ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2018Perkutane Koronarintervention bei Vorhofflimmern: Zweitablettenregime schützt

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Perkutane Koronarintervention bei Vorhofflimmern: Zweitablettenregime schützt

Dtsch Arztebl 2018; 115(11): A-492

Arand, Manuela

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Der Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban bietet die Chance, die Therapie von Koronarpatienten mit Indikation zur Stentimplantation, die zugleich an Vorhofflimmern leiden, deutlich zu vereinfachen. Gleichzeitig kann das Blutungsrisiko reduziert und damit die Sicherheit gesteigert werden.

Wenige Jahre nach Zulassung haben sich die direkten oralen Antikoagulanzien fest in Leitlinien und therapeutischem Armamentarium etabliert. Bei manchen Indikationen können sie zum Strategiewechsel beitragen.

Ein Beispiel dafür: Koronarpatienten mit Indikation zur Stentimplantation, die zugleich an Vorhofflimmern leiden. Die europäische Leitlinie zum Vorhofflimmern (1), 2016 aktualisiert, sieht in diesem Fall zunächst eine Kombination von oraler Antikoagulation (OAK) und dualer Plättchenhemmung (DAPT) vor, deren Dauer je nach Risikokonstellation 1–6 Monate betragen soll. Daran schließt sich eine duale Therapie aus OAK und einem P2Y12-Antagonisten an, gefolgt von lebenslanger OAK.

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Deutlich vereinfachte Therapie

Der Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban (Xarelto®) biete die Chance, die Therapie deutlich zu vereinfachen, und dies bei reduziertem Blutungsrisiko, betonte Prof. Bernd Nowak, Frankfurt/Main. Das ist ein Resultat der offenen Phase-III-Studie PIONEER AF-PCI (2), an der insgesamt 2 124 Patienten mit nichtvalvulärem Vorhofflimmern teilnahmen, bei denen eine perkutane Koronarintervention (PCI) mit Stent-implantation vorgenommen worden war. Sie wurden in 3 Gruppen randomisiert:

  • Gruppe 1 erhielt 15 mg/Tag Rivaroxaban für 12 Monate.
  • Gruppe 2 bekam 2-mal täglich 2,5 mg Rivaroxaban plus DAPT für 1–12 Monate, je nach Blutungs- und Stentthromboserisiko, und anschließend 15 mg/Tag Rivaroxaban plus Low-dose-ASS (75–100 mg/Tag) bis zu einer Gesamttherapiedauer von einem Jahr.
  • Gruppe 3 erhielt die Standardtherapie nach Leitlinie, also einen Vitamin-K-Antagonisten (Ziel-INR 2–3) plus DAPT für 1–12 Monate, gefolgt von Vitamin-K-Antagonist plus ASS. Als P2Y12-Hemmer wurde in rund 95 % der Fälle Clopidogrel gegeben.

PIONEER AF-PCI sollte weder Nichtunterlegenheit noch Überlegenheit eines Rivaroxaban-Regimes nachweisen, sondern war als Sicherheitsstudie angelegt. Wichtigster Endpunkt war daher die Rate an klinisch signifikanten Blutungen. Kardiovaskuläre Komplikationen wurden als sekundärer Endpunkt dokumentiert.

Beide Rivaroxaban-Strategien mündeten in eine signifikant verbesserte Therapiesicherheit. Die Blutungsraten wurden absolut um 9,9 % (Gruppe 1) respektive 8,7 % (Gruppe 2) reduziert, was einer „number needed to treat“ von 11–12 entspricht. Eine Post-hoc-Analyse (3) ergab, dass die Zeit bis zur ersten Hospitalisierung sowohl aus kardiovaskulärer Indikation als auch wegen einer Blutung unter dem NOAK signifikant verlängert war. Bei kardiovaskulären Endpunkten bestand kein Unterschied zwischen den Gruppen. Für PCI-Patienten mit Vorhofflimmern bedeuten diese Ergebnisse, dass sie Schlaganfall- und Stentthromboseschutz mit einem einfachen Zweitablettenregime erhalten könnten, das weniger Blutungen induziere als die bisherige Tripletherapie, kommentierte Nowak. Das Update der KHK-Leitlinie (4) empfiehlt diese Strategie bereits.

Eine weitere Studie, EINSTEIN CHOICE (4), ging der Frage nach, ob sich Rivaroxaban zur verlängerten Erhaltungstherapie nach venösen Thromboembolien (VTE) eignet, wenn die 6- bis 12-monatige primäre Antikoagulation abgeschlossen ist, und welche Dosis dafür benötigt wird. 3 396 Patienten nach tiefer Beinvenenthrombose und/oder Lungenembolie wurden bis zu 12 Monate mit 10 oder 20 mg/Tag Rivaroxaban oder 100 mg/Tag ASS behandelt. Das NOAK reduzierte in beiden Dosierungen gleichermaßen das Rezidivrisiko signifikant um 66 % beziehungsweise 74 % (der numerische Unterschied zugunsten der niedrigeren Rivaroxaban-Dosis war nicht signifikant). Dabei traten nicht mehr Blutungen auf als unter der Niedrigdosis ASS.

Niedrigere Dosis reicht aus

Für Dr. Tom Schilling, Klinikum Wernigerode, ist damit eindeutig belegt, dass eine niedrige Dosis des NOAK ausreicht, um Patienten vor VTE-Rezidiven zu bewahren. Er betonte jedoch, dass Hochrisikopatienten aus der Studie ausgeschlossen waren und das Ergebnis nur für Patienten mit intermediärem Risiko gilt. Manuela Arand

Quelle: Pressekonferenz „Xarelto@patient – Sicherheit und Wirksamkeit im Fokus: Individualisierte Antikoagulation mit Xarelto® für unterschiedliche klinische Konstellationen“. Berlin, 7. Februar 2018. Veranstalter: Bayer.

1.
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2.
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3.
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5.
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