ArchivDeutsches Ärzteblatt PP3/2018Videospielabhängigkeit: Behandlung ohne Diagnose

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Videospielabhängigkeit: Behandlung ohne Diagnose

PP 17, Ausgabe März 2018, Seite 118

Illy, Daniel

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Die geplante Aufnahme der „Gaming Disorder“ als Diagnose in die ICD-11 wird immer noch kontrovers diskutiert. Warum sie trotzdem richtig und wichtig ist, wird aus der Praxis einer psychotherapeutischen Spezialsprechstunde für videospiel- und internetabhängige Jugendliche erläutert.

Videospiele können eine normale Freizeitbeschäftigung sein. Doch die hohe Prävalenz psychischer Komorbiditäten gibt zu Bedenken. Foto: funstock/iStockphoto
Videospiele können eine normale Freizeitbeschäftigung sein. Doch die hohe Prävalenz psychischer Komorbiditäten gibt zu Bedenken. Foto: funstock/iStockphoto

Rund 26 Jahre ist sie alt, die aktuell gültige 10. Auflage der ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), das weltweit anerkannte Klassifikationssystem. Das ist eine lange Zeit in der medizinischen Forschung, und so wundert es nicht, dass einige das Erscheinen des neuen ICD-11, das für Juni geplant ist, herbeisehnen. Die WHO als Herausgeber ist dabei um einen möglichst transparenten Prozess der Überarbeitung bemüht und forderte alle Interessierten auf, sich an der Diskussion um die neue ICD zu beteiligen. Online konnte man im entsprechenden Beta Draft direkt zu den entsprechenden Codierziffern Vorschläge einreichen. Besonders hitzig diskutiert wurde dabei ein gesellschaftlich omnipräsentes, aber bislang wenig beachtetes Randthema: die Abhängigkeit von Onlinevideospielen.

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Im „Journal of Behavioral Addictions“ haben Aarseth und Kollegen die Debatte bereits im September 2017 angefacht (1). Sie sprechen sich vehement gegen eine Aufnahme der „Gaming Disorder“ in den ICD-11 Katalog aus. Von einer Pathologisierung gesunder „Gamer“ ist die Rede, von Kindern, die gezwungen werden könnten, in sogenannte Gaming Addiction Camps zu gehen. Diese Bedenken sind nur bedingt nachvollziehbar. Das zeigt die Praxis.

Augenhöhe und Verständnis

Im Herbst 2015 haben wir, Dr. med. Daniel Illy und Jakob Florack, Oberarzt in der Kinder- und Jugendpsychiatrie im Vivantes Klinikum im Friedrichshain in Berlin, eine Spezialsprechstunde für videospiel- und internetabhängige Jugendliche eingerichtet. Es kommen Jugendliche, die ihren Medienkonsum nicht mehr im Griff haben, die teilweise nichts anderes mehr machen. Oft intelligente Jungen, die wegen „Leage of Legends“ und anderen Spielen die Schule abbrechen. Die gewalttätig werden, wenn der Router mal wieder von der Mutter im Schrank eingeschlossen wird. In den einzel- und gruppentherapeutischen Sitzungen arbeiten wir mit den Patienten am kontrollierten Entzug dieser Verhaltenssucht – auf Augenhöhe und mit viel Verständnis. Selbst Videospieler, wissen wir auch um die Vorzüge dieser Freizeitbeschäftigung.

Das „Zu-viel-vor-dem-Bildschirm-Sitzen“ wird vielfach als Alltags- und Generationsproblem, nicht aber als psychische Problematik wahrgenommen. Doch die hohe Prävalenz der Komorbiditäten gibt zu bedenken: Hundert Prozent der von uns als videospielabhängig diagnostizierten Jugendlichen (mittels CSAS 2) leiden auch an einer komorbiden psychischen Störung. Einschränkend muss erwähnt werden: Die Fallzahl ist klein, wächst aber stetig. Es gibt (noch) keine kontrollierten klinischen Studien. Sicherlich lässt sich auch das „Henne-Ei-Problem“ der Komorbiditäten diskutieren. Was war zuerst da, die Medienabhängigkeit oder die Depression?

Die Jugendlichen, in der überwältigenden Mehrzahl männlich, die in der Sprechstunde meist fremdmotiviert durch ihre Erziehungsberechtigten vorgestellt werden, haben in der Regel keine Lust, über das Thema zu sprechen. Es sind häufig zunächst die Eltern, die ihrem Ärger freien Lauf lassen. Es fallen Wörter wie „Killerspiele“ oder auch Drohungen wie „Ich setze dich vor die Tür!“. Aber spätestens, wenn der Jugendliche merkt, dass uns die Spieletitel etwas sagen, dass der Reiz seines Medienkonsums nachvollzogen wird, beginnt er sich zu öffnen. Er lässt zu, sich darüber Gedanken zu machen, ob er noch spielt, um Spaß zu haben, oder ob es längst um die Kompensation unangenehmer Gefühle geht. In der Gruppentherapie können sich die Jugendlichen untereinander austauschen und gegenseitig ihre Therapieziele überprüfen. Hin und wieder ziehen sich alle die Kletterschuhe an und gehen gemeinsam in die Boulder-Halle, eine der gemeinsamen Freizeitaktivitäten.

