse als auch allgemeine Maßnahmen, wie Volumen- und Sauerstoffgabe, eingeleitet. Sowohl in Deutschland als auch auf europäischer und internationaler Ebene wurden Leitlinien zur Therapie der Anaphylaxie entwickelt, die im Wesentlichen harmonisierte Therapieempfehlungen geben.

Reaktionen, die nicht nur die Haut und Schleimhaut beinhalten, sollten mit Adrenalin intramuskulär (i.m.) je nach Körpergewicht behandelt werden (1, 3, 8). Hierfür stehen Adrenalinautoinjektoren in unterschiedlicher Dosierung zur Verfügung (150 – 300 – 500 µg).

Es besteht international Einigkeit zur Gabe von Adrenalin als „first line“, wobei in den europäischen und US-amerikanischen Leitlinien eine Adrenalingabe bereits empfohlen wird, wenn ausschließlich eine Hautreaktion auftritt, der Patient aber ein erhöhtes Risiko für eine schwere Reaktion hat, also zum Beispiel gleichzeitig an einer Erdnussallergie leidet. Die Erdnussallergie ist durch die Auslösung schwerer Symptome charakterisiert, sodass hier möglichst früh eine ausreichende systemische Therapie erfolgen sollte.

Indikationen für die Verordnung eines Adrenalinautoinjektors sind in Tabelle 3 zusammengefasst.

Tabelle 3

Indikationen für die Verordnung eines Adrenalinautoinjektors

Additive Maßnahmen

Die Akuttherapie der Anaphylaxie umfasst neben der direkten medikamentösen Behandlung des Patienten auch die Einleitung supportiver und organisatorischer Maßnahmen. Hierzu gehören das sofortige Absetzen eines Notrufs und die adäquate Lagerung des Patienten. Die Art der Lagerung wird durch die Symptomatik bestimmt, bei Patienten mit kardiovaskulären Symptomen im Vordergrund und reduziertem Blutdruck wird die sofortige Hochlagerung der Beine empfohlen. Bei Patienten mit Atemwegssymptomen als führende Symptomatik ist die Beibehaltung einer aufrechten Sitzhaltung sinnvoll, um die Atmung nicht weiter zu erschweren (2).

Nach sofortiger Injektion von Adrenalin i.m. und der Versorgung mit Sauerstoff wird ein intravenöser Zugang gelegt, um die anderen Medikamente und Volumen zu applizieren. Der Algorithmus der Akuttherapie ist in Abbildung 1 zusammenfassend dargestellt. Grundsätzlich unterscheidet sich diese Akuttherapie nur durch die Dosierung der Medikamente zwischen Kindern und Erwachsenen.

Additiv können nach Gabe von Adrenalin auch Antihistaminika und Kortikosteroide verabreicht werden, wobei bislang keine kontrollierten Studien verfügbar sind, die eine Wirksamkeit dieser Medikamente in der Akutsituation in Bezug auf respiratorische und/oder kardiovaskuläre Symptome belegen (9). Dennoch bewirken die Antihistaminika eine Minderung der Hautsymptomatik, und die Kortikosteroide können das Risiko einer biphasischen Reaktion, insbesondere bei Patienten mit gleichzeitig bestehendem Asthma bronchiale, verhindern.

Jeder Patient, der eine schwere allergische Reaktion erlitten hat, die die Gabe von Adrenalin erforderlich gemacht hat, sollte im Anschluss mindestens 8–12 Stunden stationär überwacht werden, da eine biphasische Reaktion bei einem Prozentsatz von 10–20 % auftreten kann.

Daten aus dem Anaphylaxie-Register zeigen, dass es bei 5–10 % der Patienten notwendig ist, Adrenalin auch wiederholt zu applizieren. Bei Nichtansprechen sollte dies in der Regel in einem 3- bis 5-minütigen Abstand erfolgen.

Grafik 2

Schema zum Vorgehen bei einer Anaphylaxie

Selbsttherapie der Anaphylaxie

Jeder Patient, der eine schwere allergische Reaktion auf Nahrungsmittel und/oder Insektengift erlitten hat, sollte ein Notfallset zur Selbsttherapie verordnet bekommen (Tabelle 4). Dieses besteht aus:

Tabelle 4

Bestandteile des „Notfallsets zur Soforthilfe“ für Patienten

• einem Adrenalinautoinjektor (für Erwachsene 0,3 mg und für Kinder 0,15 mg),
• einem Antihistaminikum und
• einem Kortikosteroid.

Die Medikamente und ihre Dosierungen sind in Tabelle 5 zusammenfassend dargestellt.

Tabelle 5

Pharmakotherapie für Kinder, Jugendliche und Erwachsene unter Intensivbedingungen

Von zentraler Bedeutung ist es, den Patienten und/oder seine Eltern im Umgang mit dem Adrenalinautoinjektor konsequent zu schulen. Hierfür existieren sogenannte Dummies, die es ermöglichen, das Training bei Verordnung und auch durch den Patienten in der Folge regelmäßig zu absolvieren.

Zahlen aus dem Anaphylaxie-Register zeigen, dass die Selbsttherapie bei Patienten mit wiederholten Anaphylaxien im Alltag nur selten (unter 20 %) im Fall einer erneuten Reaktion durchgeführt wird (10). Dies verdeutlicht die dringende Notwendigkeit von regelmäßigen Schulungsmaßnahmen, um die Anwendung des Autoinjektors durch Patienten oder Angehörige in der Zukunft zu verbessern.

