Supplement: Perspektiven der Pneumologie & Allergologie

Impfen: Was tun bei bestehenden Allergien?

Dtsch Arztebl 2018; 115(10): [4]; DOI: 10.3238/PersPneumo.2018.03.09.01

Schmidt, Sebastian M.

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Wie bei jeder Immunisierung sollte eine Impfung erst nach sorgfältiger Anamnese und Risiko-Nutzen-Abschätzung durchgeführt werden. Hauttests mit dem Impfstoff oder dessen Einzelkomponenten können eine IgE-vermittelte allergische Reaktion nachweisen.

Foto: Barbara Pheby/stock.adobe.com
Foto: Barbara Pheby/stock.adobe.com

Impfungen zählen zu den wirksamsten präventiven Maßnahmen gegen Infektionskrankheiten. Moderne Impfstoffe sind gut verträglich; schwere bleibende unerwünschte Arzneimittelwirkungen werden nur in äußerst seltenen Fällen beobachtet. Eine allergische Reaktion auf den Impfstoff ist selten, kann aber bei jedem Patienten auftreten. Der Schweregrad reicht von milder Lokalreaktion bis zum anaphylaktischen Schock.

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Einige Patienten, insbesondere Patienten mit vorheriger allergischer Impfreaktion oder allergischer Reaktion gegen einen Impfstoffbestandteil, tragen bei erneuten Impfungen ein erhöhtes Risiko für eine allergische Reaktion und bedürfen spezieller Vorsichtsmaßnahmen. Anaphylaktische Reaktionen treten allerdings auch bei Patienten ohne bekannte Risikofaktoren auf und können mit den gegenwärtig zur Verfügung stehenden diagnostischen Methoden nicht vorhergesagt werden.

Die World Allergy Organization (WAO) empfiehlt eine Einteilung der immunologischen Reaktion auf Medikamente inklusive Impfungen entsprechend dem Zeitpunkt des Symptombeginns (1). Eine Soforttypreaktion beginnt innerhalb einer Stunde nach Impfung und ist in aller Regel eine IgE-vermittelte Reaktion. Spätreaktionen beginnen innerhalb von mehreren Stunden bis wenigen Tagen. Sie sind nur selten IgE-vermittelt und beruhen meist auf zellulären Entzündungsreaktionen.

Häufige Spätreaktionen sind Fieber und Lokalreaktionen (Rötung und Schwellung am Injektionsort), die in der Regel keine weitere Diagnostik und keine Einschränkungen bei zukünftigen Impfungen erfordern (2). Seltene Spätreaktionen sind zum Beispiel serumkrankheitsähnliche Reaktionen (Typ 3 nach Coombs und Gell) oder das Auftreten von juckenden Granulomen bei aluminiumhaltigen Impfstoffen (Typ 4 nach Coombs und Gell) (3). Für Spättypreaktionen gibt es keine allgemein akzeptierte Empfehlung für ein standardisiertes diagnostisches Vorgehen.

Bei den Soforttypreaktionen ist die schwerste Form der IgE-vermittelten allergischen Reaktion die Anaphylaxie. Symptome treten in den allermeisten Fällen innerhalb von 30 Minuten auf. Bis zu 31 % der anaphylaktischen Reaktionen treten bei erster Injektion auf. Die Inzidenz beträgt für alle Schweregrade circa 1 auf 50 000 Impfdosen. Legt man höhere Schweregrade zugrunde (Grad II oder höher nach Ring und Messmer) beträgt die Inzidenz 1 auf 100 000 (pandemischer Influenza-Impfstoff im Jahr 2009) beziehungsweise 1 auf 1 000 000 Impfdosen oder noch seltener (übliche Standardimpfstoffe) (47).

Gegenüber einer echten Anaphylaxie muss, insbesondere in der Frühphase der Reaktion auf den Impfstoff, eine vasovagale Symptomatik abgegrenzt werden. Auch sie kann mit arterieller Hypotension und einem Kollaps einhergehen (8). Bei Patienten mit vasovagaler Reaktion sollten zukünftige Impfungen in liegender Position erfolgen (9).

Allergene in Impfstoffen

Als Allergene kommen die Impfstoffe selber, Zusatzstoffe wie Stabilisatoren und Konservierungsmittel sowie Kontaminationen aus dem Herstellungsprozess in Betracht (Tabelle) (10). Die am häufigsten beschriebenen kausalen Allergene bei allergischer Impfreaktion sind Hühnereiweiß und (heute selten) Gelatine.

