ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2018Patientenverfügungen in Pflegeeinrichtungen: Bis zu Ende denken

THEMEN DER ZEIT

Patientenverfügungen in Pflegeeinrichtungen: Bis zu Ende denken

Dtsch Arztebl 2018; 115(10): A-427 / B-373 / C-373

Petri, Sabine; in der Schmitten, Jürgen; Marckmann, Georg

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...

Ein Pilotprojekt der Caritas zeigt, wie das ab 2018 kassenfinanzierte Angebot des Advance Care Planning (deutsch: Behandlung im Voraus planen) umgesetzt werden kann.

Foto:: picture alliance

Trotz der gesetzlichen Verankerung der Patientenverfügung ist bisher häufig nur unzureichend bekannt, wie Patienten bei schweren gesundheitlichen Krisen und am Lebensende behandelt werden möchten (1). Der neue § 132 g Sozialgesetzbuch V ermöglicht deshalb seit Anfang dieses Jahres, den stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung, ihren Bewohnern kassenfinanziert eine „gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase“ anzubieten. Dieses Angebot lehnt sich an das international etablierte Konzept des Advance Care Planning (ACP) an (Behandlung im Voraus planen, BVP) (2, 3).

Hauptziel von BVP ist die Behandlung der Menschen auch dann entsprechend ihren persönlichen Wünschen, wenn sie in der akuten Situation nicht mehr selbst entscheiden können. Daneben soll der rechtliche Vertreter (Vorsorgebevollmächtigter oder Betreuer) bei seiner häufig komplexen und belastenden Aufgabe der Ermittlung und Umsetzung des Patientenwillens Unterstützung finden. Nicht zuletzt gewinnen die in den versorgenden Einrichtungen und Diensten tätigen Mitarbeiter durch BVP mehr Handlungssicherheit.

Anzeige

Unverzichtbar: Ein geschulter Gesprächsbegleiter

Kernelement von BVP ist der Gesprächsprozess zwischen einem geschulten Gesprächsbegleiter, dem einwilligungsfähigen Bewohner und – sofern möglich und gewünscht – auch seinem (zukünftigen) Vertreter. In mehreren Gesprächen werden folgende Themen bearbeitet: rechtliche Vertretung, Einstellungen zum Leben, zu schwerer Erkrankung und Sterben sowie Festlegungen für konkrete medizinische Szenarien: den akuten Notfall, die Behandlung im Krankenhaus bei unklarer Dauer der Einwilligungsunfähigkeit und die Behandlung bei dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit. Damit decken das Gespräch und die korrespondierende Dokumentation mehr Entscheidungssituationen ab als bisherige Patientenverfügungen und ermöglichen eine differenziertere Auswahl lebensverlängernder Maßnahmen (3). Die behandelnden Ärzte werden regelmäßig im Sinne eines Vieraugenprinzips involviert und bei Bedarf gebeten, beispielsweise eine fragliche Einwilligungsfähigkeit oder offene medizinische Fragen zu klären.

Ist der Bewohner nicht (mehr) einwilligungsfähig und auch eine unterstützte Entscheidungsfindung nicht (mehr) möglich, wird seinem Vertreter die Gesprächsbegleitung angeboten. Gemeinsam wird der (mutmaßliche) Wille des Patienten ermittelt und dokumentiert.

Das zweite Element des BVP Konzeptes besteht aus der institutionellen und regionalen Implementierung von Prozessen und Haltungen, die eine verlässliche Ermittlung und Umsetzung der dokumentierten Behandlungswünsche ermöglicht und so ihre verlässliche Beachtung in der gesamten Versorgungskette gewährleistet.

Wissenschaftlich evaluiert: Pilotprojekt der Caritas

Der Caritasverband der Erzdiözese München und Freising e.V. hat bereits Anfang 2015 ein Pilotprojekt zur Implementierung von BVP nach dem Modell „beizeiten begleiten“ (4) in je zwei Einrichtungen der Alten- und der Eingliederungshilfe durchgeführt (5). Wesentliche Bestandteile waren die Schulung von Gesprächsbegleitern, die Einbeziehung der Hausärzte und institutionelle Maßnahmen zur Förderung der Gespräche sowie der Umsetzung der Ergebnisse. Die Erfahrungen in der Altenhilfe wurden wissenschaftlich evaluiert durch die Auswertung von 55 Gesprächsprozessen und Befragung von 18 Bewohnern.

Das Gesprächsangebot wurde von den Bewohnern positiv aufgenommen. Alle befragten Bewohner hielten das BVP-Angebot in den Einrichtungen für wichtig, die überwiegende Mehrzahl würde es weiterempfehlen (89 Prozent) und erlebte die Gespräche als angenehm (83 Prozent). Insbesondere die Gespräche über medizinische Entscheidungssituationen wurden als wichtig angesehen (83 Prozent). Die differenzierten Auswahlmöglichkeiten für verschiedene klinische Szenarien scheinen hier gerade dem Bedürfnis der Altenheim-bewohner entgegenzukommen. So war zu beobachten, dass Menschen für den akuten Notfall großzügiger erste lebensverlängernde Maßnahmen zulassen, wenn sie sich durch die anschließenden Festlegungen für das Krankenhaus vor nicht gewünschten Risiken oder Belastungen geschützt fühlen. Die Teilnahme des (zukünftigen) Vertreters wurde ganz überwiegend als wichtig und hilfreich angesehen.

