ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2018Therapie der Fettleibigkeit: Nur Hürden statt Hilfe für Adipöse

MEDIZINREPORT

Therapie der Fettleibigkeit: Nur Hürden statt Hilfe für Adipöse

Dtsch Arztebl 2018; 115(11): A-484 / B-423 / C-423

Lenzen-Schulte, Martina

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Vor einer Adipositaschirurgie sollen konservative Therapien ausgeschöpft sein. Gute Programme hierfür sind jedoch nicht flächendeckend verfügbar oder sie werden nicht adäquat bezahlt. So entsteht ein Teufelskreis, den immer mehr Kliniken durchbrechen: Sie operieren ohne Kostenzusage – mit durchschlagendem Erfolg.

Foto: GrapeImages/iStockphoto
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Anfang Februar ist die neue S3-Leitlinie zur Adipositaschirurgie erschienen (1). Sie gibt vor, wann ein bariatrisch-metabolischer Eingriff indiziert ist. Zuvor hatte der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) seinen Leitfaden zur Begutachtung von Anträgen auf einen adipositaschirurgischen Eingriff überarbeitet (2). Er regelt, wann die Kosten dafür von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt werden. In der Adipositaschirurgie hat sich nämlich die Praxis etabliert, dass die Patienten vorher eine Kostenzusage einholen.

Laut MDS-Leitfaden sollen die Kassen die Chirurgie stets nur als Ultima ratio genehmigen und die Zusage an umfangreiche Bedingungen knüpfen. Werden diese nicht erfüllt, wird die Kostenübernahme nicht bewilligt – und ohne diese keine Operation. Ein solches Vorgehen wird nicht nur hierzulande, sondern auch international zunehmend als Verschleppungs- und Verweigerungstaktik interpretiert – eine Praxis, deren Sinn zudem juristisch bezweifelt wird und mehr und mehr an Boden verliert (3, 4).

Wer erfüllt, was es nicht gibt?

Denn der MDS-Leitfaden macht zur Bedingung, was es vielerorten nicht gibt. Eine erfolgversprechende konservative Adipositastherapie wird für Betroffene häufig nicht oder nur teilweise bezahlt und steht längst nicht immer in zumutbarer Entfernung zur Verfügung.

Just dies setzt aber voraus, wer verlangt, dass der Patient zunächst alles versucht haben sollte, um mittels nichtoperativer Therapien abzunehmen. Optimal, so wünscht es auch der MDS-Leitfaden, wäre ein multimodales konservatives Programm zur Gewichtsreduktion, das aus den Komponenten Ernährungs-, Bewegungs- und Psychotherapie besteht. Hierfür hat der Bundesverband Deutscher Ernährungsmediziner (BDEM) das Doc-Weight-Programm gemeinsam mit dem Diätassistentenverband VDD, Sportwissenschaftlern und Psychologen entwickelt (www.docweight.de).

Es ist derzeit das einzige anerkannte multimodale Programm für hochgradig adipöse Patienten im ambulanten Bereich. Doc Weight ist speziell für interdisziplinäre Teams in der Schwerpunktpraxis Ernährungsmedizin konzipiert, da hier neben dem Arzt eine Ernährungsfachkraft mitarbeitet, flankiert von einem Netzwerk aus Psychologen und Bewegungstherapeuten.

Das multimodale Doc-Weight-Programm wird jedoch weder flächendeckend angeboten noch wird es überall bezahlt. Es erstreckt sich über 1 Jahr, kostet 1 705 Euro und ist von der Techniker Krankenkasse bundesweit anerkannt, die Barmer erstattet jedoch nur einen Teilbetrag (685 Euro), die AOK in Bayern und Baden-Württemberg gar nichts. Allerdings handhaben es die AOKs länderabhängig völlig unterschiedlich. Die AOK Hessen und die AOK Nordwest übernehmen beispielsweise 80 % der Kosten.

Die Erstattung hängt folglich schlicht vom Wohnsitz, nicht von der Diagnose ab. „Dass für schwerstadipöse Patienten unzureichende Versorgungsangebote bestehen, wurde von mehreren Krankenkassen bereits selbst angemahnt“, räumt der MDS auf Nachfrage ein. Zunehmend mehr Kassen seien bestrebt, „den Zugang zu multimodalen Therapien zu ermöglichen“, so der MDS. Er hat Doc Weight evaluiert und inhaltlich anerkannt, zur Empfehlung der Kostenübernahme führte dies indes nicht.

