ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2018Klinische Studien: Ruf nach mehr Unabhängigkeit

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Klinische Studien: Ruf nach mehr Unabhängigkeit

Dtsch Arztebl 2018; 115(10): A-424 / B-370 / C-370

Osterloh, Falk

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Ein Großteil der klinischen Studien wird von einem kommerziellen Sponsor durchgeführt. Manche für die Versorgung wichtige Frage bleibt dabei unbeantwortet, meinen Experten. Sie fordern die Einrichtung eines Fonds, an dem sich auch die Industrie beteiligen soll.

Fotos: alvarez/iStockphoto; Science Photo Library/Tek Image; nicolas/iStockphoto; angellodeco/stock.adobe.com
Fotos: alvarez/iStockphoto; Science Photo Library/Tek Image; nicolas/iStockphoto; angellodeco/stock.adobe.com

Klinische Studien werden in Deutschland ganz überwiegend von pharmazeutischen Unternehmen durchgeführt. Wie aus der Clinical-Trials-Datenbank des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) hervorgeht, hatten im vergangenen Jahr 256 in Deutschland abgeschlossene Phase-III-Studien einen kommerziellen Sponsor. Einen nicht kommerziellen Sponsor gab es hingegen nur bei 33 Phase-III-Studien.

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Warum das ein Problem sein kann, erklärte Matthias Mohrmann, Mitglied des Vorstands der AOK Rheinland/Hamburg, auf der 23. Handelsblatt Jahrestagung Pharma Ende Februar in Berlin: „In Deutschland gibt es zwei Systeme: die gewinnorientierten pharmazeutischen Hersteller sowie das solidarisch finanzierte GKV-System. Die Interessen dieser beiden Systeme müssen ausgeglichen werden.“

Kein politischer Wille

Es sei nachvollziehbar, so Mohrmann, dass Pharmafirmen kein Interesse daran hätten, Studien zu bezahlen, die den eigenen Umsatz vielleicht gefährdeten, zum Beispiel im Bereich von Therapieoptimierungsstudien. Man brauche also einen anderen Mechanismus. Die Frage sei allerdings, ob ein solcher Mechanismus politisch gewollt sei.

Der Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), Prof. Dr. med. Jürgen Windeler, bezweifelt dies. „Mir ist nicht verständlich, dass es in Deutschland keine unabhängige Studienfinanzierung gibt“, sagte er. Unabhängig bedeute in diesem Zusammenhang, dass nicht die Industrie definiere, was zu untersuchen sei.

„Am Geld kann es nicht liegen“, meinte Windeler. „Denn wie der Innovationsfonds gezeigt hat, ist Geld da.“ Diesen Fonds hat der Gesetzgeber im Jahr 2014 mit einem Volumen von 300 Millionen Euro eingerichtet, um neue Versorgungsformen zu erproben. Die neue Bundesregierung will ihn mit einem Volumen von 200 Millionen Euro fortführen. Eine unabhängige Studienfinanzierung sei hingegen politisch nicht gewollt, meinte Windeler. Und weil die meisten Studiendesigns von Pharmafirmen aufgesetzt werden, blieben viele wichtige Fragen unbeantwortet.

Der Vorsitzende der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig, verwies auf das Gutachten „Sicherstellung einer effizienten Arzneimittelversorgung in der Onkologie“, das er zusammen mit anderen Experten im Jahr 2010 für das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium verfasst hatte. „Damals haben wir schon darauf hingewiesen, dass es zahlreiche Mängel im Design klinischer Studien gibt“, sagte er. Zum Beispiel würden ältere Patienten oder Patienten mit Komorbiditäten aus den Studien ausgeschlossen und es würden häufig keine patientenrelevanten Endpunkte gewählt. „Diese Mängel existieren auch heute noch“, sagte Ludwig.

Fehlende Evidenz

Deshalb seien unabhängig finanzierte klinische Studien von großer Bedeutung. „Gerade in der jetzigen Situation ist es besonders wichtig, dass nach einer Zulassung weitere Evidenz generiert wird“, betonte Ludwig. Der Grund dafür sei die Zunahme an beschleunigten Zulassungen. Der Anteil der Arzneimittel, die mit einer beschleunigten Zulassung auf den Markt gekommen sind, seien von fünf Prozent im Jahr 2011 auf etwa ein Drittel im Jahr 2016 gestiegen. „Die Evidenz für Nutzen und Risiken ist dabei deutlich geringer als bei einer regulären Zulassung“, erklärte Ludwig. „Ich möchte als Arzt aber, dass meine Informationen für Patienten auf guter Evidenz basieren und sie dadurch in die Lage versetzen, sich an der Therapieentscheidung zu beteiligen.“

Seit 2011 gebe es in der Onkologie mehr als 60 neue Wirkstoffe für circa 22 Indikationen, berichtete der AkdÄ-Vorsitzende. Bei einigen Indikationen wurden in den letzten fünf Jahren mehr als fünf neue Wirkstoffe zugelassen. „Wie soll der Arzt nun beispielsweise beantworten, in welcher Sequenz oder in welcher Kombination und wie lange er diese Wirkstoffe einsetzt?“, fragte Ludwig. „Dafür fehlen uns die Daten. Manchmal umfassen die Zulassungsdaten nur Phase-II-Studien. Anhand derartiger Studien können wir Nutzen und Risiken neuer Arzneimittel häufig nicht vernünftig bewerten.“

Zugleich gingen die Preise für onkologische Arzneimittel durch die Decke. „Wir bezahlen für Kombinationstherapien, beispielsweise zur Behandlung eines Patienten mit malignem Melanom, mitunter mehr als 200 000 Euro Jahrestherapiekosten, ohne zu wissen, wann und wie wir diese Kombinationen am besten einsetzen“, sagte Ludwig.