Nicht zu unterschätzen ist dabei der Zeitaufwand für die Vorausplanung: Erforderlich waren mindestens zwei Gespräche (bei über 50 Prozent auch drei oder mehr), die im Mittel insgesamt etwa zwei Stunden dauerten und innerhalb eines mittleren Zeitraums von 23 Tagen stattfanden. Dabei sind die individuell unterschiedlichen Aufmerksamkeitsspannen der in der Regel hochbetagten Bewohner (mittleres Alter 85 Jahre) zu berücksichtigen. Die weit überwiegende Zahl der befragten Bewohner empfand Anzahl, Dauer und Inhalt der einzelnen Gespräche ebenso wie die Zeit zum Nachdenken als passend (83 Prozent). Nur eine Person beschrieb die Gespräche als belastend, die Mehrheit als „weder belastend noch entlastend“ (44 Prozent) oder sogar entlastend (28 Prozent). Für alle in die Studie einbezogenen Bewohner waren nach Abschluss der Gespräche allgemeine Einstellungen und Präferenzen für Notfallbehandlungen in der Ärztlichen Anordnung für den Notfall (ÄNo) dokumentiert. 95 Prozent der Notfallbögen wurden vom Hausarzt unterschrieben, was auf eine große Akzeptanz dieses gerade für Senioreneinrichtungen wichtigen Instruments auch bei den beteiligten Ärzten schließen lässt.

Bedarf an professionell begleiteter Vorausplanung besteht

Als Grundvoraussetzung der Einrichtung für die Implementierung hat sich eine gelebte palliative Kompetenz und hospizliche Haltung bestätigt. Eine besondere Herausforderung liegt in der sorgfältigen Auswahl, guten Qualifikation und ausreichenden Freistellung geeigneter Personen für die Tätigkeit als Gesprächsbegleiter.

Erste Schritte zur Einbeziehung aller regional an der Versorgungskette Beteiligten wurden durch Treffen mit den verschiedenen relevanten Akteuren (Notärzte, Rettungsdienste, Heimaufsicht) unternommen.

Die Erfahrungen aus dem Projekt belegen, dass das neue BVP-Angebot nach § 132 g SGB V auf einen entsprechenden Bedarf an einer differenzierten und professionell unterstützten Vorausplanung von Behandlungsentscheidungen aufseiten der Bewohner sowie der Einrichtungen treffen wird und dass BVP mit seinem systemischen Ansatz in der Praxis grundsätzlich umsetzbar ist. Herausforderungen dürften vor allem in der Sicherung einer qualitativ hochwertigen Gesprächsbegleitung liegen. Hierzu bedarf es insbesondere der Unterstützung durch die behandelnden Ärzte. Um die Bemühungen zur Implementierung und Beforschung von BVP nachhaltig zu koordinieren und zu fördern, hat sich die „Deutschsprachige interprofessionelle Vereinigung Behandlung im Voraus planen“ gegründet. Sie steht allen an dem Thema Interessierten zur Mitarbeit offen.

Dr. rer. biol. hum. Sabine Petri,
Prof. Dr. med. Jürgen in der Schmitten, MPH,
Prof. Dr. med. Georg Marckmann, MPH

1.
Petri S, Marckmann G:. Beratung zur Patientenverfügung – Eine Studie zur Beratungspraxis ausgewählter Anbieter in der Region München. Dtsch Med Wochenschr 2016;141 (9): e80–6 MEDLINE
2.
Coors M, Jox RJ, in der Schmitten J (Hrsg.): Advance Care Planning. Von der Patientenverfügung zur gesundheitlichen Vorausplanung. Stuttgart: Verlag W. Kohlhammer; 2015.
3.
In der Schmitten J, Nauck F, Marckmann G: Behandlung im Voraus planen: Ein neues Konzept zur Realisierung wirksamer Patientenverfügungen. Z Palliativmedizin 2016; 17; 177–95 CrossRef
4.
In der Schmitten J, Lex K, Mellert C, Rothärmel S, Wegscheider K, Marckmann G: Patientenverfügungsprogramm – Implementierung in Senioreneinrichtungen: Eine inter-regional kontrollierte Interventionsstudie. Deutsches Ärzteblatt 2014; 111 (4): 50–7 VOLLTEXT
5.
Petri, S. Projekt zur Schulung von Vorsorgebegleitern zur Durchführung gesundheitlicher Vorausplanung. Caritasverband der Erzdiözese München und Freising e.V. 2017 https://www.caritas-nah-am-naechsten.de/wir-ueber-uns/caritas-ethikrat
(16. Januar 2018).
1. Petri S, Marckmann G:. Beratung zur Patientenverfügung – Eine Studie zur Beratungspraxis ausgewählter Anbieter in der Region München. Dtsch Med Wochenschr 2016;141 (9): e80–6 MEDLINE
2. Coors M, Jox RJ, in der Schmitten J (Hrsg.): Advance Care Planning. Von der Patientenverfügung zur gesundheitlichen Vorausplanung. Stuttgart: Verlag W. Kohlhammer; 2015.
3. In der Schmitten J, Nauck F, Marckmann G: Behandlung im Voraus planen: Ein neues Konzept zur Realisierung wirksamer Patientenverfügungen. Z Palliativmedizin 2016; 17; 177–95 CrossRef
4.In der Schmitten J, Lex K, Mellert C, Rothärmel S, Wegscheider K, Marckmann G: Patientenverfügungsprogramm – Implementierung in Senioreneinrichtungen: Eine inter-regional kontrollierte Interventionsstudie. Deutsches Ärzteblatt 2014; 111 (4): 50–7 VOLLTEXT
5. Petri, S. Projekt zur Schulung von Vorsorgebegleitern zur Durchführung gesundheitlicher Vorausplanung. Caritasverband der Erzdiözese München und Freising e.V. 2017 https://www.caritas-nah-am-naechsten.de/wir-ueber-uns/caritas-ethikrat
(16. Januar 2018).

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige