ArchivDeutsches Ärzteblatt25/1996Gesundheits- und Sozialpolitik: Konzentration auf das unbedingt Notwendige Referat des Präsidenten der Bundes­ärzte­kammer und des Deutschen Ärztetages zur Eröffnung des 99. Deutschen Ärztetages

POLITIK: Deutscher Ärztetag

Gesundheits- und Sozialpolitik: Konzentration auf das unbedingt Notwendige Referat des Präsidenten der Bundes­ärzte­kammer und des Deutschen Ärztetages zur Eröffnung des 99. Deutschen Ärztetages

Vilmar, Karsten

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LNSLNS Hohe Arbeitslosigkeit, sinkende Lohnquote und ein dadurch verändertes Beitragsaufkommen sind die maßgeblichen Determinanten in der heutigen Gesundheits- und Sozialpolitik geworden. Auch die Ärzteschaft wird sich auf die geänderten Rahmenbedingungen einzustellen haben – und sie wird ihren Beitrag leisten, sofern ihr eine politisch überzeugende Konzeption vorgelegt wird. Doch statt klarer Analysen und konstruktiver Strukturvorschläge erleben wir ein Feuerwerk öffentlicher Auseinandersetzungen um Steueraufkommen und Staatsfinanzen. Politischer Aktionismus und eine Inflation von Sparvorschlägen blockieren seit Wochen die notwendige, sachliche Diskussion um die 3. Stufe der Gesundheitsreform. Aber die Gefahr für den Sozialstaat ist zu groß, als sich jetzt in parteipolitischem Gezänk zu ergehen.
In Deutschland waren im Mai 1996 knapp vier Millionen, in den 15 Mitgliedsstaaten der Europäischen Union im März 1996 insgesamt 18,3 Millionen Menschen offiziell arbeitslos gemeldet. Das entspricht europaweit einer Arbeitslosenquote von 11 Prozent, wobei Spanien mit 22,5 Prozent an der Spitze, Deutschland mit 9,1 Prozent in einem Mittelfeld liegt und Luxemburg mit drei Prozent die niedrigste Quote aufweist. Für die USA beträgt diese Quote 5,7 Prozent, für Japan 3,5 Prozent. Erhebliche Minderungen sowohl des Steueraufkommens als auch der Beiträge zu den sozialen Sicherungssystemen sind unausweichliche Folge der Arbeitslosigkeit. Zusammen mit den demografischen Veränderungen, der weiter stark zunehmenden Zahl älterer Menschen und der Tendenz zu kürzerer Lebensarbeitszeit verschärfen sich die Finanzierungsprobleme in der Renten- und Arbeitslosenversicherung sowie vor allem in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung erheblich.
Die Finanznot wird durch die zunehmende Multimorbidität dauerbehandlungsbedürftiger älterer Menschen noch verstärkt, ebenso wie durch den medizinisch-wissenschaftlichen und technischen Fortschritt, der vielfach vorzeitigen Tod verhindern läßt. Daraus folgt: Je leistungsfähiger die Medizin wird, um so mehr Menschen wird es geben, die erfolgreich behandelt werden könne und damit steigen unausweichlich die Kosten.
Die langjährigen, hektischen Bemühungen um Beitragssatzstabilität und jetzt sogar eine von oben verordnete Beitragssatzsenkung haben sich inzwischen als Stellvertreterauseinandersetzung sogenannter politischer Sozialprofis entpuppt. Die Finanzprobleme der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, ebenso wie anderer Kran­ken­ver­siche­rungsarten, sind Teil der derzeitigen Schieflage des Sozialstaates geworden. Bei der Sicherung des Wirtschaftsstandortes Deutschland geht es auch um die Senkung der Lohnnebenkosten. Diese sind in Deutschland tatsächlich rapide angewachsen. Auf je 100 DM Entgelt wurden 1995 im Durchschnitt 80,10 DM in den westlichen Bundesländern und 69,90 DM in den östlichen Bundesländern zusätzlich an "Nebenkosten" bezahlt. Auf die gesetzlichen Lohnzusatzkosten entfallen dabei jedoch nur 36,20 DM beziehungsweise 35,90 DM, während die tariflich und betrieblich von Arbeitgebern und Arbeitnehmern oder ihren Organisationen völlig freiwillig vereinbarten Lohnnebenkosten 43,90 DM beziehungsweise 34 DM betragen. Daraus wird erkennbar, daß die Arbeitgeber es zum großen Teil selbst in der Hand hatten und haben, die von ihnen lautstark beklagten Lohnnebenkosten zu senken. !


Effizienter Einsatz von Ressourcen
In dem von der Bundesregierung vorgeschlagenen Sparpaket hat das Gesundheitswesen inzwischen nur noch eine untergeordnete Bedeutung. Bei einer derzeitigen Staatsverschuldung von 1 900 Milliarden DM und einer zu erwartenden Neuverschuldung von rund 70 Milliarden DM im Jahr 1996 ist mit einem Zuwachs der von der Solidargemeinschaft aufgebrachten Finanzmittel für das Gesundheitswesen in absehbarer Zeit nicht zu rechnen. Im Gegenteil: Durch das jetzt vom Deutschen Bundestag beschlossene Beitragsentlastungsgesetz wird eine Absenkung des Beitragssatzes um 0,4 Prozentpunkte ab 1. Januar 1997 zu einer Einnahmenminderung der gesetzlichen Krankenkassen führen. Durch das Sparpaket wird insgesamt ein Einsparvolumen von 7,5 Milliarden DM durch die verschiedenen Gesetzesänderungen angestrebt.
Für die Krankenhäuser wird die von den Arbeitgebern angestrebte BAT-Nullrunde bei gleichzeitig steigenden Kosten – auch durch viele neue Dokumentationspflichten und die Auswirkungen des zum 1. Januar 1996 dort in Kraft getretenen Arbeitszeitgesetzes (AZG) – zu Budgetsenkungen mit allen daraus für Patienten resultierenden Risiken führen müssen.
Die Ärzteschaft muß deshalb die zur Verfügung stehenden Ressourcen so effizient wie nur irgend möglich einsetzen. Das erfordert eine Konzentration auf das unbedingt Notwendige, Zweckmäßige und Ausreichende; und das bedeutet: rationale und rationelle Nutzung der Möglichkeiten in Diagnostik und Therapie sowie eine sparsame Verordnungsweise für Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel und andere veranlaßte Leistungen. Nur durch Rationalisierungen können vorerst Rationierungen von Gesundheitsleistungen oder gar Ausgrenzungen von Alters- oder Krankheitsgruppen aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung vermieden werden. "Vorerst" muß einschränkend gesagt werden, weil es bei Fortsetzung eines harten Sparkurses mittelfristig auch zu Rationierungen kommen könnte – was wir freilich nicht hoffen wollen.
Zur Rückführung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung auf ihre originären Aufgaben ist der Gesetzgeber aufgefordert, die sozialen Sicherungssysteme von versicherungsfremden Leistungen zu befreien. Dafür wurden im Jahre 1994 insgesamt 197 Milliarden DM ausgegeben, von denen 127 Milliarden DM von den Beitragszahlern aufgebracht worden sind. Diese auch den Krankenkassen auferlegten Fremdleistungen treiben die Beitragssätze in die Höhe und belasten somit Unternehmen und Arbeitnehmer gleichermaßen. Aus sozial- und familienpolitischer Sicht durchaus sinnvolle Leistungen von gut drei Milliarden DM für künstliche Befruchtung, Empfängsverhütung, nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch und nicht rechtswidrige Sterilisation, Mutterschaftsgeld, Entbindungsgeld, Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes, hauswirtschaftliche Versorgung bei häuslicher Krankenpflege und Grundpflege, Haushaltshilfe und Sterbegeld sind jedoch Gemeinschaftsaufgaben des Staates. Sie haben, so sinnvoll sie auch sein mögen, besonders in Zeiten knapper finanzieller Ressourcen in einer Versicherung gegen Krankheit nichts zu suchen.


GKV ist kein "Verschiebebahnhof"
Auch darf der Gesetzgeber nicht Ausgabensteigerungen oder Einnahmenminderungen in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung dadurch bewirken, daß er diese als "Verschiebebahnhof" zwischen den sozialen Sicherungssystemen mißbraucht. So führte die Neuregelung für die Kran­ken­ver­siche­rung der Rentner (KVdR) durch das Rentenanpassungsgesetz von 1982 mit Absenkung der Kran­ken­ver­siche­rungsbeiträge für die Rentner auf 11,7 Prozent allein im Jahr 1994 zu einem Transfer von über 40 Milliarden DM aus Beiträgen der aktiven Beitragszahler in die Kran­ken­ver­siche­rung der Rentner. In Vergessenheit geraten ist offensichtlich auch das von Regierungskoalition und SPD-Opposition im Jahr 1989 gemeinsam verabschiedete Rentenreformgesetz mit einem erst zum 1. Januar 1995 in Kraft getretenen Konzept, durch das allein in diesem Jahr bei der Kran­ken­ver­siche­rung ein Einnahmeausfall zwischen fünf und sechs Milliarden DM entstanden ist. Das macht etwa die Hälfte des Defizits im Jahr 1995 in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung aus. Diese Folgen werden allerdings oft vergessen, verdrängt oder den Leistungserbringern im Gesundheitswesen angelastet, oder sollten sie gar unter die politische Schweigepflicht fallen?
Das Problem ist komplex. Bei den für Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen geradezu routinemäßigen Schuldzuweisungen an Ärzte und Krankenhäuser wird ebenso gerne übersehen, daß neben Gesetz- und Verordnungsgebern auch die Tarifvertragspartner selbst für manche von ihnen beklagte Entwicklungen verantwortlich sind. Übersehen wird bei dem inzwischen ausgebrochenen Spareifer allerdings auch, daß allein im Gesundheitswesen zirka 2,5 bis drei Millionen Arbeitnehmer tätig sind. Durch ein "Kaputtsparen" würde also die Zahl der Arbeitslosen weiter steigen mit der Folge, daß noch weniger Sozialversicherungsbeiträge bezahlt werden könnten. Auch hier kann man nur Franz Volhard zitieren: "Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gesetzt." Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Seehofer hat in der Haushaltsdebatte des Deutschen Bundestages im September 1995 völlig zu Recht festgestellt: "Das deutsche Gesundheitswesen ist nicht krank – wie es gelegentlich gesagt wurde – im Gegenteil: Ich kenne kein besseres System auf dieser Erde. Was wir ändern müssen, sind nicht die Prinzipien des Gesundheitswesens, sondern die Art und Weise der Gesundheitspolitik."
Dieser Feststellung können wir uneingeschränkt zustimmen, ebenso wie seinen wiederholt öffentlich vorgetragenen Analysen, daß die im Gesundheitswesen Tätigen nicht die bisherigen Kostenentwicklungen verursacht haben. Der Minister veränderte mit seinen Aussagen nachhaltig den gesundheitspolitischen Diskurs. Offenbar haben noch nicht alle diese Zäsur bemerkt. Denn sonst ist es kaum verständlich, wenn die Bemühungen, tragende Strukturen unserer sozialen Sicherungssysteme vor Überlastung zu schützen, als "Sozialabbau" in einem "Klima der sozialen Kälte" gegeißelt werden. Sollte denn erst ein völliger Zusammenbruch bessere Einsichten ermöglichen?


Neue Definition des Leistungskatalogs
Angesichts der drängenden Probleme ist es für alle, die ihre Verantwortung wirklich ernst nehmen, geradezu unausweichlich, sich wieder auf das zu besinnen, was wirklich notwendig, zweckmäßig und ausreichend ist. Es muß deshalb unter diesem Aspekt vorbehaltslos über die Ausgliederung finanzieller Bagatellen aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen nachgedacht werden, ebenso wie über die Auswirkung von Kostenerstattungsregelungen in bestimmten Bereichen. Der Leistungskatalog ist nach solidarisch zu finanzierenden Leistungen und satzungsgemäßen Zusatzleistungen zu definieren. Ferner ist eine Trennung von vielem nötig, was möglicherweise angenehm, vielleicht sogar nützlich ist, aber nicht der Solidargemeinschaft der Beitragszahler aufgebürdet werden darf, sondern in den privaten Lebensbereich gehört. Das gilt z.B. für viele Kuren, Massagen oder gar Arzneimittel mit unbewiesener Wirkung. Hier wäre ein Einsparvolumen von über zehn Milliarden DM möglich. Der Einzelne könnte selbstverständlich auch in Zukunft sein Geld für ihm wichtig erscheinende Leistungen ausgeben – jedoch nicht zu Lasten der Solidargemeinschaft. Das bis zum Zerreißen gespannte soziale Netz aber darf nicht als Trampolin für Lustbarkeiten mißbraucht werden.
Dem früheren Präsidenten des Bundesverfassungsgerichts, Ernst Benda, ist uneingeschränkt zu folgen, wenn er im Handbuch des Verfassungsrechts der Bundesrepublik Deutschland ausführt, daß die den Gerichten, unter ihnen das Bundesverfassungsgericht, "auferlegte Pflicht zur Rechtsgewährung bedeutet, daß sie mit einem knappen, nicht beliebig vermehrbaren Gut umgehen müssen. In solcher Lage spielt schon heute die sozialstaatlich und rechtsstaatlich naheliegende Überlegung eine Rolle, daß es im Falle knapper Ressourcen nicht richtig sein kann, Güter, die den Bedürftigen zukommen sollen, an Nichtbedürftige zu verteilen." Zum Thema "Chancengleichheit und soziale Umverteilung" heißt es dort: "Es ist ein elementares Gebot des Sozialstaates, daß die begrenzten Mittel der Allgemeinheit nicht schematisch ausgestreut, sondern auf diejenigen konzentriert werden, die wirklich hilfsbedürftig sind. Sozialstaatswidrig ist es, wenn Hilfen von denen in Anspruch genommen werden können, die nicht hilfsbedürftig sind. Die als "Gießkannenprinzip" bezeichnete politische Praxis, die wegen der Chance, breite Wählerschichten zu beeindrucken, eine ständige Versuchung darstellt, widerspricht den sozialstaatlichen Geboten."
Zum Thema "Staat und Gesellschaft" führt Benda unter anderem aus: "Auch die individuelle Eigenvorsorge und die Übernahme von Verantwortung für sich selbst und seine Familie, die den Staat ganz zurücktreten läßt, ist keineswegs sozialstaatswidrig; im Gegenteil erscheint die Pflicht, unverschuldete Schäden, für die die Gemeinschaft einzustehen hat, soweit wie möglich und zumutbar, selbst zu mildern, gerade als ein Ausfluß des Prinzips der Sozialstaatlichkeit."


Lösungsvorschläge der Ärzte Aus unserer täglichen ärztlichen Arbeit und Erfahrung heraus haben wir Ärzte für viele der heute in der Öffentlichkeit beklagten Probleme bereits Lösungsvorschläge gemacht und sie auf dem 97. Deutschen Ärztetag 1994 im Gesundheitspolitischen Programm der deutschen Ärzteschaft bekräftigt. Besonderes Gewicht haben dabei die Vorschläge zur
c Intensivierung der Integration zwischen ambulantem und stationärem Behandlungsbereich
c hausärztlichen Versorgung
c Qualitätssicherung
Diese Vorstellungen wurden in den im Januar 1995 auf dem Petersberg begonnenen politischen Meinungsbildungs- und Entscheidungsprozeß gemeinsam von Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung eingebracht. Zum Teil wurden sie in Entwürfen für die jetzt vorliegenden Reformgesetze, so insbesondere im GKV-Weiterentwicklungsgesetz (GKVWG) und im Krankenhausneuordnungsgesetz 1997 (KHNG 1997) berücksichtigt. Es bleibt jedoch abzuwarten, was davon bei den weiteren Beratungen im Bundesrat und vor allem im Vermittlungsausschuß übrig bleibt, wenn unterschiedliche, aus dem Föderalismus erwachsende oder parteipolitisch geprägte Vorstellungen aufeinandertreffen.
Deshalb pflichte ich den Ausführungen des Ersten Vorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. Winfried Schorre, ausdrücklich bei, der gestern sagte: "Lassen Sie uns deswegen weiterhin gemeinsam den Mut aufbringen, die Schwierigkeiten, die sich vor uns auftürmen, mit der bisherigen Geschlossenheit zu meistern. Wenn wir jetzt getrennte Wege gehen – und Ansätze dazu gibt es ja bereits – werden wir unsere Handlungsfähigkeit verlieren und uns in die Abhängigkeit von staatlicher oder krankenkassenseitiger Bevormundung begeben." Das gilt insbesondere für die Integration von ambulanter und stationärer Versorgung. Diese muß allein schon wegen der Entwicklung der Medizin verbessert werden, vor allem zum Nutzen des Patienten. Nach unserer Vorstellung sollen dabei Krankenhausärzte personenbezogen in die ambulante Versorgung einbezogen werden, wenn hierzu deren besondere Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten gefragt sind. Die Ärzteschaft lehnt dagegen eine institutionelle Öffnung der Krankenhäuser für Leistungen der ambulanten Versorgung geschlossen ab. Sie befürwortet statt dessen verstärkt Zulassungen von Vertragsärzten im Krankenhaus für medizinisch-technische Leistungen, den Ausbau des kooperativen Belegarztwesens und personenbezogene Ermächtigung qualifizierter Krankenhausfachärzte.
Neben der Förderung des kooperativen Belegarztwesens und einer kooperativen ambulanten und stationären Nutzung von kostenaufwendigen medizinisch-technischen Einrichtungen bietet sich dabei insbesondere die persönliche Ermächtigung von Krankenhausfachärzten mit besonderen Kenntnissen und Erfahrungen zur Erbringung hochspezialisierter Leistungen aus folgenden Bereichen an:
c Interventionelle Kardiologie
c Interventionelle Gastroenterologie
c Interventionelle Radiologie
c Versorgung spezieller onkologischer Patienten
c Versorgung spezieller Formen der AIDS-Erkrankung
Eine Integration zwischen ambulantem und stationärem Versorgungsbereich wird auch für folgende Versorgungsbereiche angestrebt:
c Nachsorge von Transplantationspatienten
c Gemeinsames Betreiben von Notfallpraxen/-ambulanzen in Krankenhäusern
c Spezielle nephrologische Kooperationsformen sowie ferner für die
c Behandlung von Patienten mit komplexen Verletzungen (analog zum berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren)
c Orthopädische Versorgung geistig und körperlich behinderter Kinder
c Versorgung schwer psychisch Behinderter


Team-Arzt-System im Krankenhaus
Eine wichtige Voraussetzung für die den Bedürfnissen der Patienten entsprechende personelle Integration zwischen ambulanter und stationärer ärztlicher Versorgung, die auch den Bedürfnissen der Patienten entspricht, ist ein Team-Arzt-System im Krankenhaus. In diesem arbeiten mehrere erfahrene Krankenhausfachärzte im Team mit einem gewählten Sprecher zusammen und können dazu auch noch freiberufliche Vertragsärzte integrieren. Die Spitzenorganisationen der verfaßten Ärzteschaft sprechen sich also dafür aus, die heute noch zu starre Trennung zwischen ambulanter und stationärer Patientenversorgung durch ein integrierendes System mit offenen Grenzen nach beiden Seiten sukzessive abzulösen.
Eine solche Zusammenführung kann allerdings nur dann gelingen, wenn die derzeitige Bedarfsplanung entweder in dieser Form beseitigt oder zumindest auf Versorgungssitze für die vertragsärztliche Versorgung umgestellt wird, um kooperative Praxisstrukturen zu ermöglichen. Für eine Verbesserung der hausärztlichen Versorgung ist eine Konzentration der Hausarztqualifikation auf den Allgemeinarzt mit entsprechender Neugestaltung der Weiterbildung zu beraten – bei gleichzeitiger Zuordnung der inneren Medizin zur fachärztlichen Versorgung. Der 99. Deutsche Ärztetag wird sich mit den dazu notwendigen Konsequenzen für die Weiter­bildungs­ordnung eingehend befassen. Dabei ist zu bedenken, daß die im § 73 SGB V vorgesehene Gliederung von hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung möglichst rasch und plausibel realisiert werden muß, um weitergehende Entscheidungen durch die Politik zu vermeiden. Erinnert sei an Vorstellungen aus der Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz der Länder (GMK), die auf die Einführung eines Primärarztsystems zielen. In der EG-Richtlinie von 1986 wird eine mindestens zweijährige zusätzliche Ausbildung in Allgemeinmedizin vorausgesetzt, um in den Systemen der sozialen Sicherheit ärztlich tätig werden zu können. Daher dürfen Regelungen in der Weiter­bildungs­ordnung in Deutschland nicht zu einer Inländerdiskriminierung führen.
Für die ärztliche Tätigkeit in Zukunft ist die Gestaltung der Ausbildung zum Arzt durch eine neue Approbationsordnung von ebenso großer Bedeutung wie eine Anpassung der Strukturen des ärztlichen Dienstes der Krankenhäuser und vor allem der Strukturen der Medizinischen Hochschulen und Fakultäten. Hier werden Arbeits- und Verhaltensweisen für das ganze ärztliche Berufsleben geprägt. Die sich aus der Entwicklung der Medizin ergebenden Differenzierungen und Spezialisierungen erfordern vor allem eine verstärkte und verbesserte interdisziplinäre und interprofessionelle Kooperation. Medizinische Fakultäten werden daher auch künftig die einzig legitimierten und von der Gesellschaft dafür ausgestatteten Einrichtungen ärztlicher Ausbildung – bis zu deren Abschluß – sein. Die damit einhergehenden Aufgaben in Lehre, Forschung und umfassender Krankenversorgung erfordern eine ausreichende Finanzierung mit klarer Zuordnung der Finanzmittel für Lehre und Forschung einschließlich der Drittmittelzuwendung sowie eine kostendeckende Finanzierung der Krankenversorgung durch die Versichertengemeinschaft.


Leitlinien für ärztliche Behandlung
Eine intensive Integration zwischen ambulanter und stationärer Behandlung sowie eine Verbesserung von Wirtschaftlichkeit und Sicherheit der Patientenversorgung müssen verbunden werden mit einer medizinischwissenschaftlich begründeten Qualitätssicherung, die vor allem bei der täglichen Arbeit in Klinik und Praxis anwendbar ist. Gleiche Tatbestände müssen dabei nach gleichen Kriterien und Methoden beurteilt werden, einschließlich der Indikation zu diagnostischen oder therapeutischen Verfahren sowie unabhängig davon, ob die Leistungen ambulant von einem Arzt im Krankenhaus, einem Belegarzt in einem Belegkrankenhaus oder einem Arzt in freier Praxis erbracht werden. Dafür sind heute bedauerlicherweise für GKV-Versicherte drei verschiedene Rechtsgrundlagen zu beachten, während es bei Privatpatienten diese Probleme nicht gibt. Die seit nahezu 20 Jahren zunehmenden Qualitätssicherungsbemühungen der Ärzteschaft werden so durch unklare oder gar widersprüchliche Regelungen im Sozialrecht und im ärztlichen Berufsrecht behindert.
Die Gesetzgeber in Bund und Ländern sind aufgefordert, unverzüglich die notwendigen Klarstellungen vorzunehmen. In einigen Heilberufsgesetzen der Länder ist dies bereits erfolgt, zum Beispiel im Heilberufsgesetz Bremen. Dort heißt es in Paragraph 8a: "Die Kammern haben dafür Sorge zu tragen, daß Maßnahmen der Qualitätssicherung im Tätigkeitsbereich der Kammerangehörigen entwickelt und umgesetzt werden. Sie sind an Qualitätssicherungsvorhaben Dritter zu beteiligen, soweit Belange der jeweiligen Kammerangehörigen betroffen sind."
Ärztliche Qualitätssicherungsmaßnahmen sind darauf gerichtet, bei den verschiedenen Behandlungsverfahren Abweichungen festzustellen und die Ursachen dafür zu ermitteln sowie gegebenenfalls eine Fehlersuche und analyse vornehmen zu können. So kann die medizinische Versorgung der Patienten verbessert und noch sicherer gemacht werden. Langfristig kann dies auch mehr Wirtschaftlichkeit bewirken, zum Beispiel wenn sich daraus Leitlinien für die ärztliche Behandlung entwickeln lassen. Allerdings müssen sie regelmäßig der weiterhin sprunghaften medizinisch-wissenschaftlichen und medizinisch-technischen Entwicklung angepaßt werden.
Aus solchen Leitlinien kann jedoch für die Ärzteschaft auch ein weiteres rechtliches Spannungsfeld entstehen. Es könnte zum Beispiel erkennbar werden, auf welche diagnostischen oder therapeutischen Verfahren verzichtet werden kann, weil sie zu wenig Aussagekraft haben oder die Kosten-Nutzen-Relation in einem Mißverhältnis steht insbesondere dann, wenn sich daraus keine Konsequenzen ergeben. Die Gesellschaft muß sich dann darüber klar werden, welches Restrisiko man zu tragen bereit ist, damit dem Arzt aus einem Verzicht auf bestimmte Maßnahmen bei späteren Gerichtsverfahren kein Nachteil entsteht.


Keine Zerstückelung der Selbstverwaltung
Für die Zukunft unseres freiheitlichen, beitragsfinanzierten und selbstverwalteten Gesundheitswesens ist es entscheidend, ob der Gesetzgeber künftig auf Dirigismus, Reglementierung und Paragraphendickichte verzichtet und sich statt dessen auf die Festlegung von Rahmenbestimmungen beschränkt und die Ausgestaltung der Selbstverwaltung überträgt.
Dazu ist es notwendig, die den heutigen Versorgungserfordernissen nicht mehr gerecht werdende sektorale Betrachtungsweise zu verlassen. Unter Zurückstellung von Partikular-interessen muß eine sektorübergreifende Selbstverwaltung neuer Art geschaffen werden. Nur so kann das Gegeneinander dauerhaft in ein Miteinander verwandelt und die Selbstverwaltung ihrer Aufgabe gerecht werden, eine auch wirtschaftlich effiziente Patientenversorgung zu sichern. Eine Zerstückelung dagegen – wie sie im Entwurf eines GSG II der SPD vorgesehen ist – wäre das Ende einer wirksamen Selbstverwaltung. Bei staatlich vorgegebenem Sparzwang wären Verlagerungen von einem in ein anderes Budget, Leistungsausgrenzungen und Risikoselektionen unvermeidlich. Der Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hatte bereits 1994 in seinem Sondergutachten ausgeführt, daß "anstelle einer sektorspezifischen Betrachtung von Finanzlage und Leistungsgeschehen, wie sie in allen bisherigen Gutachten zugrunde lag, eine sektorübergreifende Sichtweise gewählt wurde", und zur Aufgabe der Selbstverwaltung heißt es dort weiter: "Die Kumulation von demographischer Entwicklung mit steigender Multimorbidität, medizinischem und medizinisch-technischem Fortschritt, steigenden Ansprüchen an die Lebensqualität bei Krankheit oder Leiden, Körperbehinderung und chronischen Krankheiten, läßt den Leistungsbedarf stärker ansteigen, als die Politik den Versicherten zur Finanzierung über Sozialversicherungsbeiträge zumuten will. Es stellt sich daher die politische Grundsatzfrage nach der zukünftigen Rolle des GKV-Systems in der Krankenversorgung und der gesundheitlichen Betreuung der Bevölkerung in Deutschland."
Mit allem Nachdruck muß allerdings auch darauf hingewiesen werden, daß Selbstverwaltung nur dort Verantwortung übernehmen kann, wo sie auch Regelungskompetenzen hat. Es kann nicht Aufgabe der Selbstverwaltung sein, die von der Politik in wirtschaftlich besseren Zeiten allzu großzügig verteilten Wohltaten gleichsam als staatliche Auftragsverwaltung wieder einzutreiben. Auch kann die Selbstverwaltung keine Probleme über Nacht lösen, zu deren Lösung der Staat sich seit Jahren oder Jahrzehnten als unfähig erwiesen hat. Die Auswirkungen etwa der demographischen Veränderungen und der faszinierenden Fortschritte in der Medizin oder die Folgen einer verfehlten Bildungspolitik mit einer viel zu hohen Zahl von Hochschulabsolventen – auch in der Medizin – entziehen sich ebenso der Regelungskompetenz der Selbstverwaltung. Die Versäumnisse der Gesetz- und Verordnungsgeber, durch Änderung der Kapazitätsverordnung der Länder die Zahl der Medizinstudenten an der Zahl qualifizierter Hochschullehrer und der Zahl der zur Ausbildung und Lehre geeigneten Patienten und deren Belastbarkeit zu orientieren und damit auch die Qualität der Ausbildung in kleinen Gruppen zu gewährleisten – all das kann nicht von der Selbstverwaltung aufgefangen werden.
Für eine sektorübergreifende Selbstverwaltung als Alternative zu staatlicher Reglementierung bleibt allerdings noch viel zu tun. Eine solche neue erweiterte Selbstverwaltung könnte zum Beispiel für die Krankenhäuser die seit langem überfällige Anpassung der Strukturen des ärztlichen Dienstes bewirken und für eine bessere Integration zwischen stationärem und ambulantem Bereich sachgerechte Lösungen je nach regionalen Gegebenheiten vereinbaren. Doppeluntersuchungen wären dann ebenso zu vermeiden wie Doppelinvestitionen. Rational begründete und nicht lediglich ideologisch geprägte Lösungen führen für den Patienten zu besserer individueller Behandlung und für das Gesamtsystem zu mehr Wirtschaftlichkeit.
Ohne Rechtsänderungen geht dies nicht. Gegenüber allen dazu geäußerten Bedenken sei mit Nachdruck gesagt: Das Recht muß sich endlich den veränderten Bedingungen und Notwendigkeiten der Patientenversorgung anpassen und nicht umgekehrt.


