ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2018Studienevidenz: Alte Menschen unterrepräsentiert

MEDIZINREPORT

Studienevidenz: Alte Menschen unterrepräsentiert

Dtsch Arztebl 2018; 115(10): A-433

Gießelmann, Kathrin

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Arzneimittel für Kinder bedürfen einer gesonderten Zulassung für diese Altersgruppe. Eine solche gesetzliche Regelung wünschen sich einige Ärzte in Deutschland auch für ältere, multimorbide Patienten. Betagte Patienten werden von Studien größtenteils ausgeschlossen.

Foto: JackF/stock.adobe.com
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Klinische Studien werden meist an Patienten mittleren Alters durchgeführt, die an einer Krankheit leiden – sie sind somit auf Monopathologie ausgerichtet. Überträgt man diese Ergebnisse auf alte, oft chronisch kranke und multimorbide Patienten, sei das zum einen oft nicht wissenschaftlich fundiert und möglicherweise sogar riskant, warnte Prof. Dr. med. Cornel Sieber, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), im Vorfeld des 124. Internistenkongresses im April, bei dem Polypharmazie und Multimorbidität ein Schwerpunktthema sein wird. Einige Fachgesellschaften haben bereits Sektionen eingerichtet, die sich speziell den Bedürfnissen alter Menschen widmen. Dazu zählt unter anderem die Deutsche Diabetes Gesellschaft mit ihrer Arbeitsgemeinschaft „Geriatrie und Pflege“. Zudem gibt es eine S3-Leitlinie zur Demenz und eine weitere zur Multimorbidität, die eine Liste von Werkzeugen für Hausärzte zur Optimierung der Therapie bereithält (siehe auch Kasten).

Keine Evidenz für Leitlinien

In der Onkologie sucht man spezielle Leitlinien für alte, multimorbide Patienten hingegen vergebens. Dabei erhält ein Großteil der Patienten die Diagnose Krebs erst im fortgeschrittenen Alter über 65 Jahren. Das Alter an sich sei nicht der entscheidende Punkt, sondern eher die Komorbiditäten, teilt das Leitlinienbüro der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) mit und weiter: „Dazu gibt es in der Tat wenige Daten.“ Aufgrund der schlechten Evidenzlage sei das Thema nicht geeignet für eine S3-Leitlinie. Im Prinzip setzte sich bereits jede Leitlinie unterschiedlich intensiv mit diesem Thema auseinander, so die DGK.

In klinischen Studien zu Krebstherapien ist die Altersgruppe über 65 Jahre in der Tat nur mit 36 % vertreten, wie eine Studie zeigt, die Onkologen der Mayo Clinic in Rochester bei der 10. Konferenz der American Association for Cancer Research im September 2017 vorgestellt haben. „Vergleicht man den epidemiologischen Anteil älterer Patienten mit dem Anteil, den sie in klinischen Studien einnehmen, ist diese Altersgruppe massiv unterrepräsentiert“, bestätigt auch Prof. Dr. med. Martin Wehling, Direktor der Abteilung für Klinische Pharmakologie an der Medizinischen Fakultät Mannheim der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg. Allerdings würde das strikte Ausschlusskriterium > 65 Jahre in Studien seltener. „Dennoch fehlen viele Daten in wichtigen Bereichen“, bemängelt Wehling. Fast vollständig fehlen würden etwa Studien, die ausschließlich ältere Patienten einschließen und deren Design auf die Besonderheiten dieser Altersgruppe abgestimmt seien. Das gelte vor allem in den Bereichen Multimorbidität, Gebrechlichkeit und Demenz. „Subgruppenanalysen an Älteren aus größeren Studien können auf viele Fragen keine Antwort geben“, erklärt der Experte für Gerontopharmakologie.

