ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2018Intensivmedizin: Intensivpflegemangel führt zu drohender Unterversorgung

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Intensivmedizin: Intensivpflegemangel führt zu drohender Unterversorgung

Dtsch Arztebl 2018; 115(11): A-467 / B-409 / C-409

Karagiannidis, Christian; Kluge, Stefan; Riessen, Reimer; Krakau, Michael; Bein, Thomas; Janssens, Uwe

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In deutschen Krankenhäusern sind Bettensperrungen in der Intensivmedizin an der Tagesordnung, wie eine aktuelle Umfrage zeigt. Die Hauptursache dafür liegt im Intensivpflegemangel.

Foto: mauritius images
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Die Intensivmedizin nimmt in den deutschen Krankenhäusern medizinisch und wirtschaftlich eine immer tragendere Rolle ein. Aufgrund der zunehmenden Komplexität der Operations- und Behandlungsverfahren auf der einen und der demografischen Entwicklung auf der anderen Seite (1), wurden in den letzten Jahren intensivmedizinische Kapazitäten ausgebaut bei zeitgleichem Abbau von Normalstationsbetten (24). Obwohl es in Deutschland verglichen mit allen anderen europäischen Ländern überdurchschnittlich viele Intensiv- und Intermediate-Care-Betten bezogen auf die Einwohnerzahl gibt (etwa 30 Betten pro 100 000 Einwohner) (5), kommt es paradoxerweise in diesem Bereich immer wieder zu Engpässen in der Versorgung.

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Insgesamt bieten deutsche Krankenhäuser bisher im internationalen Vergleich ein hohes Leistungsniveau, was mit einer steigenden Anzahl von Interventionen, Operationen und komplexen Therapien wie der maschinellen Beatmung oder extrakorporalen Herz-, Lungen- oder Nierenersatzverfahren einhergeht (6, 7). Dies führt zu einem immer weiter steigenden Bedarf an Intensivbehandlungen. Um ein entsprechend hohes Angebot mit sehr guter Qualität anzubieten, ist eine adäquate Personalausstattung eine unabdingbare Voraussetzung.

Zahl offener Stellen steigt

Die Strukturvorgaben der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) empfehlen, dass maximal zwei Patienten auf der Intensivstation von einer Pflegekraft betreut werden sollen (8). Bei komplexen Organersatzverfahren wird sogar ein Pflegeschlüssel von 1:1 empfohlen. In verschiedenen internationalen Studien konnte eine Assoziation zwischen einer eingeschränkten Personalbesetzung und der Krankenhaussterblichkeit aufgezeigt werden, wie auch eine Verbesserung des Überlebens durch eine höhere Qualifikation des Pflegepersonals (915). Deutsche Krankenhäuser weisen einer aktuellen Analyse der OECD zufolge europaweit eine der niedrigsten Quoten von Pflegekräften pro Bett auf (16), was sich vice versa in pflegesensitiven Outcome-Parametern widerspiegelt (17). Zudem ist die Anzahl der verfügbaren Stellenbewerber im intensivmedizinischen Bereich in deutschen Krankenhäusern im pflegerischen wie im ärztlichen Bereich rückläufig, sodass die Zahl der offenen Stellen stetig zunimmt (18, 19).

In der Folge berichten derzeit viele Intensivstationen von einem deutlich aggravierten Mangel an Intensivpflegekräften, der den Arbeitsalltag nachhaltig beeinflusst. Um den gefühlten Mangel zu objektivieren, führten die Autoren eine Onlineumfrage unter den Weiterbildungsbefugten für Intensivmedizin durch. Eine Rücklaufquote von 43 Prozent unter 1 036 Weiterbildungsbefugten innerhalb von 14 Tagen im November 2017 zeigt den hohen Stellenwert des Problems.

Im Ergebnis zeigt sich, dass auf 76 Prozent der Intensivstationen Betten in unterschiedlichem Maße gesperrt wurden – in 22 Prozent der Fälle täglich (siehe Grafik 1). In 47 Prozent der Fälle wurden dabei zwei Betten gesperrt, in drei Prozent über acht Betten. Als zusätzliche Punktprävalenz wurde zudem abgefragt, wie viele Betten am Tag der Teilnahme an der Umfrage gesperrt waren. Hier konnten lediglich 44 Prozent von keiner Bettensperrung berichten.