Bleibt die Frage: Was haben die Krankenkassen denen anzubieten, für die Doc Weight zu teuer ist oder in der Nähe nicht angeboten wird? „3 Stunden Ernährungsberatung verteilt auf 5 Termine zu einer und 4 halben Stunden“, fasst Dipl. oec. troph. Carmen Brehler, Mitglied im wissenschaftlichen Beirat der Deutschen Gesellschaft der qualifizierten Ernährungstherapeuten und Ernährungsberater (QUETHEB) zusammen. Das sei eine lächerlich kurze Zeit, urteilt die Fachfrau und betont: „Wir fangen unter 8 Terminen nicht an, denn das Ziel soll schließlich die Vermeidung einer Operation sein.“

Allerdings beläuft sich dann die Zuzahlung für die Patienten auf mehrere 100 Euro. Das Problem, so Brehler, sei die unzureichende Definition der Leitlinien in puncto Ernährungsberatung. „Hier ist lediglich die Zeitspanne von einem halben Jahr definiert, aber nicht Zahl und Dauer der notwendigen Beratungen“, moniert sie. Deshalb würden 5 Kassentermine mit insgesamt 3 Stunden über den geförderten Zeitraum gezogen.

Zuschuss unterschiedlich

Dass es dann hieße, „Die Ernährungsberatung bringt nichts, ab zur OP“, sei nicht verwunderlich. Die Beratung würde eben allein auf Grundlage von § 43 SGB V als ergänzende Leistung zur Rehabilitation bezuschusst, dies allerdings nur mager und von Kasse zu Kasse völlig unterschiedlich: Die TK und BEK zahlten maximal 165 Euro, die DAK und KKH 127 Euro, die BKKs je wieder anders.

Hat der adipöse Patient den Ernährungspart absolviert, muss er außerdem noch Nachweise für eine irgendwie geartete Bewegungstherapie und eine Psychotherapie bzw. ein psychologisches Gutachten beibringen. „An professionellen Angeboten zur Bewegungstherapie fehlt es ebenfalls. Einfach ins Fitnessstudio gehen, reicht nicht. Hier können die adipösen Patienten zum Beispiel viele Geräte nicht nutzen“, weiß Birgit Blumenschein, Diätassistentin und Dipl.-Medizinpädagogin in Münster, von den Klagen ihrer Klienten. Ähnlich unzureichend sind die von den Kassen angebotenen Programme, auf die die Kranken gleichwohl oft verwiesen werden. Es handelt sich meist um Gruppenkurse für die Primärprävention, geeignet zwar für Übergewichtige, jedoch keineswegs für hochgradig adipöse Patienten.

Psychotherapeutische Hilfe zu erhalten, ist ebenfalls schwierig. Der MDS verweist auf Nachfrage auf die „Präventions- oder Schulungsangebote“ der Kassen, in denen auch „kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden enthalten“ seien. Die Adipositas allein rechtfertigt keine Richtlinien-Psychotherapie, betont auch der Leitfaden. Dafür bedarf es einer Zusatzdiagnose, etwa einer Depression oder Essstörung. Diese wiederum erschwert die Operation oder ist für die Teilnahme bei Doc Weight hinderlich.

Angesichts dieser Schwierigkeiten scheitern viele Patienten. Dr. med. Klaus Winckler, Vizepräsident des BDEM, macht auf weitere Defizite aufmerksam. Es mangele ebenfalls an einer strukturierten Vorbereitung für die Adipositasoperationen. Eine solche bietet zwar der sogenannte BMI-Zirkel (Bariatrisches, Multimodales Informations- und Schulungsprogramm). Der wird indes nur an 10 Standorten bundesweit angeboten.

Nachsorge ist unterfinanziert

Ähnlich schwächele es in der Nachsorge, die bisher im kassenärztlichen Bereich schwierig umzusetzten sei, moniert der in Frankfurt niedergelassene Arzt. Dazu zählten nicht zuletzt die wichtigen, aber oft teuren Laboruntersuchungen nach einer Operation, um eine Mangelversorgung des Patienten diagnostizieren zu können. Niedergelassene scheuten sich, diese vorzunehmen, denn dann verlieren sie womöglich den Wirtschaftlichkeitsbonus „Labor“ im Rahmen des Laborbudgets.

Außerdem würden die Nahrungssupplemente, die die Patienten nach bestimmten bariatrischen Operationen zwingend benötigten, nicht regelhaft von den Krankenkassen bezahlt. „Für den nachhaltigen Erfolg der Chirurgie ist die Nachsorge jedoch entscheidend“, betont Winckler. Die zunehmende Zahl von OPs, so der Experte, verschärfe das Problem künftig. Würde die lebenslange Nachsorge nicht umgesetzt, seien Komplikationen in wachsender Zahl vorprogrammiert.