Vor ärztlicher Hybris hüten
Die faszinierenden Entwicklungen der modernen Medizin in den letzten Jahrzehnten mit erweiterten und verbesserten Möglichkeiten in Diagnostik und Therapie am Anfang und am Ende des menschlichen Lebens haben dazu geführt, daß vermehrt ethische Fragen ärztlichen Handelns in der Öffentlichkeit und von Politikern diskutiert werden. Ebenso führen neue Erkenntnisse aus der Molekularbiologie und der Gentechnologie, die in den nächsten Jahren und Jahrzehnten die Medizin und das Verständnis über die Entstehung und eine wirksame Behandlung von Krankheiten revolutionieren könnten, zu bislang völlig unbekannten Fragen. In der Medizin und in der Gesellschaft müssen wir deshalb einen Konsens erreichen, wie wir mit dem Wissen, den Chancen, aber auch den Risiken einer prädiktiven Medizin umgehen können
Seit 1992 hat sich die verfaßte Ärzteschaft sowohl im Weltärztebund, dem Ständigen Ausschuß der Europäischen Ärzte wie auch dem Deutschen Ärztetag für eine vernünftige Nutzung neuer Forschungsergebnisse eingesetzt, zugleich aber auch vor Mißbrauch gewarnt, wie zum Beispiel der Patentierbarkeit des menschlichen Genoms. Genetische Information ist keine patentfähige Erfindung, sondern eine Entdeckung natürlicher Gegebenheiten. Die Entdeckung genetischer Information darf nicht zu einer Kommerzialisierung führen. Genetische Information ist gemeinsames Eigentum aller Menschen.
Für die biomedizinische Forschung hat der Weltärztebund schon 1964 Empfehlungen verabschiedet, die in der Fassung von Tokio 1975 das Arzneimittelrecht in Deutschland mitgeprägt haben und die 1983 in Venedig und 1989 in Hongkong nochmals aktualisiert wurden. In der Öffentlichkeit umstritten, aber sicher notwendig, ist auch die Forschung an nicht einwilligungsfähigen Patienten, mit dem Ziel einer Verbesserung von Diagnostik und Therapie, möglicherweise sogar der Prävention, der bei solchen Menschen bestehenden oder zu erwartenden Krankheiten, wie zum Beispiel Stoffwechselstörungen, Mißbildungen oder der Alzheimerschen Erkrankung. Es ist damit zu rechnen, daß auch hier zunächst nur in Einzelfällen mögliche, erfolgreiche Vorstöße in medizinische Grenzbereiche in kurzer Zeit für eine große Zahl von Kranken zur Routine werden könnten.
Zunehmend stellt sich dennoch die Frage, ob der Arzt bei der Behandlung der Patienten in jedem Fall alles tun darf oder gar tun muß, was medizinisch-wissenschaftlich oder technisch möglich ist. Die Antwort darauf erfordert sicher keine neue Ethik, sie ist jedoch auf der Grundlage bewährter ethischer Prinzipien nicht immer leicht und nicht allgemeingültig für alle denkbaren Möglichkeiten und Herausforderungen zu geben. In jedem Einzelfall muß entschieden werden, welche angesichts des medizinischen Befundes individuell erforderliche, wirksame, unter Berücksichtigung des psychischen Befindens aber auch zumutbare Therapie – zur Anwendung kommen soll. Trotz großen wissenschaftlichen Fortschritts sollten wir Ärzte uns vor Hybris hüten und uns der Grenzen der Medizin bewußt sein.


