ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2018Humanistische Psychotherapie: Hochwertige Wirksamkeitsbelege notwendig

THEMEN DER ZEIT

Humanistische Psychotherapie: Hochwertige Wirksamkeitsbelege notwendig

Dtsch Arztebl 2018; 115(11): A-474 / B-415 / C-415

Heuft, Gereon; Esser, Günter

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Kommentar zum Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie zur wissenschaftlichen Anerkennung der Humanistischen Psychotherapie

Foto: FilippoBacci/iStockphoto
Foto: FilippoBacci/iStockphoto

Die Ausübung von Psychotherapie im Sinne des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) von 1998 ist eine mittels wissenschaftlich anerkannter Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist. Diese Wissenschaftlichkeitsklausel betrifft sowohl die Ausübung von Psychotherapie als auch die Anerkennung von Ausbildungsstätten. Der Begriff des „wissenschaftlich anerkannten Psychotherapieverfahrens“ wird im PsychThG nicht definiert. Der Gesetzgeber hat sich seinerzeit bewusst einer näheren Konkretisierung enthalten, um Weiterentwicklungen im Fach Psychotherapie nicht auszuschließen (1).

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Die kontinuierliche Weiterentwicklung der Psychotherapie ist nur möglich, wenn ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten (PP) sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) gemeinsam Methoden entwickeln, um spezifische psychotherapeutische Interventionen, ihre Indikationen und ihre Effektivität wissenschaftlich zu bewerten, bevor diese in die Ausbildung integriert und in der Patientenbehandlung eingesetzt werden. In Anerkennung dieser gemeinsamen Verantwortung hat der Gesetzgeber im PsychThG die Rechtsgrundlage für den von Bundes­ärzte­kammer und Bundes­psycho­therapeuten­kammer (BPtK) gemeinsam gebildeten Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie (WBP) geschaffen.

Der WBP als ein von diesen drei Berufsgruppen paritätisch mit in Wissenschaft und Klinik ausgewiesenen, ehrenamtlich tätigen Fachexperten besetztes Gremium entwickelt seine Methodik kontinuierlich entsprechend dem aktuellen wissenschaftlichen Standard und in Reflexion der Erfahrungen der bisherigen Begutachtungen weiter (2). Dieses Vorgehen trägt dem Umstand Rechnung, dass in den letzten Jahren vielfach spezifische psychotherapeutische Interventionen entwickelt wurden, die auf die Anwendung in bestimmten Störungsbereichen beschränkt sind und nicht eindeutig einem der breit angelegten Psychotherapieverfahren zugeordnet werden können.

Im Oktober 2012 beantragte die Arbeitsgemeinschaft Humanistische Psychotherapie (AGHPT) die Prüfung der Humanistischen Psychotherapie (HPT) für Erwachsene sowie Kinder und Jugendliche als wissenschaftlich anerkanntes Psychotherapieverfahren. Nach einer solchen Anerkennung durch den WBP und dem Nachweis von indikationsbezogenem Nutzen, medizinischer Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit nach Maßgabe der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) kann ein neues Psychotherapieverfahren in der vertragsärztlichen Versorgung Anwendung finden. Der Antrag der AGHPT stellte insofern eine Besonderheit dar, als der HPT die folgenden zehn psychotherapeutischen Ansätze zugeordnet wurden: Gesprächspsychotherapie, Gestalttherapie, Emotionsfokussierte (Einzel-)Therapie und Emotionsfokussierte Paartherapie, Psychodrama, Logotherapie, Existenzanalyse, Körperpsychotherapie, Pesso Boyden System Psychomotor, Integrative Therapie und Transaktionsanalyse. Die Gesprächspsychotherapie (3) und das Psychodrama (4) waren bereits Gegenstand von Begutachtungen des WBP.

Vor Aufnahme der Begutachtung wurde daher die AGHPT darüber informiert, dass eine erneute Prüfung durch den WBP anhand des aktuellen Methodenpapiers gegebenenfalls zu einem abweichenden Gutachtenergebnis führen kann. Mit Blick auf die Besonderheiten dieses Verfahrens sowie die (berufs)politischen Implikationen werden wesentliche Aussagen des im Dezember 2017 vom WBP verabschiedeten Gutachtens (5) nachfolgend kommentierend zusammengefasst.