Für Winckler sind daher „adipöse Patienten in Deutschland in vielerlei Hinsicht absolut unzureichend versorgt“. Soeben erst ist der Versuch gescheitert, über einen Anschub durch den Innovationsfonds die Adipositastherapie zu reformieren. Das vom BDEM mitentwickelte „SAVe“-Programm (Sichere Adipositasversorgung) wollte die konservative und chirurgische Therapie verzahnen und ist in Zusammenarbeit mit zahlreichen Projektpartnern aufgrund der Erfahrungen in Schwerpunktpraxen für Ernährungsmedizin entstanden. Was aus dem ambitionierten Unterfangen wird, ist unklar.

Offenbar missfallen viele Vorschläge nicht zuletzt deshalb, weil sie auch kosten. „Zeigen Sie uns, dass wir Geld sparen können“ – dies sei das Kriterium für die Vertreter der Kassen, wenn man ihnen Konzepte präsentiere, so Winckler.

Das aber hieße, das bisherige Minimum noch zu unterbieten: 2015 erhielten laut DAK nur 0,025 % der Versicherten mit dokumentierter Adipositasdiagnose die Kosten für ein multimodales Programm erstattet, für nur 1 % von ihnen eine Ernährungsberatung vergütet (5).

Den Anstieg der Kosten für bariatrische Eingriffe sehen die Kassen daher äußerst kritisch (6). Aber: „Alles ist schließlich teurer als das, was nichts kostet“, hält Prof. Dr. med. Dieter Birk dagegen, Direktor der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Krankenhaus Bietigheim und Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft für Adipositaschirurgie (CAADIP). Dabei ist Deutschland sogar – und dies nicht nur im europäischen Vergleich – Schlusslicht, was die Zahl der bariatrischen Eingriffe bezogen auf die Einwohner angeht (Grafik 2). Das überrascht nicht. Da konservative Therapien laut „Versorgungsreport Adipositas“ nicht adäquat ausgeschöpft werden können, können es chirurgische ebenfalls nicht, denn das eine macht der Leitfaden zur Vorbedingung für das andere (7).

Adipositaschirurgie im internationalen Vergleich Operationen pro 100 000 Einwohner/Jahr
Adipositaschirurgie im internationalen Vergleich Operationen pro 100 000 Einwohner/Jahr
Grafik 2
Adipositaschirurgie im internationalen Vergleich Operationen pro 100 000 Einwohner/Jahr

Das lässt viele Patienten fast verzweifeln „Wollen Sie mich auch nicht behandeln?“ – so oder ähnlich fragen nicht wenige angesichts der Beschränkungen, so Anja Häußler, Diätassistentin am Zentrum für Ernährungskompetenz im bayerischen Senden. Wie gedemütigt sich die Patienten fühlen, beschreibt Nicole Glenn von der Universität Montreal eindrücklich (8). Wohlgefälliges Verhalten vor der Operation werde wie eine Art Ablasshandel empfunden. Auch in Kanada fällt es vielen Patienten schwer, die Auflagen zu erfüllen. Dort wartet man im Durchschnitt 5 Jahre auf einen bariatrischen Eingriff, was 5-mal länger ist als die nächst längste Wartezeit auf andere Operationen.

Die Deutsche Adipositasgesellschaft und die CAADIP kritisieren deshalb am Begutachtungsleitfaden des MDS, dass er erneut das Bild vom Patienten als dem „bösen“ Therapieversager heraufbeschwöre. Leider schüre der Leitfaden so die Gegensätze zwischen konservativer und chirurgischer Adipositastherapie und er zwinge die Patienten, konservative Therapiebausteine mittels IGeL abzudecken (9).

Viele ratlose Patienten suchen Unterstützung im Internet und erhalten Tipps, bis hin zu Formulierungshilfen für den Antrag an die Krankenkasse (10). Selbsthilfegruppen geben Ratschläge für das Vorgehen nach der Ablehnung: „Was tun, wenn die Krankenkasse ‚nein‘ sagt?“ (11). Manche meinen, eine 12-wöchige Psychotherapie sei nötig, andere erhalten ein einschlägiges Gutachten bereits nach 90 Minuten, wieder andere brauchen offenbar gar kein „Psychoattest“, warnen aber: „Allerdings ist das keine Garantie ... ist bei jedem anders“ (12). Das Geschehen erscheint den Betroffen oft unkalkulierbar. Diese Beliebigkeit spiegelt sich nicht zuletzt in den völlig unterschiedlichen Raten an bariatrischen Eingriffen in den einzelnen Bundesländern wider (Grafik 1).

