ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenPneumologie & Allergologie 1/2018Telemedizin: Großes Potenzial in der Pneumologie

Supplement: Perspektiven der Pneumologie & Allergologie

Telemedizin: Großes Potenzial in der Pneumologie

Dtsch Arztebl 2018; 115(10): [20]; DOI: 10.3238/PersPneumo.2018.03.09.04

Barczok, Michael

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Telemedizinische Interventionen können die lückenhafte Versorgung von Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen im ländlichen Räumen entschärfen.

Foto: agenturfotografin/stock.adobe.com
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Die Flächendeckung der pneumologischen Versorgung in Deutschland ist vielerorts unzureichend und wird sich in den nächsten Jahren weiter verschlechtern. Deutschland ist mit 0,6 Pneumologen pro 100 000 Einwohnern das Land mit der schlechtesten pneumologischen Abdeckung in der Europäischen Union. In Griechenland beispielsweise gibt es 13,2 Pneumologen pro 100 000 Einwohner.

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Hinzu kommt der Trend, dass vor allem Einzelpraxen nicht mehr adäquat nachbesetzt werden können und damit pneumologische Präsenz gerade auch in kleineren Städten zunehmend verloren geht. Da pneumologische Sitze nicht gesondert beplant werden, werden sie nicht selten durch andere internistische Fachärzte wie beispielsweise Kardiologen oder Gastroenterologen nachbesetzt und gehen damit für die Versorgung der Bevölkerung dauerhaft verloren.

Andererseits müssen wir davon ausgehen, dass die Anzahl der Patienten mit chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen, aber auch von Patienten mit einer Lungenfibrose oder einem Bronchialkarzinom weiter ansteigen wird. Die demografische Entwicklung und die zunehmende Polymorbidität älterer Menschen kommen erschwerend hinzu, da diese Patienten bei häufig unzulänglichen Angeboten im öffentlichen Nahverkehr von Angehörigen in die Praxis gebracht werden müssen.

Letztendlich lässt sich die Problematik dahingehend zusammenfassen, dass die pneumologische Versorgung gerade im ländlichen Bereich neu durchdacht und organisiert werden muss. Schon heute haben viele pneumologische Praxen Einzugsgebiete von 100 km und mehr.

Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat vor diesem Hintergrund Vorschläge zur Verbesserung einer koordinierten Versorgung im ländlichen Bereich gemacht, an denen sich auch die Versorgungsplanung der Kassenärztlichen Vereinigungen wie auch der Berufsverbände orientieren sollte.

Hierbei wird darauf abgehoben, dass ein verbesserter Zugang gerade für ältere Patienten und chronisch Kranke organisiert werden soll. Vorgeschlagen wird die Einrichtung mobiler Praxen beziehungsweise mobiler Dienste und die Einschaltung von Bürgerbussen mit Hol- und Bringdiensten. Ferner werden Telemedizin und/oder Telenursing in die Diskussion gebracht, regionale Ärztenetze beziehungsweise Gesundheitsnetze sollen die einzelnen Sektoren der Versorgung besser integrieren und auf ein optimiertes Casemanagement hinarbeiten. Dies alles setzt aber voraus, dass in stärkerem Umfang als bisher IT-gestützte Strukturen genutzt werden.

Pneumologische Versorgung in der Fläche
Pneumologische Versorgung in der Fläche
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Pneumologische Versorgung in der Fläche

Intervalle persönlicher Kontakte mit Patienten lediglich verlängern

Die Mehrzahl pneumologischer Telemedizinkonzepte hat Kontrollpatienten mit chronischen Atemwegserkrankungen oder Schlafapnoe im Fokus. Hierbei muss es insbesondere darum gehen, auf der Basis eines persönlichen Erstkontaktes in der pneumologischen Praxis eine Diagnose zu stellen und hierauf basierende Therapieempfehlungen und persönliche Ziele mit dem Patienten zu vereinbaren, die in einer elektronischen Patientenakte verankert werden.

Im weiteren Verlauf muss durch geeignete Indikatoren die Entwicklung dargestellt und gegebenenfalls interveniert werden können. Die langfristige Führung von Patienten soll dabei nicht grundsätzlich ohne persönliche Kontrollkontakte erfolgen; sie soll lediglich die Intervalle verlängern und durch telemedizinische Kurzinterventionen ergänzt werden, sodass im Idealfall eine engere und qualitativ höherwertige Betreuung als bisher und damit eine Qualitätssteigerung möglich wird.

Für den Patienten würden langwierige Facharzttermine mit entsprechenden Ausfällen an Arbeitszeit seltener notwendig, gleichzeitig kann sich der Kontakt mit der pneumologischen Praxis auf einer anderen Ebene als dem unmittelbaren Praxiskontakt intensivieren und insbesondere an neuralgischen Weichenpunkten (Erinnerung an: Impfen, Beginn einer Hyposensibilisierung, Beginn einer protektiven topischen Steroidtherapie etc.) definitiv verbessern.