Gemäß der wissenschaftlichen Literatur ist die HPT eine im internationalen Schrifttum repräsentierte, übergeordnete psychotherapeutische Grundorientierung. Die Literatur trifft keine verbindliche Festlegung, welche der oben genannten zehn therapeutischen Ansätze zur HPT gehören. Daher waren diese unter Beachtung aller Kriterien des Methodenpapiers einzeln sowie in ihrem Zusammenwirken zu prüfen.

„Gemäß der wissenschaftlichen Literatur ist die HPT eine im internationalen Schrifttum repräsentierte, übergeordnete psychotherapeutische Grundorientierung.“ Günter Esser, WBP
„Gemäß der wissenschaftlichen Literatur ist die HPT eine im internationalen Schrifttum repräsentierte, übergeordnete psychotherapeutische Grundorientierung.“ Günter Esser, WBP

Im Ergebnis kam der WBP einstimmig bei einer Enthaltung zu dem Votum, die HPT könne in ihrem beantragten Umfang nicht als Psychotherapieverfahren im Sinne des Methodenpapiers empfohlen werden. So fehlen insbesondere eine systematische sowie differenzierte Vermittlung der zehn Ansätze in einer gemeinsamen Aus-, Fort- oder Weiterbildung und eine differenzielle Indikationsstellung. Auch wird keine Rationale beispielsweise für den Wechsel von einem gesprächs- zu einem körperpsychotherapeutischen Setting expliziert. Derartige Operationalisierungen sind besonders aus Sicht des Patientenschutzes und der Qualitätssicherung unerlässlich, um den Einsatz der unterschiedlichen HPT-Ansätze im Therapieverlauf für die Patienten transparent und justiziabel zu halten. Sie dienen aufgrund der Beweislast auch dem Schutz der Behandler, um im Falle des Vorwurfs von Fehlbehandlung oder Übergriffen Bezugspunkte für ihre Indikationsstellungen benennen zu können. In diesem Zusammenhang ist hervorzuheben, dass sich die Antragsteller unter Verweis darauf, dass ein Therapeut für HPT frei über den Einsatz aller zehn Ansätze verfügen können müsse, ausdrücklich dagegen verwahrt haben, dass der WBP eine Reduktion der zehn Ansätze empfehlen könnte.

Im Rahmen einer systematischen Literaturrecherche zur Prüfung der einzelnen psychotherapeutischen Ansätze wurden nach einer ersten Sichtung und Bewertung der rund 8 000 identifizierten Arbeiten mehr als 500 potenziell aussagekräftige Studien von jeweils zwei Mitgliedern des WBP anhand eines Screeningbogens unabhängig eingeschätzt. Alle 144 positiv gescreenten Studien wurden anschließend anhand eines rund 30 Seiten umfassenden Ratingbogens einer Vollbewertung wiederum unabhängig durch jeweils zwei Mitglieder des WBP unterzogen. Diskrepanzen in jedem dieser Bewertungsschritte wurden im Plenum des WBP diskutiert und abgestimmt.

Der WBP hat sich während des gesamten Verfahrens bemüht, dem Antrag der AGHPT gerecht zu werden. So wurde den Antragstellern mehrfach im Begutachtungsprozess die Möglichkeit zur Stellungnahme geboten, die diese wahrgenommen haben. Das Vorgehen bei der systematischen Literaturrecherche, das Ergebnis der Studienzusammenstellung sowie ein Zwischenergebnis der Studienbewertung wurden der AGHPT vorab zur Stellungnahme übermittelt; Stellungnahmen der AGHPT wurden ausführlich vom WBP geprüft. Vertreter der AGHPT wurden zudem in eine Sitzung des WBP eingeladen, unter anderem um über den Antrag hinaus vertiefte Angaben zur Konzeption der HPT als Psychotherapieverfahren einbringen zu können.

Für ältere Studien, die oft nicht den heutigen Publikationsstandards entsprechen, sieht das Methodenpapier entsprechend eigene Kriterien vor, sodass diese nicht aufgrund geringerer Publikationsstandards in der Vergangenheit von vornherein ausgeschlossen werden. Da in vielen Studien, zum Beispiel zur Wirksamkeit der Verhaltenstherapie, einer der therapeutischen Ansätze der HPT „nur“ die „Placebo“- oder „Kontroll“-Applikation darstellte, entwickelte der WBP methodisch belastbare Kriterien, um auch solche Studien bei sogenannten „Nicht-Unterlegenheit“ des HPT-Ansatzes als Wirksamkeitsnachweis werten zu können.