Bei Vorliegen einer Nahrungsmittelallergie muss der Patient beraten werden, auf welche Lebensmittel er alternativ zurückgreifen kann. Die Beratung erfolgt idealerweise durch eine allergologisch geschulte Ernährungsfachkraft (1).

Bei Patienten mit einer Insektengiftallergie kann eine spezifische Immuntherapie therapeutisch im Verlauf durchgeführt werden. Sie bietet nach Einleitung der Behandlung einen sehr guten Schutz, muss aber als Erhaltungstherapie in regelmäßigen Abständen (4–6 Wochen) bis zu 5 Jahren erfolgen, um diesen Schutz aufrechtzuerhalten (11).

Bei Patienten mit einer Anaphylaxie auf ein Medikament muss eine allergologische Abklärung und gegebenenfalls die Identifikation von Ausweichpräparaten erfolgen. Darüber hinaus ist es notwendig, dass die Patienten einen Allergiepass erhalten mit Angaben zum auslösenden Medikament und den möglichen Alternativen (12).

Die intramuskuläre Injektion von Adrenalin ist mit einem Autoinjektor sowohl für Ärzte als auch Patienten schnell und sicher möglich. Foto: oldmn/stock.adobe.com

Zusammenfassung

• Die Anaphylaxie ist eine plötzlich auftretende, schwer verlaufende systemische allergische Reaktion, die mehrere Organsysteme betrifft.
• Ein rasches Erkennen der Symptome gefolgt von der sofortigen Einleitung einer Therapie ist erforderlich.
• Die medikamentöse Behandlung der Wahl ist die Gabe von Adrenalin intramuskulär. Hier hat sich der Einsatz von Adrenalinautoinjektoren nicht nur für Patienten, sondern auch für Ärzte bewährt, da Adrenalin in dieser Form rasch und sicher appliziert werden kann.
• Nach einer erfolgten Reaktion ist die Versorgung der Betroffenen mit einem sogenannten Notfallset essenziell, um eine rasche Selbstversorgung bei Wiederauftreten einer Reaktion zu ermöglichen.
• Schulungsmaßnahmen sind wichtig, um Betroffene im Umgang mit dem Medikamenten, aber auch in der Meidung der Auslöser im Alltag zu schulen.
• Letale Verläufe einer Anaphylaxie sind sehr selten, jedoch kann die frühzeitige Intervention dazu beitragen, dass intensivmedizinische Maßnahmen oder auch foudroyante Verläufe durch den frühzeitigen Einsatz von Adrenalin verhindert werden können.
• Alle Patienten, die eine schwere allergische Reaktion infolge einer Anaphylaxie erlitten haben, sollten in ein Schwerpunktzentrum für Allergologie eingebunden werden und dem Anaphylaxie-Register gemeldet werden. ▄

DOI: 10.3238/PersPneumo.2018.03.09.02

Prof. Dr. med. Margitta Worm

Allergologie und Immunologie, Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Campus Mitte, Charité – Universitätsmedizin Berlin

Interessenkonflikt: Die Autorin erhielt Berater- und Vortragshonorare von den Firmen Meda Pharma (Mylan), Allergopharma und Alk-Abello.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1018

Literatur

1. Ring J, Beyer K, Biedermann T, et al.: Akuttherapie und Management der Anaphylaxie. S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI), des Ärzteverbands Deutscher Allergologen (AeDA), der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPA), der Deutschen Akademie für Allergologie und Umweltmedizin (DAAU), des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte Deutschlands (BVKJ), der Österreichischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (ÖGAI), der Schweizerischen Gesellschaft für Allergologie und Immunologie (SGAI), der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), der Deutschen Gesellschaft für Pharmakologie (DGP), der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin (DGPM), der Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie Training und Edukation (AGATE) und der Patientenorganisation Deutscher Allergie- und Asthmabund (DAAB). Allergo J Int 2014; 23: 96–112

2. Simons FE, Sheikh A: Evidence-based management of anaphylaxis. Allergy 2007; 62 (8): 827–9

3. Sampson HA, Muñoz-Furlong A, Campbell RL, et al.: Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report – second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Ann Emerg Med 2007; 47 (4): 373–80

4. Worm M, Eckermann O, Dölle S, et al.: Auslöser und Therapie der Anaphylaxie. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (21): 367–76

5. Worm M, Moneret-Vautrin A, Scherer K, et al.: First European data from the network of severe allergic reactions (NORA). Allergy 2014; 69 (10): 1397–404

6. Francuzik W, Nassiri M, Babina M, Worm M: Impact of sex on anaphylaxis severity – data from the Anaphylaxis Registry. J Allergy Clin Immunol 2015; 136 (5): 1425–6

7. Worm M, Babina M, Hompes S: Auslöser und Risikofaktoren der Anaphylaxie. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11 (1): 44–50

8. Muraro A, Roberts G, Worm M, et al.: EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group: Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014; 69 (8): 1026–45

9. Sheikh A, Shehata YA, Brown SG, Simons FE: Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: cochrane systematic review. Allergy 2009; 64 (2): 204–12

10. Worm M, Sturm G, Kleine-Tebbe J, et al.: Aktuelle Entwicklungen rund um die Anaphylaxie. Allergo J Int 2017; 26 (8): 295–300

11. Dhami S, Zaman H, Varga EM, et al.: Allergen immunotherapy for insect venom allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2017; 72 (3): 342–65

12. Brockow K, Schallmayer S, Beyer K, et al.: Working Group on Anaphylaxis Training and Education (AGATE): Effects of a structured educational intervention on knowledge and emergency management in patients at risk for anaphylaxis. Allergy 2015; 70 (2): 227–35