Bundesländer im Vergleich: Bariatrisch chirurgische Eingriffe bezogen auf die Einwohnerzahl
Bundesländer im Vergleich: Bariatrisch chirurgische Eingriffe bezogen auf die Einwohnerzahl
Grafik 1
Bundesländer im Vergleich: Bariatrisch chirurgische Eingriffe bezogen auf die Einwohnerzahl

Zu den Kliniken, die das nicht länger mitmachen wollen, zählt das Krankenhaus Bad Cannstatt des Klinikums Stuttgart. Die Kostenzusage der Krankenkasse ist hier seit nunmehr 2 Jahren keine Voraussetzung mehr für eine bariatrische Operation. Statt eine solche Vorabbewilligung abzuwarten, liegt es dort in ärztlicher Hand, über die Operationsindikation gemäß Leitlinie zu befinden. Die Klinik berät die Patienten, dort wird empfohlen, was sie vorab tun sollten und dort wird entschieden, ob sie operiert werden und wann.

Britta Dietrich-Lorenz vom Medizin-Controlling der Stuttgarter Klinik sieht diese Praxis inzwischen ganz entspannt: „Es gibt zwar Krankenkassen, die dann die Kostenerstattung nach Rechnungsstellung verweigern“, räumt sie ein. Aber inzwischen seien dies eher jene, die sich noch wenig auskennen.

„Die meisten wissen, dass sie kaum eine Chance haben im Falle einer juristischen Auseinandersetzung.“ Die bisherige Erfahrung bestätigt dies, denn bis jetzt ging noch ausnahmslos jedes Verfahren am Ende zugunsten der Klinik aus.

Hilfe vom Adipositasanwalt

Im Jahr 2016 hatte die Klinik 330 bariatrische Eingriffe ohne vorheriges Placet der Krankenkassen vorgenommen, 2017 waren es rund 500, für die allermeisten wurde umstandslos bezahlt. Bei den Verweigerern genügte in einigen Fällen schon die erste Mahnung oder ein Telefonanruf. „Aber spätestens nach Erhalt der Klageschrift lenken auch die Krankenkassen, die zunächst nicht bezahlen wollen, dann doch ein und es kommt vor einem Prozess zur Einigung“, berichtet Dietrich-Lorenz.

Da die Klinik bislang noch keine Niederlage erlitt, mussten zudem die Krankenkassen regelmäßig für die entstandenen Anwaltskosten aufkommen. In Stuttgart rechnet man mit weiterer Einsicht: „Wir vermuten, dass sich das herumspricht und nach und nach immer mehr Kassen den Widerstand aufgeben.“ Ein wegweisendes Urteil gibt es dazu von der 39. Kammer des Sozialgerichts München. Darin stellen die Richter klar, dass die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse mit der erfolgten Behandlung entstehe, wenn diese im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V – nach medizinischen Kriterien – erforderlich war. „Auf eine vorherige Genehmigung der Behandlung kommt es nicht an“, heißt es wörtlich in der Urteilsbegründung.

Wenn es darum gehe, was medizinisch indiziert ist, dann sei die S3-Leitlinie der entscheidende Maßstab, hält Rechtsanwalt Tim C. Werner fest. Was der MDS in seinem Leitfaden formuliere, sei „völlig irrelevant“ in diesem Zusammenhang und er empfehle stets, diesen zu ignorieren. Der Fachanwalt für Sozialrecht plädiert in seinen Aufsätzen seit Langem dafür, die Genehmigungen der Kostenträger nicht mehr zur Voraussetzung für eine Operation zu machen (13).

„Der Medizinische Dienst mag hinterher prüfen, aber im Vorhinein kann er keine Vorschriften machen. Das Rechtsverhältnis besteht lediglich zwischen Krankenkasse und Patient, der MDK ist hier völlig außen vor“ so Werner, der sich als erster als „Adipositasanwalt“ bezeichnet hat und Mitglied der Deutschen Adipositasgesellschaft ist.