Im Bereich „Psychische und soziale Faktoren bei somatischen Erkrankungen (F54)“ genügten die Publikationsstandards für klinische Studien oft nicht, um die Kriterien des Methodenpapiers anwenden zu können. Der WBP hat daher für diesen Anwendungsbereich basierend auf den üblichen Publikationsstandards in diesem Bereich eigene Kriterien definiert, um auch diese Studien berücksichtigen zu können. Dieses sorgfältige Prozedere erklärt angesichts der Fülle der geprüften Studien die Dauer des gesamten Verfahrens.

Im Ergebnis der Begutachtung des WBP kann bei Erwachsenen für die folgenden psychotherapeutischen Ansätze der HPT und für die folgenden Anwendungsbereiche auf der Basis der aktuell verfügbaren Studien die wissenschaftliche Anerkennung festgestellt werden:

Gesprächspsychotherapie (inklusive Emotionsfokussierter Therapie) in den Anwendungsbereichen:

  • affektive Störungen (F3), einschließlich F94.1, F53;
  • Anpassungs- und Belastungsstörungen (F43);
  • psychische und soziale Faktoren bei somatischen Erkrankungen (F54).

Für die übrigen Ansätze kann in keinem Anwendungsbereich der Psychotherapie die wissenschaftliche Anerkennung festgestellt werden, wobei für zwei therapeutische Ansätze keine einzige Wirksamkeitsstudie in einem der 18 Anwendungsbereiche existiert (6).

Bei Kindern und Jugendlichen kann für keinen der psychotherapeutischen Ansätze in einem der 18 Anwendungsbereiche der Psychotherapie auf der Basis der aktuell verfügbaren Studien die wissenschaftliche Anerkennung festgestellt werden.

Zusammengenommen kann die HPT im Sinne des Antrages der AGHPT weder als Verfahren für die vertiefte Ausbildung zum PP noch als Verfahren für die vertiefte Ausbildung zum KJP empfohlen werden, da die Kriterien für die Feststellung eines Verfahrens im Sinne des Methodenpapiers des WBP und die jeweiligen Mindestvorgaben für die Empfehlung als Verfahren für die vertiefte Ausbildung gemäß Methodenpapier nicht erfüllt sind. Für die Empfehlung für die vertiefte Ausbildung zum PP wäre insbesondere eine wissenschaftliche Anerkennung für die beiden Anwendungsbereiche „Affektive Störungen“ und „Angststörungen“ zwingend erforderlich, was jedoch für den Anwendungsbereich der Angststörungen ausweislich der aktuellen Studienlage nicht der Fall ist. Dies gilt sowohl für einen der psychotherapeutischen Ansätze allein als auch über die Gesamtheit der psychotherapeutischen Ansätze hinweg. Demzufolge kann die Gesprächspsychotherapie derzeit nicht mehr als Verfahren für die vertiefte Ausbildung für PP empfohlen werden.

Der WBP kommt damit zu einem anderen Ergebnis als in seinem Gutachten von 2002. Im Unterschied dazu wurde das aktuelle Gutachten auf der Grundlage eines umfassenden Methodenpapiers (2) erstellt, in dem die Kriterien für die Bewertung der wissenschaftlichen Anerkennung von Psychotherapieverfahren und -methoden auch auf Ebene der einzelnen Studien explizit dargestellt und das sogenannte Schwellenkriterium für die Empfehlung zur Zulassung für die vertiefte Ausbildung zum PP beziehungsweise KJP präzisiert sind. Ungeachtet dessen kommen beide Gutachten zu dem Ergebnis, dass bei Kindern und Jugendlichen für keinen der Anwendungsbereiche der Psychotherapie die wissenschaftliche Anerkennung festgestellt werden kann.