Die Behandlung der Jugendlichen im Rahmen der Sprechstunde fand bislang ohne die entsprechende Diagnose statt. Die Aufnahme der „Internet Gaming Disorder“ als Forschungsdiagnose im DSM-5 gibt zwar diagnostische Kriterien, nicht aber die Möglichkeit, die Jugendlichen aufgrund dieser Diagnose zu behandeln. Maßgeblich ist hier weiterhin die ICD-10. Man behilft sich mit den Komorbiditäten: Soziale Ängste, Aufmerksamkeitsstörungen und Depressionen. Doch nun will die WHO die „Gaming disorder“ als Krankheit anerkennen.

Die Hysterie vor der „Schaffung“ einer nicht existierenden Erkrankung scheint unbegründet. Van den Brink schreibt im Journal Behavioral Addictions (3): Im Unterschied zum DSM-5 biete das ICD-11 nicht die Möglichkeit Forschungsdiagnosen aufzunehmen. Es gebe also nur die Entscheidung: ja oder nein. Die Aufnahme als Forschungsdiagnose hätte den Ansatz, die Forschung zu stimulieren. Natürlich gebe es das Risiko des „confirmatory approach“, also der Sorge, dass künftige Forschung aufgrund der Diagnosevergabe nicht mehr genügend hinterfragend arbeitet. Letztlich geht das ICD-11 aber gar nicht so weit wie das DSM-5. Das Beta Draft liefert keine exakten Diagnosekriterien und keine Cut-off-Werte, sondern konstatiert, dass Gaming eine normale Freizeitaktivität ist, die sich aber zu einem Problem entwickeln kann. Das wird niemand bestreiten wollen.

Schwache empirische Basis

Aarseth et al. kritisieren zu Recht die schwache empirische Basis der bislang vorliegenden Studien. Die Prävalenzraten variieren zwischen 0,5 Prozent und 10 Prozent, es fehlt an einheitlichen Kriterien, die Langzeitwirkungen sind unbekannt und es gibt viele Fälle von Spontanremission. Aber es gibt weltweiten Bedarf nach Behandlung, auch bei sehr dünner Studienlage, die von van den Brink mit der „möglicherweise nachgewiesenen Effektivität“ umschifft wird. Faktisch spricht die zitierte Arbeit von King et al. (4) von einer unzureichenden Evidenz eines therapeutischen Langzeiteffekts. Mangels verlässlicher Studien bleibt aktuell nur die therapeutische Gewissheit, das Richtige zu tun.

Auf die Kritik, die „Gaming Disorder“ orientiere sich zu stark an den stoffgebundenen Abhängigkeiten und der Abhängigkeit von Glücksspiel, also dem expliziten Vorwurf, die Kriterien seien nicht an der „Gaming-Kultur“ ausgerichtet, muss entgegnet werden: „Free-2-play-Spiele“ (Gratisspiele, die teilweise zum Kauf von Spielvorteilen anreizen) und „Lootboxen“ (Spielbelohnungen, deren Inhalt erst nach Kauf sichtbar wird) fordern eine Überschneidung dieser beiden Krankheitsbilder geradezu. Ferner finden sich klinisch Gemeinsamkeiten in der Symptomatik, beispielsweise der Emotionsregulation. Das Angreifen der Mutter beim Konfiszieren des Gamepads ist beispielsweise als solches zu werten. Überspitzt formuliert: Das Vorenthalten der Heroindosis für den stoffgebunden Abhängigen manifestiert sich hier in dem für das Spielen notwendigen Eingabegerät. Beides ist Mittel zum erhofften Dopamin-Ausstoß. Erste Studien untermauern die These einer gemeinsamen biologischen Grundlage von stoffgebundenen und stoffungebundenen Süchten (5, 6). Wenngleich weitere Forschung unabdingbar ist und einige Autoren zur Zurückhaltung bei der Aufnahme in die Diagnosesysteme mahnen (7).

Aarseth und Kollegen gehen in ihrer Ablehnung der Aufnahme der „Gaming Disorder“ in die ICD-11 noch weiter. Sie sehen einen negativen Einfluss auf die Medizin und die Gesellschaft. Öffne man die Tür der Pathologisierung für Videospiele, was sei dann mit Freizeitaktivitäten wie Filmen, Tanzen, Sport oder Sex. Macht es nicht anders herum eher stutzig, dass es bislang nur offiziell möglich ist, von Glücksspiel abhängig zu werden?