Lediglich 18 Prozent der Weiterbildungsbefugten gab an, dass es in ihrem Haus zu keiner Beeinträchtigung der Notfallversorgung durch die Bettensperrungen gekommen ist. 22 Prozent erklärten hingegen, die Notfallversorgung in ihrem Haus sei häufig beeinträchtigt. Sieben Prozent meinten, dies sei immer der Fall. 73 Prozent der Weiterbildungsbefugten berichteten, dass Operationen gelegentlich abgesagt werden müssen; bei weiteren zwölf Prozent geschieht dies häufig.

Der Hauptgrund für die Bettensperrungen ist der Mangel an Pflegekräften (44 Prozent machten diese Angabe), gefolgt von einer Isolation infolge eines Auftretens von multiresistenten Keimen (21 Prozent) sowie einem Mangel an Pflegern und Ärzten (19 Prozent).

Fast keine 1:1-Betreuung

Das durchschnittliche Verhältnis zwischen Pflegekräften und Patienten lag der Umfrage zufolge in der Frühschicht bei 1:2,5, in der Spätschicht bei 1:2,6 und in der Nacht bei 1:3,1 (siehe Grafik 2). Ein Verhältnis von 1:4 kam nachts in 21 Prozent der Fälle vor, eine 1:1-Betreuung stellte hingegen selbst am Tage eine Rarität dar (< 1 Prozent). Der Pflegeschlüssel zeigte im Übrigen eine deutliche Variation zwischen den Bundesländern. Die Personalvorgaben der DIVI werden somit nicht eingehalten.

Die Pflegeschlüssel
Die Pflegeschlüssel
Grafik 2
Die Pflegeschlüssel

Ein statistischer Zusammenhang zwischen der Sperrung von Intensivbetten und der Versorgungsstufe des Krankenhauses sowie der Größe der Stadt, in der es liegt, wurde nicht gefunden. Zum Zeitpunkt der Befragung waren jedoch in Universitätskliniken und Maximalversorgern signifikant mehr Betten gesperrt als in Häusern der Schwerpunkt-, Regel- und Grundversorgung. Dafür gab es bei den Universitätskliniken und Maximalversorgern über alle Schichten eine bessere Besetzung in der Intensivpflege.

Die Umfrage zeigt, dass Bettensperrungen auf deutschen Intensivstationen Realität geworden sind. Warum sind diese Ergebnisse so alarmierend? In Zeiten eines progredienten Fachkräftemangels in der Pflege mit einer deutlich rückläufigen Zahl an potenziellen Bewerbern sind mögliche Kompensationsmechanismen zur Aufrechterhaltung der Versorgung bei einem ohnehin schon schlechten Pflegepersonalschlüssel bereits ausgereizt. In Jahreszeiten mit einem hohen Krankenstand, wie während der aktuellen Influenzawelle, wird dieses Problem noch verschärft. Weitere Bettenschließungen – und damit eine akute Gefährdung der intensivmedizinischen Versorgung der Bevölkerung – wären die unabdingbare Folge. Aggraviert wird das Problem noch durch den demografischen Wandel, der zu einer Reduktion der erwerbstätigen Bevölkerung durch geburtenschwächere Jahrgänge führen wird, bei einer gleichzeitig steigenden Zahl morbider, älterer und potenziell intensivpflichtiger Patienten [20].

Bessere Vergütung

Zu den Ursachen des Pflegemangels in der Intensivmedizin zählen die unattraktiven Arbeitsbedingungen mit dauerhaften Wechselschichten, hoher physischer und psychischer Belastung, einer mäßigen Vergütung, fehlenden klaren Verantwortungszuordnungen sowie einer sehr technisierten Umgebung. Diese Arbeitsbedingungen zu verbessern, muss der zentrale Baustein eines politischen Konzepts zur Unterstützung der Intensivstationen in Deutschland sein. Wichtig ist dabei zunächst eine bessere Vergütung für die Leistung der Pflegkräfte, insbesondere für diejenigen mit einer hohen Qualifikation.

Weiterhin muss Ärzten und Pflegekräften in einem immer komplexeren Arbeitsalltag mit extrem hohem Dokumentationsaufwand wieder die Möglichkeit gegeben werden, mehr ihrer eigentlichen Tätigkeit nachgehen zu können. Hier braucht es dringend eine Entlastung von arzt- und pflegefremden Aufgaben.

Um den Beruf der Intensivpflege attraktiver zu machen, spielen zudem bessere Aufstiegsmöglichkeiten, alternative Arbeitszeitmodelle und eine Zuordnung verantwortlicher Aufgaben eine wesentliche Rolle. Eine Akademisierung der Intensivpflege mit einem Masterstudiengang könnte ein zusätzlicher Baustein sein. Im Gegensatz zu den jetzigen Studiengängen sollte dieser aber das Ziel haben, die Pflegekräfte auf den Intensivstationen und in der Patientenversorgung zu halten.