Mögliche Allergenquellen in Impfstoffen (10)
Mögliche Allergenquellen in Impfstoffen (10)
Tabelle
Mögliche Allergenquellen in Impfstoffen (10)

Impfstoffe, deren Viren in Hühnerfibroblasten-Zellkultur gezüchtet wurden (Masern-Mumps-Röteln, Tollwut, FSME), enthalten allenfalls Spuren von Hühnereiweiß (Nanogrammbereich). Verschiedene Studien haben gezeigt, dass Kinder mit anam-nestisch bekannter Hühnereiweißallergie ohne Gefahr gegen Masern, Mumps und Röteln geimpft werden können (11, 12). Die Hühnereiweißallergie wird in internationalen und nationalen Leitlinien nicht mehr als Kontraindikation geführt. Das Robert Koch-Institut empfiehlt, dass ausschließlich Kinder mit einer klinisch sehr schweren Form der Hühnereiweißallergie (z. B. anaphylaktischer Schock nach Genuss oder nur nach Kontakt mit geringsten Mengen Hühnereiweiß) unter besonderen Schutzmaßnahmen und anschließender Beobachtung (ggf. im Krankenhaus) geimpft werden sollten (13).

Wenige Impfstoffe werden unter Verwendung von bebrüteten Hühnereiern hergestellt (z. B. einige Impfstoffe gegen Influenza und Gelbfieberimpfstoffe). Diese Impfstoffe können herstellungsbedingt höhere Hühnereiweißproteinmengen enthalten (Influenzavakzine im Bereich bis 1 µg). Studien der letzten Jahre haben gezeigt, dass die Anwendung der tri- oder tetravalenten inaktivierten Influenzavakzine (TIV) bei hühnereiallergischen Patienten sicher ist (1416). Als Erste haben daher die amerikanischen Behörden die relative Kontraindikation für die Verabreichung der TIV an Patienten mit Hühnereiweißallergie zurückgezogen (17, 18).

Ab der Saison 2016/2017 gilt dies auch für die Influenza-Lebendvakzine (LAIV), die jedoch wegen einer unzureichenden Wirkung gegen das H1N1-pdm09-Virus in der Saison 2013–2014 und 2015–2016 momentan nicht empfohlen wird (18).

In Deutschland sind TIV-und LAIV-Impfungen bei Patienten mit Symptomen einer Hühnereiweißallergie jedoch bislang kontraindiziert. Stattdessen kann für Erwachsene ein Impfstoff genutzt werden, der auf humanen Diploid-Zelllinien (HDC) hergestellt wurde und kein Hühnereiweiß enthält. Für Kinder ist dieser Impfstoff in Europa nicht zugelassen, in Amerika ab dem Alter von 4 Jahren.

Aus allergologischer Sicht kann bei ausschließlich kutaner Reaktion auf Hühnerei die Impfung mit TIV in der Praxis erfolgen (ungeteilte Dosis, 2 Stunden Nachbeobachtung); bei Atem-Kreislauf-Reaktion oder gastrointestinalen Symptomen auf Hühnerei sollte die Impfung mit TIV durch einen Arzt erfolgen, der in der Behandlung anaphylaktischer Reaktionen erfahren ist (ungeteilte Dosis, 2 Stunden Nachbeobachtung).

Eine balancierte, aber umfassende schriftliche Aufklärung bezüglich der in der Fachinformation genannten Kontraindikation bei Hühnereiweißallergie ist erforderlich („off-label use“). Es besteht keine Leistungspflicht der GKV (vorab zu klären). Da keine Impfempfehlung auf Landesebene für diese Situation vorliegt, haftet nicht der Staat für etwaige Impfschäden (kein Anspruch nach § 60 IfSG).

Im Gelbfieberimpfstoff sind höhere Mengen an residuellem Ovalbumin enthalten (bis Milligrammbereich). Die Indikation zur Gelbfieberimpfung sollte bei klinisch relevanter Hühnereiallergie sorgfältig geprüft werden. Bei sicherer Indikation sollte nach umfassender Aufklärung über die bestehende Kontraindikation zunächst ein Haut-Prick-Test mit dem Gelbfieberimpfstoff durchgeführt werden. Bei negativem Haut-Prick-Test kann der Impfstoff geteilt (10 % und 90 % der Dosis) unter stationärer Überwachung mit der Möglichkeit zur sofortigen Behandlung einer Anaphylaxie gegeben werden; bei positivem Hauttest sollte fraktioniert (Grafik 3) unter denselben Bedingungen geimpft werden (19).

Fraktionierte Impfung mit Dosiseskalation (20)
Fraktionierte Impfung mit Dosiseskalation (20)
Grafik 3
Fraktionierte Impfung mit Dosiseskalation (20)

Welche allergologische Diagnostik ist sinnvoll?

Prädiktive Diagnostik ist nicht sinnvoll. Die prädiktive Wertigkeit von Hauttests und auch von IgE-Bestimmungen ist gering, da eine allergische Sensibilisierung gegen Bestandteile der Impfstoffe deutlich häufiger zu erwarten ist als eine Allergie gegen sehr geringe Allergenmengen im Impfstoff. Insbesondere bei Intrakutantests können auch falsch-positive irritativ bedingte Hauttestergebnisse auftreten. Die IgE-Antwort auf Impfantigene ist außerdem außerordentlich häufig und am ehesten als Bestandteil der normalen Impfreaktion zu werten.