Forschung kann profitieren

Internet und Spiele sind genauso alltäglich wie andere Verhaltensweisen, von denen man potenziell abhängig werden kann. Auf die Gefährlichkeit eines problematischen Verhaltens hinzuweisen, ist unbedingt wichtig. Die Grenze zwischen stoffgebundenen- und stoffungebundenen Süchten scheint nicht vollends Bestand zu haben. Für die Videospielabhängigkeit, die nun die Möglichkeit hat, das Feld der stoffungebundenen Süchte weiter zu öffnen, gilt das in jedem Fall. Die Aufnahme in das ICD-11 unter der Prämisse, dass Gaming eine Freizeitaktivität ist, die mit einer potenziellen Abhängigkeit einhergehen kann, schafft Verständnis für dieses Thema. Davon kann auch die Forschung der biologischen Grundlagen und die Effektivität der Therapie profitieren.

Kinder und Jugendliche schließlich sollten weiterhin Videospiele spielen. Nur einige werden die Kontrolle über ihr Spielverhalten verlieren, davon werden viele wieder spontan remittieren und keine professionelle Hilfe benötigen. Diejenigen, die einen chronischen Leidensdruck entwickeln, die sich nicht selbst helfen können, mit denen möchten wir gerne weiterhin Therapie machen können. Auch ohne die Vergabe eine Komorbidität. Dr. med. Daniel Illy

Illy D, Florack J: Ratgeber Videospiel- und Internetabhängigkeit – Hilfe für den Alltag. Urban & Fischer Verlag/Elsevier München 2018.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit0317

1.
Aarseth E, Bean A M, Boonen H, et al.: Scholars’ open debate paper on the World Health Organization ICD-11 Gaming Disorder proposal. J Behav Addict. 2017. 6(3): 267–70 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.
Rehbein F, Baier D, Kleimann M, Mößle T: CSAS. Computerspielabhängigkeitsskala. Ein Verfahren zur Erfassung der Internet Gaming Disorder nach DSM-5. 1. Auflage 2015. Hogrefe Verlag.
3.
van den Brink W: ICD-11 Gaming Disorder: Needed and just in time or dangerous and much too early? Commentary on: Scholars’ open debate paper on the World Health Organization ICD-11 Gaming Disorder pro-posal. J Behav Addict. 2017. 6(3): 290–2 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
King D L, Delfabbro P H: Internet gaming disorder treatment: A review of definitions of diagnosis and treatment outcome. J Clin Psychol. 2014. 70: 942–55 CrossRef MEDLINE
5.
Zhang J-T, Yao Y-W, Potenza M N, et al. (2016a): Altered resting-state neural activity and changes following a craving behavioral intervention for Internet gaming disorder. Scientific Reports, 6, 28109 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.
Majuri J, Joutsa J, Johansson J, et al.: Dopamine and Opioid Neurotransmission in Behavioral Addictions: A Comparative PET Study in Pathological Gambling and Binge Eating. Neuropsychopharmacology. 2017 Apr; 42(5): 1169–77 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.
Fauth-Bühler M, Mann K: Neurobiological correlates of Internet gaming disorder: Similarities to pathological gambling. Addictive Behaviors, 2015. 64: 349–56 CrossRef MEDLINE
1.Aarseth E, Bean A M, Boonen H, et al.: Scholars’ open debate paper on the World Health Organization ICD-11 Gaming Disorder proposal. J Behav Addict. 2017. 6(3): 267–70 CrossRef MEDLINE PubMed Central
2.Rehbein F, Baier D, Kleimann M, Mößle T: CSAS. Computerspielabhängigkeitsskala. Ein Verfahren zur Erfassung der Internet Gaming Disorder nach DSM-5. 1. Auflage 2015. Hogrefe Verlag.
3.van den Brink W: ICD-11 Gaming Disorder: Needed and just in time or dangerous and much too early? Commentary on: Scholars’ open debate paper on the World Health Organization ICD-11 Gaming Disorder pro-posal. J Behav Addict. 2017. 6(3): 290–2 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.King D L, Delfabbro P H: Internet gaming disorder treatment: A review of definitions of diagnosis and treatment outcome. J Clin Psychol. 2014. 70: 942–55 CrossRef MEDLINE
5.Zhang J-T, Yao Y-W, Potenza M N, et al. (2016a): Altered resting-state neural activity and changes following a craving behavioral intervention for Internet gaming disorder. Scientific Reports, 6, 28109 CrossRef MEDLINE PubMed Central
6.Majuri J, Joutsa J, Johansson J, et al.: Dopamine and Opioid Neurotransmission in Behavioral Addictions: A Comparative PET Study in Pathological Gambling and Binge Eating. Neuropsychopharmacology. 2017 Apr; 42(5): 1169–77 CrossRef MEDLINE PubMed Central
7.Fauth-Bühler M, Mann K: Neurobiological correlates of Internet gaming disorder: Similarities to pathological gambling. Addictive Behaviors, 2015. 64: 349–56 CrossRef MEDLINE

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