Aus Sicht der Autoren muss zudem das DRG-System reformiert werden. Heute ist es häufig so, dass das finanzielle Überleben vieler Krankenhäuser wesentlich von den Erlösen der Intensiv- und vor allem der Beatmungsmedizin abhängt. Dadurch entstehen Fehlanreize, mehr und komplexere intensivmedizinische Leistung vorzunehmen (19). Hier ist dringend eine politische Korrektur notwendig, um den ökonomischen Druck auf die Intensivstationen zu reduzieren.

Schließlich müssen wir uns in Deutschland darüber hinaus auch gesellschaftspolitisch mehr als bisher fragen, ob jede maximal mögliche intensivmedizinische Therapie wirklich sinnvoll ist – oder ob nicht eine Therapiebegrenzung insbesondere bei betagten und multimorbiden Patienten mit schlechter Prognose im Einzelfall sinnvoll sein kann, um die vorhandenen Ressourcen besser nutzen zu können. Hier ist die Intensivmedizin in der Pflicht, verlässliche wissenschaftliche Daten zu generieren, die das Augenmerk auf Lebensqualität, Integration in den Alltag und Langzeitüberleben richtet, so wie es derzeit in der DACAPO-Studie zum Langzeit-Outcome nach schwerem Lungenversagen geschieht. Eine entsprechende Offensive der Deutschen Forschungsgemeinschaft und des Bun­des­for­schungs­minis­terium zur Finanzierung solcher Studien wäre nach Ansicht der Autoren mehr als wünschenswert.

Auf Basis solcher Daten müssen wir eine ethische Diskussion über sinnvolle Therapiegrenzen von der Indikationsstellung zur intensivmedizinischen Versorgung bis hin zur Limitation bei Organersatzverfahren führen. Als positives Beispiel sei hier der Dokumentationsbogen zur Therapiebegrenzung der Sektion Ethik der DIVI hervorgehoben, der offensiv für eine verantwortungsvolle und ethisch fundierte Eingrenzung der Therapie und eine Fokussierung auf eine sinnvolle Intensivmedizin wirbt.

Politischer Wille unabdingbar

Derzeit werden Pflegepersonaluntergrenzen auch in der Intensivmedizin verhandelt. Das ist grundsätzlich zu begrüßen, um der teils nicht mehr tragbaren Belastung des Personals Rechnung zu tragen. Wie gezeigt erfüllen die meisten deutschen Krankenhäuser bereits heute nicht den empfohlenen Intensivpflegeschlüssel. In Anbetracht der bestehenden Bettensperrungen, die insbesondere infolge des Pflegepersonalmangels bestehen, würden Untergrenzen unweigerlich zu weiteren Bettensperrungen führen, die die Gefahr einer systematischen Unterversorgung bergen. Stattdessen benötigen wir dann einen vom Gemeinsamen Bundes­aus­schuss festgelegten Mindest-Personalschlüssel – der durch Bund und Länder gegenfinanziert ist –, wenn alle erdenklichen Anstrengungen zur Generierung von Fachkräften unternommen worden sind.

Um dem Personalmangel in der Intensivpflege und der damit einhergehenden Einschränkung der Patientenversorgung zu begegnen, benötigen wir in Deutschland dringend einen übergreifenden politischen Handlungsplan, der die genannten Aspekte beinhaltet. Geschieht dies nicht, steuern wir absehbar auf eine Unterversorgung zu, die gerade in diesem sensiblen Bereich der Medizin zu einer Erhöhung der Mortalität führen könnte. Hier ist der politische Wille unabdingbar, eine gerechte und ausreichende Finanzierung der Intensivmedizin sowie der Intensivpflege unabhängig von falschen ökonomischen Anreizen zu generieren.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2018; 115(11): A 467–9

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Christian Karagiannidis,
Lungenklinik Köln-Merheim, ARDS und ECMO Zentrum, Abteilung Pneumologie, Intensiv- und Beatmungsmedizin, Kliniken der Stadt Köln und Universität Witten/Herdecke,
E-Mail: Christian.Karagiannidis@uni-wh.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1118
oder über QR-Code.

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Universitätsklinikum Regensburg, Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin: Prof. Dr. med. Bein

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Die Pflegeschlüssel
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