Andererseits eröffnet dies dem Pneumologen die Möglichkeit, seine Ressourcen zielgerichteter zu nutzen, zum Beispiel Neupatienten oder problematische Kontrollpatienten schneller einzubestellen.

Dies ist ein wichtiges berufspolitisches Anliegen, häufen sich doch die Fälle, in denen die Wartezeiten auf Abklärungstermine neuer Patienten ohne besondere Notfallkonstellation inzwischen Monate betragen. Zur Lösung dieses Problems muss zunächst die Praxisbudgetierung beendet werden.

Langfristig kann eine Abhilfe dann gelingen, wenn wir für geeignete Kontrollpatienten die Weiterbehandlung vor Ort gemeinsam mit dem Hausarzt unter Nutzung telemedizinischer Möglichkeiten organisieren.

Voraussetzung hierfür ist eine Anpassung der rechtlichen Bedingungen wie auch der Gebührenordnung, die bislang zwingend den unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt als abrechnungsbegründend voraussetzt.

Gerade die Behandlung wellenförmig verlaufender Erkrankungen wie des allergischen Asthma bronchiale zeigt häufig Einbrüche in der Kontinuität der Basistherapie, wenn die Behandlung dem Patienten selbst überlassen wird. Chronische Atemwegserkrankungen wie Asthma, COPD oder auch Lungenfibrosen müssen unseres Erachtens regelmäßig pneumologisch überwacht und richtungsweisende Therapieentscheidungen gemeinsam mit dem Facharzt getroffen werden. Es gilt also, die Quadratur des Kreises zu schaffen:

  • die Wartezeiten für abklärungsbedürftige Neupatienten und problematische Kontrollpatienten zu verkürzen;
  • Kontrollpatienten dabei aber nicht völlig aus den Augen zu verlieren, sondern die Intensität unmittelbarer Kontakte zugunsten mittelbarer Kontakte umzusteuern.

Dies auch für Kostenträger und den Arbeitgeber, der heute nicht selten hinnehmen muss, dass ein Patient für einen Arztbesuch mit längeren Anreisen einen Arbeitstag verliert.

IT-gestützte Therapieplanung Asthma/COPD
IT-gestützte Therapieplanung Asthma/COPD
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IT-gestützte Therapieplanung Asthma/COPD

Bei Asthmapatienten notfallmäßige Interventionen vermeiden

Ein weiterer Fokus für die Umsetzung telemedizinischer Interventionen in der Pneumologie betrifft Patienten mit einem instabilen Asthma oder einer schweren COPD (GOLD III/IV). Hier ist bei einer Befundverschlechterung eine rasche Reaktion im Sinne einer notfallmäßigen Intervention, gegebenenfalls auch einer stationären Einweisung notwendig. Ziel muss es sein, zum einen die Lebensqualität schwer kranker Atemwegspatienten zu verbessern, zum anderen Reaktionszeiten zu verkürzen mit dem Ziel, stationäre Behandlungen entweder gar nicht erst notwendig zu machen oder aber, wenn nötig, in Intensität und Dauer möglichst kurz zu halten. Auch für diese Patientengruppe sind folglich telemedizinische Konzepte denkbar und bereits erprobt.

Geradezu prädestiniert für eine telemedizinische Intervention ist im Weiteren die respiratorische Schlafmedizin, die bundesweit zu einem Großteil von ambulant wie stationär tätigen Pneumologen erbracht wird. Schon heute ist es Standard, dass CPAP-Geräte und auch nichtinvasive Beatmungsgeräte kontinuierlich Therapiedaten an Datenbanken übermitteln, sodass der Patient selbst oder ein von ihm freigegebener Dienstleister und/oder Ärzte jederzeit auf die Daten zugreifen können.

Unter Umständen datenrechtliche und ethische Probleme

Auch dies ist eine Perspektive von E-Health in der Zukunft, Ähnliches ließe sich auch für andere Therapien nutzen (wie z. B. inhalative Therapie durch die Verwendung sog. Smarthaler-Systeme), allerdings sind damit unter Umständen datenrechtliche und ethische Probleme verbunden.

Am Beispiel des schlafmedizinischen Einsatzes lässt sich dies sehr anwendungsnah diskutieren. Natürlich ist es für den Patienten von Vorteil, wenn alle Behandlungsdaten einschließlich der Lokalisation des Gerätes und damit des Patienten gespeichert werden und für eine Auswertung zur Verfügung stehen. Beispielsweise kann der Patient schnell informiert werden, wenn es zu Fehlfunktionen des Gerätes kommt. Mit erfasst wird aber genauso zum einen der Ort des Einsatzes, zum anderen die Gerätenutzung und damit die Compliance des Patienten.