Einrichtung eines Fonds

Die unabhängige Finanzierung von klinischen Studien nach der Zulassung sei absolut unzureichend in Deutschland, betonte er und kritisierte die Fachgesellschaften: „Viele Fachgesellschaften haben in entscheidenden Fragen zu wenige Impulse gegeben, um vernünftige Studien zu initiieren.“ Dabei hätten sie die Verpflichtung, Lücken in der Evidenz – auch im Rahmen der Erstellung von Leitlinien – zu erkennen und zu überlegen, wie man die noch offenen Fragen rasch beantworten könne. Dieser Verpflichtung kämen sie aber zu wenig nach.

Um mehr von der Pharmaindustrie unabhängig finanzierte Studien zu bekommen, schlug IQWiG-Leiter Windeler die Einrichtung eines Fonds vor, wie er bereits in mehreren anderen Ländern existiert. In Italien mussten Pharmafirmen fünf Prozent ihres Marketingbudgets in einen solchen Fonds einzahlen. Derzeit ruht das Programm in Italien allerdings.

Ludwig schlug vor, ein Gremium beim Gemeinsamen Bundes­aus­schuss anzusiedeln, das die Fragen identifiziert, die nach der frühen Nutzenbewertung neuer Arzneimittel noch unbeantwortet seien und die durch weitere klinische Studien geklärt werden müssten. An der Finanzierung dieser Studien sollten sich neben den pharmazeutischen Unternehmern auch die Krankenkassen beteiligen.

Auch aus Sicht der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) gibt es zu wenige unabhängig geförderte Studien in Deutschland. „Wir benötigen Studien, die sich am Bedarf der Bevölkerung orientieren, unter Priorisierung von Forschungsfragen mit patientenrelevanten Endpunkten“, sagt der Präsident der AWMF, Prof. Dr. med. Rolf Kreienberg, dem Deutschen Ärzteblatt. „Solche Studien sind zum großen Teil nicht im Fokus der forschenden Industrie.“

Die Kritik an den Fachgesellschaften hält Kreienberg allerdings für „nicht ganz fair“, da sie die Rahmenbedingungen nicht berücksichtige, die die Fachgesellschaften nur bedingt oder gar nicht beeinflussen könnten. Zudem hätten die Fachgesellschaften in den vergangenen Jahren „enorme Anstrengungen“ unternommen, um die Forschungslage zu verbessern. Als Beispiele nennt er das Studiennetzwerk CHIR-Net der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie oder das Forschungsförderungs- und Stipendiatsprogramm der Deutschen Gesellschaft für Urologie.

Die Rahmenbedingungen zu verbessern, sei Aufgabe der Politik, so Kreienberg. Zunächst müssten dafür ausreichend öffentliche Mittel zur Verfügung stehen, um industrieunabhängige, bedarfsgerechte und qualitativ hochwertige Studien durchführen zu können. Zudem bräuchten die klinischen Forscher Zeit für diese Studien, die sie bei der aktuellen Arbeitsverdichtung nicht hätten. „Und drittens müssen die regulatorischen Rahmenbedingungen vereinfacht werden“, betont der AWMF-Präsident. Dazu gehörten die Fokussierung auf Qualität und Bürokratieabbau: von der Überarbeitung der internationalen Richtlinie zur Planung, Durchführung und Dokumentation klinischer Studien bis zur bundesweiten Akkreditierung bestimmter Forschungsmethoden statt einzelner Studien. Falk Osterloh

Studienlage

Ein neues Arzneimittel wird in drei verschiedenen Phasen getestet, bevor es zugelassen werden kann. In der Phase I der klinischen Prüfung wird zunächst die Verträglichkeit des Präparats im menschlichen Körper untersucht. In den Phasen II und III werden die Verträglichkeit und Wirksamkeit zunächst an wenigen, später an vielen Patienten geprüft. Nach der Zulassung können sich noch Phase-IV-Studien anschließen.

„Im Regelfall führen Unternehmen Studien in Kooperation mit Kliniken und Arztpraxen in vielen Ländern zugleich durch; gerade für die Phase-III-Studien können es bis zu 55 Länder sein“, heißt es vom Verband Forschender Arzneimittelhersteller (vfa). Im Jahr 2015 waren deutsche Krankenhäuser und Arztpraxen an 23 Prozent der Phase-I-Studien beteiligt, die Mitgliedsunternehmen des vfa durchgeführt haben, sowie an 29 Prozent der Phase-II-, 41 Prozent der Phase-III- und acht Prozent der Phase-IV-Studien.

Nach eigenen Aussagen koordinieren 31 der 42 Mitgliedsfirmen des vfa von Deutschland aus klinische Studien im In- und Ausland. In Deutschland gaben sie demnach im Jahr 2016 pro Jahr 5,5 Milliarden Euro für Forschung und Entwicklung aus.

„Wir wissen aus verschiedenen unabhängigen Analysen zu den Kosten für Forschung und Entwicklung neuer Wirkstoffe, dass die von pharmazeutischen Unternehmern genannten Zahlen meist einer kritischen Überprüfung nicht standhalten“, sagt hingegen der Vorsitzende der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig. Aktuelle Auswertungen der 100 umsatzstärksten pharmazeutischen Unternehmer zeigten zudem, dass etwa zwei Drittel von ihnen teils deutlich mehr für Marketing und Vertrieb ausgeben als für Forschung und Entwicklung.

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