Das Resultat der mangelhaften Studiensituation führt dem Geriater Sieber zufolge gerade in der Onkologie zu einer nicht optimalen Versorgung: „Wir behandeln alte Patienten mit einer Chemotherapie, ohne zu wissen, ob diese nebenwirkungsreiche Therapie vielleicht aufgrund der Multimorbidität angepasst werden müsste. Unklar ist auch, ob eine Dosisreduktion im Vergleich zu keiner Chemotherapie einen Vorteil bringt.“ Eine der wenigen Studien, die sich genau dieser Frage in der unterrepräsentierten Altersgruppe gestellt hat, wurde kürzlich in Lancet Oncology publiziert. Forscher der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) haben 80 Brustkrebspatientinnen im durchschnittlichen Alter von 76,7 Jahren untersucht. Sie kamen zu dem Schluss, dass eine „sanftere“ metronomische Chemotherapie mit Cyclophosphamid in Kombination mit einer AntiHER2-Therapie für hochbetagte Patienten von Vorteil sein könnte, indem toxischere Chemotherapeutika wie Docetaxel verzögert oder ganz vermieden werden. Wehling ist jedoch nur bedingt zufrieden mit dem Studiendesign: Zwar erfülle die Publikation den Wunsch nach Studien speziell für ältere Patienten. Allerdings handle es sich bei den hier genutzten geriatrisch orientierten Endpunkten wie ADL (Activities of Daily Living) oder IADL (Instrumental ADL) nur um eingeschränkt valide explorative Endpunkte. Sie könnten bestenfalls Hypothesen generieren. „Der gemessene Hauptendpunkt ‚Progressionsfreies Überleben‘ verliert bei Hochbetagten gegenüber Endpunkten zur Lebensqualität an Bedeutung, was die Forscher vermutlich aus statistischen Gründen nicht vollständig umgesetzt haben“, sagt Wehling. Im Fokus von Studien mit geriatrischen Patienten sollten aufgrund der verbleibenden Lebenszeit nicht die Heilung, sondern Selbstständigkeit, Lebensqualität und die Vermeidung toxischer Nebenwirkungen stehen.

Arzneimittelzulassung anpassen

Das Studiendesign müsse daher für betagte Patienten angepasst werden, forderte erst kürzlich auch die DGIM. Die fehlende Evidenz in der Altersversorgung hatte bereits die Leopoldina 2015 in einer Stellungnahme bemängelt. Seitdem hat sich an der Zahl der Studien wenig getan. Sieber ist aber davon überzeugt, dass die Debatte in den letzten Jahren Fahrt aufgenommen hat, was man auch an einzelnen Themen im Koalitionsvertrag sehen könne, beispielsweise der sektorenübergreifenden Versorgung und der Pflege. Er würde sich aber zudem wünschen, dass Arzneimittel bei alten Menschen in der entsprechenden Altersklasse geprüft werden müssten, um eine Zulassung zu erhalten. Was in der Pädiatrie bereits gesetzlich vorgeschrieben ist, sollte die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) auch für alte Menschen zur Pflicht machen, fordert der Vorsitzende der DGIM. Ähnlich äußerte sich auch der Generaldirektor der EORTC: „Ältere Menschen, insbesondere gebrechliche, sind genauso ein Sonderfall wie Kinder.“ Man dürfe nicht davon ausgehen, dass ein Medikament, das bei Erwachsenen wirkt, gleichsam auch bei älteren Menschen wirken würde, teilt Dr. Denis Lacombe, MD, Msc kürzlich in einer Pressemitteilung mit.

Um Ärzten eine evidenzbasierte Therapie für ältere, multimorbide Menschen auch ohne Leitlinien zu ermöglichen, hat Wehling mit seinem Team 2017 die FORTA-App (Fit fOR The Aged) basierend auf der Valforta-Studie entwickelt. Sie enthält 273 Bewertungen für 29 Indikationen und benennt sowohl untaugliche als auch nützliche Arzneimittel für ältere Patienten (siehe Seite 443). Die nächste Aktualisierung soll noch dieses Jahr in der 3. Delphirunde durchgeführt werden. Damit die Evidenz sich verbessert, müssen jedoch weitere Änderungen angegangen werden. „Das wichtigste wäre, Studien auszuschreiben für geriatrische Patienten, die mehrere Medikamente einnehmen“, sagt Sieber. Seitens der pharmazeutischen Industrie sieht der Geriater hier aber auch künftig kaum Potenzial. „Es wäre die Aufgabe des Bundesministeriums für Bildung und Forschung, diese Studien voranzutreiben.“ Kathrin Gießelmann

Hilfsmittel für eine bessere Therapie im Alter (Auswahl)

  • Priscus-Liste (ungeeignete Medikamente und unbedenkliche Alternativen)
  • Beers-Liste (Ausgangspunkt der Priscus-Liste)
  • Forta-Liste (nützliche und schädliche Medikamente unterteilt in vier Kategorien)
  • START/STOP-Liste (Arzneimittel der Über- und Unterversorgung)
  • Medikationsplan (seit Oktober 2016 verpflichtend ab 3 Medikamenten)
  • Hausärztliche Leitlinie Multimedikation (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin, ÄZQ )
  • S3-Leitlinie Multimorbidität (DEGAM)
  • S3-Leitlinie: Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe (DSG)
  • S3-Leitlinie Demenz (DGPPN/DGN)
  • S2-Leitlinie: Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter (DDG)
  • S1-Handlungsempfehlung Medikamentenmonitoring (DEGAM)
  • S1-Handlungsempfehlung Umgang mit Entlassmedikation (DEGAM)

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