Arzt kein Richter über Leben und Tod
Die wieder aufflammende öffentliche Diskussion um Sterbehilfe ist unter ethischen Aspekten nicht nur bedenklich, sondern geradezu erschreckend. Nicht selten wird der Vorwurf erhoben, daß Ärzte und Krankenhäuser in aussichtslosen Fällen angeblich aus Gewinnstreben "kein Ende finden könnten" – ein Vorwurf, der Unmenschlichkeit unterstellt. Abgesehen davon ist dieser Vorwurf angesichts der Vergütungsstrukturen, aber auch nach Einführung von Budgets, geradezu absurd. Nicht zuletzt die Möglichkeiten der Intensivmedizin waren für die Bundes­ärzte­kammer schon Ende der siebziger Jahre Anlaß gewesen, in Richtlinien für die Sterbehilfe darzustellen, wann weitere Behandlungsmaßnahmen sinnlos werden, weil nicht mehr das Leben, sondern nur noch das Sterben verlängert werden könnte. Aktive Beendigung eines Menschenlebens – also Tötung – darf jedoch niemals Aufgabe von Ärzten werden.
Trotz der unbestreitbaren Erfolge der modernen Intensivmedizin wurde der Vorwurf einer "inhumanen Maschinenmedizin" erhoben, lautstark sogar die gesetzliche Verankerung eines "Gnadentodes" gefordert. Dies allerdings brächte den Arzt in eine nicht nur aus ethischen Gründen unerträgliche Nähe zu der Forderung nach "Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens", die erstmals 1913 und dann zu Beginn der zwanziger Jahre von dem Leipziger Juristen Karl Binding und dem Freiburger Psychiater Alfred Hoche erhoben worden ist.
Wir weisen solche Vorstellungen mit Nachdruck zurück. Der Arzt kann und will nicht durch Gesetz ermächtigt oder sogar verpflichtet werden, Richter über Leben und Tod zu sein. Hier kann man nur Christoph Wilhelm Hufeland (1762 bis 1836) zustimmen, der schon 1800 sagte: "Wenn der Arzt sich zum Richter über Leben und Tod aufschwingt, wird er zum gefährlichsten Mann im Staat." Gerade 50 Jahre nach den Nürnberger Ärzteprozessen und auf diesem Messegelände, wo sich während der nationalsozialistischen Gewaltherrschaft ein Sammellager für Juden, Sinti und Roma und eine Außenstelle des Konzentrationslagers Buchenwald befand, ist daran mit tiefen Ernst zu erinnern.
Forderungen nach einem sogenannten "Gnadentod" stehen im übrigen auch in einem merkwürdigen Gegensatz zu den oft von gleicher Seite geäußerten Zweifeln, daß der endgültige, vollständige und unumkehrbare Funktionsausfall des gesamten Gehirns ein sicheres Todeszeichen des Menschen ist, oder im Widerspruch zu der Vermutung, daß aus rein utilitaristischen Gründen eine andere Grenze als die naturgegebene zwischen Leben und Tod gezogen werden könnte.


Organspende ein Akt der Nächstenliebe
Die 1979 von einer Expertengruppe des Wissenschaftlichen Beirates der Bundes­ärzte­kammer erarbeiteten "Kriterien des Hirntodes" zur Feststellung des Todes des Menschen geben Entscheidungshilfe für die Frage, wann es aus ärztlichen, ethisch-moralischen Gründen erlaubt ist, sinnlos gewordene intensivmedizinische Maßnahmen zu beenden, weil der Tod inzwischen eingetreten ist. Sie sind also keine Definition gleichsam eines "neuen Todes". Auch für die Transplantationsmedizin ergeben sich daraus Konsequenzen. Nach eingetretenem Tod können Organe entnommen und anderen Menschen transplantiert werden, bei denen der Funktionsausfall gerade eben dieser Organe unweigerlich den Tod herbeiführen müßte. Durch Organtransplantation wird den Kranken also ein sonst verlorener Lebensabschnitt eröffnet. Organtransplantation ist deshalb eine Entscheidung für das Leben. Die Erhaltung eines Menschenlebens mit Hilfe einer Organspende von einem Toten ist ein Akt der Nächstenliebe. Organspende und Organtransplantation sind in vielen Fällen die einzige und letzte Möglichkeit, Leben zu erhalten. Der von CDU/CSU, SPD und FDP in den Bundestag eingebrachte Entwurf für ein Transplantationsgesetz sollte hier endlich Rechtsklarheit schaffen.
Folgt man dagegen dem Transplantationsgesetz-Entwurf der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen, wäre dies das Ende der Organtransplantation in Deutschland. Zu den Voraussetzungen der Organentnahme nach irreversiblem Ausfall der Hirnfunktion heißt es dort: "Die Entnahme von Organen Lebender nach irreversiblem Ausfall aller meßbaren Hirnfunktionen ist zulässig, wenn durch den vorliegenden Organspendeausweis die Einwilligung dokumentiert ist und die ärztlichen Feststellungen nach Paragraph 16 getroffen sind". Kein Chirurg wäre bereit, "Lebenden" Organe zu entnehmen. Dies käme schließlich auch bei Vorliegen einer Einwilligung zur Organentnahme einer Tötung auf Verlangen gleich. Ebenso unzulässig ist eine Organentnahme lediglich nach Herzstillstand. Zu dem Problem des "Non-heart-beating-donor" haben deshalb Bundes­ärzte­kammer und Deutsche Transplantationsgesellschaft eine Stellungnahme abgegeben, in der es unter anderem heißt: "Der Herzstillstand allein ist kein sicheres Todeszeichen, solange ungewiß ist, ob er unabänderlich ist oder bereits zum endgültigen, nicht behebbaren Ausfall der gesamten Hirnfunktion geführt hat. Daher lehnen die Bundes­ärzte­kammer und die Deutsche Transplantationsgesellschaft die Entnahme von Organen wie Niere, Leber oder Bauchspeicheldrüse unter solchen Bedingungen ab."