Zumindest letztere Daten sind dabei auch für den Kostenträger von Bedeutung, der ein Interesse daran hat, dass das von ihm zur Verfügung gestellte Gerät möglichst effektiv genutzt wird. Die Mitteilung von Behandlungsdaten an den Kostenträger kann dabei aber von Nachteil für den Patienten sein. Auf keinen Fall darf es hierdurch zu einem intransparenten Kurzschluss zwischen Kostenträger und Gerätehersteller beziehungsweise Provider kommen, der letztendlich auf die Therapieplanung Einfluss nehmen könnte. Dies muss unantastbar einzig und allein zwischen Arzt und Patient geregelt werden.

Grundsätzlich gilt für alle telemedizinischen Projekte – nicht nur in der Pneumologie, aber eben auch hier –, dass die Integrität des Arzt-Patienten-Kontakts in keiner Weise negativ beeinflusst werden darf.

Telemedizin hat einzig und allein eine Berechtigung, wenn sie die Qualität des Arzt-Patienten-Kontakts verbessert und das Behandlungsergebnis optimiert; Eigentümer der Daten darf weiterhin nur der Patient sein mit ausdrücklicher Freigabe für einen sehr begrenzten Kreis, zu dem in erster Linie der behandelnde Arzt gehören sollte.

Die beiden in der ambulanten Pneumologie wichtigsten Erkrankungsgruppen, nämlich Asthma und COPD, sind durch bewährte, in der Praxis gut umsetzbare Leitlinien sehr gut steuerbar. Es gibt ausreichende Algorithmen, um sachgerecht den Krankheitsverlauf optimal erfassen und steuern zu können. Dazu ist es allerdings notwendig, dass jederzeit eine Befundlage dargestellt werden kann, die es ermöglicht, sich ein zutreffendes Bild über die Situation des Patienten und den aktuellen Behandlungsbedarf zu machen. Wichtig ist, dass telemedizinische Projekte jeweils im klassischen Arzt-Patienten-Verhältnis integriert bleiben, also nicht primär von Dienstleistern etwa im Auftrag der Kostenträger übernommen werden.

Wichtig ist aber auch, dass die Pneumologen selbst bereit sind, sich in dieses Tätigkeitsfeld hineinzubegeben. Dabei sollten sie durch geschulte und erfahrene Mitarbeiterinnen unterstützt werden. Besonders geeignet ist hierfür offenbar die pneumologische Fachassistentin (PFA), die in vielen Praxen bereits in Patientenprozesse wie Disease-Management-Programme integriert ist. Die PFA kann nach entsprechender Weiterbildung mit Patienten, die in telemedizinische Projekte einbezogen sind, Kontakt halten und regelmäßig die Sachlage für den Pneumologen aufarbeiten. Sie schafft damit die Basis dafür, dass – genauso wie sonst im Rahmen eines persönlichen Kontrollbesuchs in der Praxis – eine Entscheidung über die weitere Therapieplanung sachgerecht erfolgen kann. Sie hat auch die Aufgabe, bei dringenden Anfragen durch Patient oder Hausarzt die Koordination zu übernehmen und die Abläufe zu dokumentieren.

In Baden-Württemberg besteht ein hohes Interesse der Politik daran, entsprechende Projekte zu fördern. Sowohl die Kassenärztliche Vereinigung als auch die Kostenträger, darüber hinaus aber auch 2 Ministerien beteiligen sich an der Finanzierung entsprechender Projekte. Dies zeigt, dass hier Prioritäten gesetzt werden, denen wir uns weder entziehen können noch sollten.

Der Berufsverband der Pneumologen verfolgt die Entwicklung telemedizinischer Leistungen aber gleichwohl unter klaren Vorgaben hinsichtlich datenrechtlicher Aspekte und des Umgangs mit Dienstleistern im externen Bereich.

In einem in Baden-Württemberg gerade anlaufenden ambulanten Projekt ist vorgesehen, dass nach einem immer erforderlichen persönlichen Erstkontakt zwischen Patient und Pneumologen eine Diagnose gesichert und darauf basierend ein Behandlungsplan aufgestellt wird. Dieser über jeweils 1 Jahr angelegte Behandlungsplan sieht in der Regel Kontrollen in 6-monatigen Abständen vor, nach 1 Jahr sollte eine Zwischenbilanz gezogen und nach 2 Jahren das Projekt zunächst abgeschlossen werden. In mindestens 3-monatigen Abständen, bei Bedarf auch öfter, sollen IT-gestützte indirekte Konsultationen eingebaut werden, basierend auf Verlaufsindikatoren, die der Patient oder der Hausarzt zur Verfügung stellen.