Werner sieht eine klare Trendwende: „Außer in Bayern geben die Gerichte inzwischen in den meisten Bundesländern den Patienten fast durchgängig recht.“ Überdies sei zu erkennen, dass sich immer mehr Kliniken trauten, die Patienten laut Leitlinie zu behandeln, ohne auf einer vorherigen Kostenzusage zu bestehen: „Es ist eine regelrechte Welle“, stellt er fest. Seit etwa 2 Jahren berate er zunehmend mehr Krankenhäuser bei solchen Auseinandersetzungen. „Ich halte das für den einzig richtigen Weg, denn es ist nicht Sache des Patienten, sich die Behandlung mit juristischem Beistand erstreiten zu müssen“, lautet sein Resümee.

Nicht zuletzt fehlt die wissenschaftliche Evidenz für den Nutzen von Vorgaben, wie sie der MDS macht. In einem unlängst publizierten Review kommt Dr. Julie J. Kim von der Harvard Medical School in Boston zu dem Schluss, dass ein verpflichtendes präoperatives Gewichtsreduktionsprogramm für die Betroffenen keine Vorteile bringt.

Das helfe weder im Hinblick auf die spätere Gewichtsreduktion noch nütze es dem langfristigen Erfolg. Allenfalls – aber hier seien die Daten widersprüchlich – ließen sich so die postoperativen Komplikationen verringern (14). Der Zwang zur Gewichtsabnahme birgt überdies die Gefahr, dass bis zu 50 % der Patienten versagen und keine Operation erhalten (15). Das kann für die Betroffenen tödlich sein. In einer Gruppe von 463 Patienten, die für einen Eingriff vorgesehen waren, erhielten 363 eine Kostenzusage, die anderen nicht (16). Von den 363 Operierten verstarben im Verlauf eines Follow-ups von 113 Monaten 7 (1,8 %), hingegen 6 von den 100 Nichtoperierten (6 %).

Auch Deutschland kennt solche Fälle. In München starb ein Mann im Alter von 27 Jahren (BMI 54), bevor ein Gericht den Fall entschieden hatte (17). Ärzte hatten dringend zu einem bariatrischen Eingriff geraten. Über Jahre hatte die AOK Bayern die Kostenübernahme abgelehnt und den Patienten auf konservative Therapien verwiesen.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1118
oder über QR-Code.

Der Preis der Adipositas

Der derzeitige Diskurs über die Adipositas in Deutschland ist von einer Art Neglect gekennzeichnet. Obwohl alle wissen, dass dringender Handlungsbedarf besteht, geschieht nichts. Zwei Drittel der Männer (67 %) und die Hälfte der Frauen (53 %) in Deutschland sind übergewichtig. Ein Viertel aller Erwachsenen (23 % der Männer und 24 % der Frauen) ist bereits adipös mit einem BMI > 30 kg/m2 (18). Allein 1,6 Millionen Deutsche weisen aktuell einen BMI von > 40 kg/m2 auf. Wie teuer dies das Gesundheitssystem zu stehen kommt, haben Wissenschaftler der Universität Hamburg nachvollziehbar und sehr exakt auf Basis der GKV-Zahlen vorgerechnet: Die jährlichen Kosten sollen sich demnach auf 63 Milliarden Euro belaufen (19). Dazu zählen die direkten Kosten von knapp 30 Milliarden für medizinische Therapien aber auch gut 33 Milliarden indirekte Kosten, etwa für Arbeitsausfall oder vorzeitiges Ausscheiden aus dem Arbeitsleben. Damit sind die direkten Kosten in etwa denen vergleichbar, die durch Rauchen verursacht werden, und deutlich höher als die, die auf missbräuchlichen Alkoholkonsum zurückgehen. Nie zuvor wurden die Kosten derart aufwendig berechnet. Sie übersteigen alle bisherigen Annahmen bei Weitem.

1.
AWMF: S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. Registernummer 088–001, Stand 1. Februar 2018. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088-001.html (last accessed on 21 February 2018).
2.
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3.
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6.
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Bundesländer im Vergleich: Bariatrisch chirurgische Eingriffe bezogen auf die Einwohnerzahl
Bundesländer im Vergleich: Bariatrisch chirurgische Eingriffe bezogen auf die Einwohnerzahl
Grafik 1
Bundesländer im Vergleich: Bariatrisch chirurgische Eingriffe bezogen auf die Einwohnerzahl
Adipositaschirurgie im internationalen Vergleich Operationen pro 100 000 Einwohner/Jahr
Adipositaschirurgie im internationalen Vergleich Operationen pro 100 000 Einwohner/Jahr
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Adipositaschirurgie im internationalen Vergleich Operationen pro 100 000 Einwohner/Jahr
1.AWMF: S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen. Registernummer 088–001, Stand 1. Februar 2018. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088-001.html (last accessed on 21 February 2018).
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