ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2018Verdacht auf Lungenembolie: Unnötige Diagnostik vermeiden

MEDIZINREPORT

Verdacht auf Lungenembolie: Unnötige Diagnostik vermeiden

Dtsch Arztebl 2018; 115(11): A-483 / B-422 / C-422

Meyer, Rüdiger

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Nach den Daten einer französischen Studie kann die Zahl der CT-Pulmonalisangiographien bei Anwendung der PERC-Kriterien halbiert werden.

In der Notfallambulanz können 8 einfache Kriterien häufig den Anfangsverdacht einer Lungenembolie ausschließen. In einer randomisierten Studie wurde die Zahl der CT-Pulmonalisangiografien halbiert, ohne dass schwere Lungenembolien übersehen wurden.

Patienten, die mit akuter Luftnot und Brustschmerzen in die Notaufnahme eingeliefert werden, stellen Ärzte häufig vor ein diagnostisches Dilemma. Es könnte sich um den Beginn einer tödlichen Lungenembolie handeln, die Symptome könnten aber andere, oft harmlose Ursachen haben. Klärung verspricht ein D-Dimer-Test oder besser noch eine sofortige CT-Pulmonalisangiografie (CTPA). In den USA hat diese diagnostische Unsicherheit zeitweise dazu geführt, dass bei 1 bis 2 % aller internistischen Notfallaufnahmen eine CTPA durchgeführt wurde. Eine Lungenembolie wurde jedoch in weniger als 5 % der Fälle gefunden.

Wegen falsch-negativer Ergebnisse überwog die Skepsis

Die PERC-Kriterien („pulmonary embolism rule-out“) sollen diese Überdiagnostik verhindern: Eine CTPA soll danach nur durchgeführt werden, wenn eines der folgenden Kriterien vorliegt:

  • arterielle Sauerstoffsättigung von 94 % oder weniger,
  • einseitige Beinschwellung,
  • Hämoptysen,
  • kürzliches Trauma oder Operation,
  • Lungenembolie oder tiefe Venenthrombose in der Vorgeschichte,
  • Herzfrequenz mindestens 100 Schläge/Minute,
  • Patientenalter über 50 Jahre,
  • Einnahme von Östrogenen.

In den USA liegt der Anteil der bei Anwendung der PERC-Kriterien übersehenen Lungenembolien unter 2 %. Die PERC-Kriterien werden dort von den Leitlinien empfohlen. In Europa ist die Situation anders. PTCA werden deutlich seltener durchgeführt und der Anteil der Patienten, die tatsächlich eine Lungenembolie haben, ist in der Regel höher als in den USA. Nachdem 2 retrospektive Studien bei Anwendung der PERC-Kriterien auf eine Rate von 6 bis 7 % falsch-negativer Ergebnisse hinwiesen, überwog bei vielen Experten die Skepsis.

Vor diesem Hintergrund könnte die randomisierte PROPER-Studie eine neue Basis für Leitlinienempfehlungen bilden. Yonathan Freund und Mitarbeiter vom Service d’accueil des Urgences in Paris haben 14 Notfallaufnahmen auf 2 unterschiedliche Strategien randomisiert.

Die eine Hälfte wendete bei Patienten mit einem nach Einschätzung des Arztes niedrigen Lungenembolierisiko zunächst die PERC-Kriterien an, bevor sie sich für oder gegen eine CTPA entschied. Die anderen setzten ihre bisherige Praxis ohne PERC-Kriterien fort. Nach einiger Zeit wechselten die Notfallaufnahmen zur jeweils anderen Strategie. Insgesamt 1 916 Patienten wurden in die Studie aufgenommen.

Die PERC-Strategie hatte zunächst zur Folge, das der Anteil der Patienten, bei denen eine CTPA durchgeführt wurde, von 23 auf 13 % sank. Der Unterschied von absolut 10 % war mit einem 95-%-Konfidenzintervall von 6 bis 13 % signifikant. Die PERC-Strategie kann deshalb die Zahl der Computertomografien deutlich senken.

In der Kontrollgruppe wurde bei 26 Patienten (2,7 %) eine Lungenembolie diagnostiziert. In der PERC-Gruppe wurde bei 14 Patienten eine Lungenembolie diagnostiziert (1,5 %). Es wurden also möglicherweise einige wenige Lungenembolien übersehen, auch wenn die Differenz von 1,3 % (-0,1 bis 2,7 %) nicht signifikant war, ein Zufall also nicht auszuschließen ist.

Subsegmentale Lungenembolie: Therapie ist nicht zwingend

Eine übersehene Lungenembolie bedeutet nicht notwendigerweise, dass die Patienten zu Schaden kommen. In der Kontrollgruppe wurde bei 5 Patienten eine subsegmentale Lungenembolie diagnostiziert, bei der nicht unbedingt eine Therapie erforderlich ist. In der PERC-Gruppe wurde dieser Befund im CTPA nur einmal gesehen.

Im primären Endpunkt, der Zahl der thromboembolischen Ereignisse, gab es keine Unterschiede. Nur bei einem Patienten aus der PERC-Gruppe kam es zu einem Ereignis. Auch in der „Intention to Treat“-Analyse, die in einem Worst-Case-Szenario alle Patienten mit fehlender Dokumentation als Therapieversager deutet, gab es keine signifikanten Unterschiede.

Insgesamt 5 Todesfälle waren zu beklagen. Keiner war nach Urteil eines unabhängigen Komitees auf eine Lungenembolie zurückzuführen. Für Freund steht deshalb fest, dass bei Patienten mit geringem klinischen Verdacht auf eine Lungenembolie bei fehlenden PERC-Kriterien auf eine CTPA verzichtet werden kann. Rüdiger Meyer

Freund Y, Cachanado M, Aubry A, et al.: Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department PatientsThe PROPER Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 319 (6): 559–66. doi:10.1001/jama.2017.21904.

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