Forderungen zur Gesundheitsreform
Wir stehen vor großen, früher unbekannten Herausforderungen. Faszinierende wissenschaftliche und technische Entwicklungen eröffnen eine Fülle früher ungeahnter Möglichkeiten, deren Nutzen und Risiken sorgfältiger Abwägung bedürfen. Auf der anderen Seite stehen schon jetzt Mittelknappheit und eine wirtschaftliche Rezession, die den sozialen Anspruch unserer Gesellschaft nachhaltig bedrohen. In diesem Spannungsfeld bedarf es klarer Analysen und verantwortungsvoller Entscheidungen, mit denen wir auch vor der nächsten Generation bestehen können. Mit vordergründigen, durch politische und Partikularinteressen geprägte Rethorikschlachten können wir keinen Sieg für die nachwachsende Generation erringen. Eine wirklich patientengerechte Gesundheitsreform erfordert statt politischer Kurpfuscherei endlich eine wirksame Therapie – und dazu zählt insbesondere c Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung mit dem Ziel, die sektoralen Abgrenzungen durch eine bessere Verbindung der einzelnen Versorgungsbereiche zu überwinden.
c Strukturierung nach den Versorgungserfordernissen der Patienten mit stärkerer personaler Integration von ambulanter und stationärer Versorgung, zum Beispiel durch Kooperationsmodelle zur gemeinsamen Nutzung von Krankenhausspezialeinrichtungen und Großgeräten durch niedergelassene und Krankenhausärzte, Förderung des kooperativen Belegarztwesens sowie Verbesserung der Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen niedergelassenen und Krankenhausärzten.
c Persönliche (Regel-) Ermächtigung eines besonders qualifizierten Krankenhausfacharztes mit mehr als vierjähriger Facharzttätigkeit für die Konsiliarberatungen auf Überweisung eines niedergelassenen Arztes (nur klinische Untersuchung, Beratung und Arztbrief) oder eines Facharztes desselben Gebietes (mit festgelegtem Leistungsumfang).
c Stärkung der Selbstverwaltung und Gewährleistung von Ausgewogenheit in den Beziehungen zwischen Ärzten, Krankenkassen und Kran-kenhausträgern mit einem wirksamen Steuerungsinstrumentarium zur Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung in den einzelnen Leistungsbereichen.
c Beibehaltung des Sicherstellungsauftrages für die vertragsärztliche Versorgung als Voraussetzung für die Aufrechterhaltung einer flächendeckenden, guten und kostengünstigen vertragsärztlichen Versorgung mit der Möglichkeit der Vereinbarung von differenzierten Versorgungs- und Vergütungsmodellen, soweit dadurch die notwendige flächendeckende Ver-sorgung nicht tangiert und der erforderliche Versicherungsschutz nicht eingeschränkt wird.
c Sicherstellung der Finanzierung einer bedarfsgerechten Krankenhausversorgung, d.h. eines nach Leistungsfähigkeit gestuften und flächendeckend gegliederten Systems von wohnortnahen Krankenhäusern mit differenzierter medizinischer Aufgabenstellung.
c Strukturreform der Krankenhäuser und ihres ärztlichen Dienstes (Teamarzt-Modelle).
c Klarstellung der gesetzlichen Grundlagen zur Zuständigkeit der Ärztekammern für die Qualitätssicherung ärztlicher Berufsausübung.
c Erhaltung des bewährten gegliederten Kran­ken­ver­siche­rungssystems mit Aufgabenteilung zwischen der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung als solidarisch finanzierter Sozialversicherung und der privaten Kran­ken­ver­siche­rung als risikoäquivalenter Privatversicherung.
c Entlastung des Leistungskataloges um krankenversicherungsfremde Leistungen.
c Differenzierung des Leistungskataloges in solidarisch zu finanzierende Leistungen und satzungsgemäße Zusatzleistungen.
c Überprüfung der Finanzierungsgrundlagen des Gesundheitswesens angesichts der rückläufigen Lohnquote.


Gesellschaftlicher Konsens nötig
Die notwendigen Reformen in den einzelnen Zweigen der Sozialversicherung werden nur dann greifen, wenn sie in einem breiten gesellschaftlichen- und parteiübergreifenden Konsens durchgeführt werden können. Die Forderung nach einer Strukturreform ist kein Selbstzweck. Sie erwächst aus Sorge um den Sozialstaat und den Wirtschaftsstandort Deutschland. Deshalb appellieren wir Ärzte an die politischen Entscheidungsträger: Haben Sie den Mut, Verantwortung und Regelungskompetenz an die tatsächlich Beteiligten und Betroffenen zu delegieren. Bleiben Sie bei dem Konzept der "Vorfahrt für die Selbstverwaltung".
Bei der Bewältigung vieler Probleme müssen wir uns aber auch darüber klar werden, daß sie durch die Erfüllung der Sehnsüchte vieler Generationen nach längerem Leben und Älterwerden, ebenso wie durch den Wunsch nach Freiheit in Deutschland und in Europa, entstanden sind. Die bedrohlichen Folgen von Diktatur und Unfreiheit sowie der Aufteilung der Welt in zwei sich feindlich gegenüberstehende Machtblöcke konnten wir in Gemeinsamkeit überwinden, aus der Stärke erwuchs. Unter Zurückstellung von mancherlei Einzelinteressen können daraus Mut und Zuversicht erwachsen, auch den sich aus einem erweiterten Wissens- und Erkenntnisstand ebenso wie aus der Freiheit ergebenden Folgen zu begegnen und Lösungen zu finden. Nutzen wir also gemeinsam die sich daraus ergebenden Chancen, um auf diese Weise der Gesundheit des Einzelnen und der gesamten Bevölkerung zu dienen.


Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Karsten Vilmar
Präsident der Bundes­ärzte­kammer und des Deutschen Ärztetages
Herbert-Lewin-Straße 1
50931 Köln

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