Diese wiederum sind Teil einer elektronischen Karteikarte (Vitabook), die beim Erstkontakt angelegt wird und in die nach Freigabe durch den Patienten der Hausarzt, eventuell weitere Ärzte sowie der Apotheker Einträge machen können mit dem Ziel, eine möglichst kontinuierliche Datenlage hinsichtlich des Krankheitsverlaufs zu bekommen. Über den Hausarzt können ergänzende Daten wie Lungenfunktion, Laborwerte oder anderweitige wesentliche Befunddaten eingepflegt werden. Der Patient selbst soll seine Situation anhand standardisierter Fragebögen in regelmäßigen Abständen bewerten, sein Medikationsverhalten protokollieren und, soweit vorhanden, ergänzende Kontrollparameter liefern (ggf. Peakflow- oder FEV1- oder FeNO-Werte).

Hausarzt und Pneumologe sollen damit jederzeit in der Lage sein, den Verlauf von Patienten mit Asthma oder COPD zu analysieren und auf etwaige Probleme schnell und auf der Basis einer guten Datenlage zu reagieren. Patientenkontakte werden per Telefon, Mail oder Videosprechstunde erfolgen können.

Ziel ist es, Erfahrungen in der telemedizinisch ergänzten Behandlung chronischer pneumologischer Erkrankungen zu sammeln und die fachärztliche Versorgung von Patienten im ländlichen Bereich zu verbessern.

Videokontakte können mit den heutigen technischen Möglichkeiten inzwischen sehr einfach, zuverlässig und sinnvoll erfolgen. Die Intensität eines Tele-Videokontakts wird höher gewertet als ein Telefonat oder Mailkontakt. Man sieht, wie der Patient insgesamt wirkt, in welchem Zustand er sich befindet, wie er atmet, wie er hustet oder Ähnliches, sodass der hierfür notwendige technische Mehraufwand auch in der Pneumologie sinnvoll ist und entsprechende Behandlungsmodelle erprobt werden sollten.

Wichtig für entsprechende telemedizinische Konzepte ist, dass die Kostenfrage geklärt wird. Hierzu ist es zunächst einmal notwendig, den telemedizinischen Kontakt einem „normalen“ Kontakt gleichzustellen, wobei die jetzt im EBM vorgesehenen telemedizinischen Abrechnungsmöglichkeiten so bescheiden sind, dass damit nicht einmal die zusätzlichen Kosten gedeckt werden und ein verantwortbares wirtschaftliches Arbeiten damit nicht möglich ist.

Die Digitalisierung ist jedenfalls nicht aufzuhalten und wird auch die Pneumologie nachhaltig verändern. Schon heute ist es möglich, ohne besonderen zusätzlichen Aufwand medizinisch relevante Daten wie Bewegung in allen Variationen, Herzfrequenz, Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Gewichtsentwicklung zu erfassen, schon heute werden diese Daten in der Cloud zwischengelagert. Bis sie durch intelligente Algorithmen aufgearbeitet und mit gezielten Fragestellungen ausgewertet werden können, ist nur noch eine Frage des Wollens, nicht des Könnens.

Auch für eine handygestützte Erfassung der Lungenfunktion, der Inhalationshäufigkeit von Medikamenten, der Belastung mit Umweltschadstoffen et cetera sind die technischen Lösungen bereits verfügbar, diverse Analysemöglichkeiten über handygestützte Sensoren in der Atemluft werden bereits erprobt.

Datenfluss vom Patienten
Datenfluss vom Patienten
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Datenfluss vom Patienten

Die technischen Möglichkeiten, die wichtigsten pneumologischen Erkrankungen durch smarte Indikatoren im Verlauf zu steuern, bestehen bereits, die Software hierzu existiert – man muss es eigentlich nur noch machen. Junge Menschen haben heute keine Probleme mehr damit, ihr Leben auch in diesem Bereich offenzulegen, während ältere dazu neigen, die datenrechtliche Seite mit Sorge zu sehen.

Fazit

  • Die Telemedizin wird in der Pneumologie zu einer entscheidenden Stütze in der Langzeitbetreuung von Patienten werden.
  • Wir Pneumologen sollten sie aktiv gestalten, bevor von anderen gestaltete Vorgaben an uns herangetragen werden.

DOI: 10.3238/PersPneumo.2018.03.09.04

Dr. med. Michael Barczok
Niedergelassener Internist; Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Pneumologische Versorgung in der Fläche
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IT-gestützte Therapieplanung Asthma/COPD
IT-gestützte Therapieplanung Asthma/COPD
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Datenfluss vom Patienten
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Datenfluss vom Patienten

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