„Wenn neue, hochwertige Wirksamkeitsnachweise vorliegen, kann umgehend ein Nachantrag beim WBP gestellt werden.“ Gereon Heuft, WBP
„Wenn neue, hochwertige Wirksamkeitsnachweise vorliegen, kann umgehend ein Nachantrag beim WBP gestellt werden.“ Gereon Heuft, WBP

Es bedarf weiterer qualitativ hochwertiger Wirksamkeitsnachweise, damit nach den Vorgaben des Methodenpapiers des WBP die wissenschaftliche Anerkennung in diesem Anwendungsbereich festgestellt und die Gesprächspsychotherapie erneut für die vertiefte Ausbildung zum PP empfohlen werden kann. Wenn entsprechend neue, methodisch hochwertige Wirksamkeitsbelege für die Gesprächspsychotherapie im Anwendungsbereich Angststörungen vorliegen, kann umgehend ein entsprechender Nachantrag beim WBP gestellt werden.

Der WBP verwahrt sich ausdrücklich gegen Vorwürfe der Parteilichkeit, wie sie nach Publikation des Gutachtens im Januar 2018 unter anderem durch einen „Offenen Brief“ des Wissenschaftlichen Beirats der Gesellschaft für personenzentrierte Psychotherapie und Beratung gestreut wurden.

Aus den geschilderten Abläufen lässt sich unschwer das fortgesetzte Bemühen aller Mitglieder des WBP erkennen, zu einem tragfähigen Urteil hinsichtlich des Antrages der AGHPT unter dem Blickwinkel einer evidenzbasierten und qualitätsgesicherten psychotherapeutischen Versorgung zu kommen. Dass der WBP seine Unabhängigkeit zugunsten des G-BA geopfert haben könnte, um diesen in einem anhängigen Rechtsstreit zu entlasten, erscheint als polemische Unterstellung. Den Vorgaben des Gesetzgebers entsprechend gilt wie bisher, sich mit den Mitteln wissenschaftlicher Evidenz für die Anerkennung als Psychotherapieverfahren auszuweisen.

Prof. Dr. med. Dr. theol. Gereon Heuft,
Prof. Dr. phil. Günter Esser,

alternierende Vorsitzende des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1118
oder über QR-Code.

Das Gutachten im Internet
http://daebl.de/CN23

1.
Vgl. BT-Drs. 13/8035, S. 14 Nr. 9: „Der Gesetzentwurf definiert, was Ausübung von Psychotherapie im Sinne des Gesetzes ist. Er enthält keine Aufzählung der zulässigen psychotherapeutischen Verfahren. Weiterentwicklungen in diesem Bereich sollen nicht ausgeschlossen werden. Gerade im Rahmen der beruflichen Definition psychotherapeutischer Tätigkeiten ist es nicht angezeigt, Verfahren auszugrenzen. Ihre wissenschaftliche Anerkennung bleibt indes Voraussetzung für die anerkannte Ausübung von Psychotherapie, um zu verhindern, dass die Befugnis zur Ausübung von Psychotherapie missbraucht wird.“
2.
http://www.wbpsychotherapie.de/downloads/methodenpapier28.pdf.
3.
http://www.wbpsychotherapie.de/page.asp?his=0.113.116.
4.
http://www.wbpsychotherapie.de/page.asp?his=0.113.129.130.
5.
http://www.wbpsychotherapie.de/downloads/Gutachten-HPT.pdf.
6.
Vgl Tabelle 3, http://www.wbpsychotherapie.de/downloads/Gutachten-HPT.pdf.
1. Vgl. BT-Drs. 13/8035, S. 14 Nr. 9: „Der Gesetzentwurf definiert, was Ausübung von Psychotherapie im Sinne des Gesetzes ist. Er enthält keine Aufzählung der zulässigen psychotherapeutischen Verfahren. Weiterentwicklungen in diesem Bereich sollen nicht ausgeschlossen werden. Gerade im Rahmen der beruflichen Definition psychotherapeutischer Tätigkeiten ist es nicht angezeigt, Verfahren auszugrenzen. Ihre wissenschaftliche Anerkennung bleibt indes Voraussetzung für die anerkannte Ausübung von Psychotherapie, um zu verhindern, dass die Befugnis zur Ausübung von Psychotherapie missbraucht wird.“
2. http://www.wbpsychotherapie.de/downloads/methodenpapier28.pdf.
3. http://www.wbpsychotherapie.de/page.asp?his=0.113.116.
4. http://www.wbpsychotherapie.de/page.asp?his=0.113.129.130.
5. http://www.wbpsychotherapie.de/downloads/Gutachten-HPT.pdf.
6. Vgl Tabelle 3, http://www.wbpsychotherapie.de/downloads/Gutachten-HPT.pdf.

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