Nach einer klinisch relevanten allergischen Reaktion auf eine Impfung ist eine allergologische Klärung zur Minimierung des Risikos für zukünftige Impfstoffreaktionen notwendig (Abstand mindestens 4 Wochen). Die bisher publizierten Algorithmen zum diagnostischen Vorgehen sind nicht in prospektiven oder retrospektiven Untersuchungen evaluiert, die Verfahren nicht standardisiert (10, 2023).

Die Identifikation des am ehesten kausalen Allergens ist wichtig, weil dadurch die Suche nach einem Impfstoff ohne das kausale Allergen ermöglicht wird und weil das Allergen auch in anderen Impfstoffen oder sogar in Nahrungsmitteln (Gelatine) enthalten sein kann. Der Algorithmus der Hauttestung nach allergischer Sofortreaktion wird in Grafik 1 dargestellt.

Hauttestung mit Impfstoffen
Hauttestung mit Impfstoffen
Grafik 1
Hauttestung mit Impfstoffen

Bei einer anamnestisch schwerwiegenden allergischen Reaktion muss mit einem 1:10 verdünnten Impfstoff begonnen werden. Da auch die Testung selbst (sehr selten) Auslöser einer anaphylaktischen Reaktion sein kann, sind entsprechende Vorsichtsmaßnahmen zu beachten. Ein IgE-Titer gegen bestimmte Bestandteile des Impfstoffs (z. B. Ovalbumin, Gelatine, Latex, Hefe) kann als Indiz herangezogen werden, um eine Hierarchie für das wahrscheinlichste ursächliche Allergen zu erstellen. Ein Schwellenwert existiert jedoch nicht.

Wie sollte bei nachfolgender Impfung vorgegangen werden?

Nach einer klinisch relevanten allergischen Reaktion auf einen Impfstoff und dem Nachweis einer IgE-vermittelten Reaktion auf einen Bestandteil des Impfstoffs darf die Entscheidung über nachfolgende Impfungen erst nach besonders sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abschätzung im Gespräch mit Patient und/oder Eltern durchgeführt werden. Bereits erreichte Impftiter sollten in der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden. Eine sorgfältige Aufklärung im persönlichen Gespräch mit Eltern und Patient und Dokumentation des Aufklärungsgesprächs ist vor erneuter Impfung nach Impfreaktionen obligat.

Immer sollte versucht werden, die Impfung mit einem alternativen Impfstoff durchzuführen, der das identifizierte oder vermutete Allergen nicht enthält.

Kann das vermutlich auslösende Allergen nicht gemieden werden, kann, wie in Grafik 2 dargestellt, verfahren werden. Bei positivem Hauttest soll fraktioniert geimpft werden (Grafik 3).

Vorgehen entsprechend dem Ergebnis der Testung und der Art der allergischen Sofortreaktion
Vorgehen entsprechend dem Ergebnis der Testung und der Art der allergischen Sofortreaktion
Grafik 2
Vorgehen entsprechend dem Ergebnis der Testung und der Art der allergischen Sofortreaktion

Fazit

  • Allergische Reaktionen auf Impfstoffe sind selten (ca. 1:50 000). Anaphylaktische Reaktionen treten mit einer Häufigkeit von circa 1:1 Millionen Impfdosen oder seltener auf.
  • Bei bis zu einem Drittel der Patienten werden allergische Reaktionen bereits bei der ersten Impfstoffgabe beobachtet.
  • Aus allergologischer Sicht ist bei Hühnereiweißallergikern jeden Schweregrades die TIV sicher. Die in der Fachinformation beschriebene Kontraindikation erfordert aber ein differenziertes Vorgehen.
  • Prädiktive allergologische Diagnostik bezüglich allergischer Impfreaktionen ist unzureichend sensitiv und spezifisch.
  • Nach klinisch relevanter allergischer Reaktion auf einen Impfstoff soll eine Klärung erfolgen.
  • Folgeimpfungen sind nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abschätzung und unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen möglich.

DOI: 10.3238/PersPneumo.2018.03.09.01

Priv.-Doz. Dr. med. Sebastian M. Schmidt*

Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin,
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

* Für die Wissenschaftliche Arbeitsgemeinschaft „Allergie und Impfen“ der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (GPAU)

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1018

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Hauttestung mit Impfstoffen
Hauttestung mit Impfstoffen
Grafik 1
Hauttestung mit Impfstoffen
Vorgehen entsprechend dem Ergebnis der Testung und der Art der allergischen Sofortreaktion
Vorgehen entsprechend dem Ergebnis der Testung und der Art der allergischen Sofortreaktion
Grafik 2
Vorgehen entsprechend dem Ergebnis der Testung und der Art der allergischen Sofortreaktion
Fraktionierte Impfung mit Dosiseskalation (20)
Fraktionierte Impfung mit Dosiseskalation (20)
Grafik 3
Fraktionierte Impfung mit Dosiseskalation (20)
Mögliche Allergenquellen in Impfstoffen (10)
Mögliche Allergenquellen in Impfstoffen (10)
Tabelle
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