ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2018Ambulante Notfallversorgung: Patienten besser steuern

POLITIK

Ambulante Notfallversorgung: Patienten besser steuern

Dtsch Arztebl 2018; 115(12): A-514 / B-446 / C-446

Korzilius, Heike

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Notfallleitstellen und integrierte Notfallzentren sollen dafür sorgen, dass Patienten künftig dort behandelt werden, wo es für ihre Erkrankung angemessen ist. Union und SPD haben im Koalitionsvertrag Ideen des Sachverständigenrats und der Ärzteschaft aufgegriffen.

Notfall Notaufnahme: Die Zahl der Patienten hat sich dort in den vergangenen zehn Jahren auf fast 25 Millionen verdoppelt. Foto: dpa
Notfall Notaufnahme: Die Zahl der Patienten hat sich dort in den vergangenen zehn Jahren auf fast 25 Millionen verdoppelt. Foto: dpa

Unwissenheit über den vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst, zu lange Wartezeiten auf einen Arzttermin, die Möglichkeit der Rundumversorgung, mangelnde Gesundheitskompetenz – die Gründe, warum Patientinnen und Patienten die Notaufnahme des Krankenhauses aufsuchen, obwohl ihnen ebenso gut ein niedergelassener Arzt helfen könnte, sind vielfältig und im Einzelfall oft sogar nachvollziehbar. Doch durch die zunehmende Zahl dieser Patienten gerät das System der Notfallversorgung inzwischen an seine Grenzen. Die Ambulanzen sind überfüllt, die Patienten genervt und das Personal überfordert.

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„Wir sind an einem Punkt angelangt, an dem sich etwas ändern muss – und zwar in den Krankenhäusern und den Arztpraxen“, sagte Dr. med. Susanne Johna, Mitglied im Bundesvorstand des Marburger Bundes (MB), am 14. März in Berlin. Die Ärztegewerkschaft hatte zu einem Fach- und Praxisforum zur Notfallversorgung geladen. Dort legte Johna Zahlen vor: In den vergangenen zehn Jahren habe sich die Zahl der Patienten, die eine Notaufnahme im Krankenhaus aufsuchten, auf fast 25 Millionen verdoppelt. Gut die Hälfte dieser Patienten hätte ebenso gut ambulant behandelt werden können. Johna bezeichnete es deshalb als ermutigend, dass Union und SPD das Thema in ihrem Koalitionsvertrag aufgegriffen hätten. Die Koalitionäre fordern darin, dass die Landeskrankenhausgesellschaften und die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) gemeinsam die Verantwortung für die Organisation und Finanzierung der Notfallversorgung übernehmen sowie Notfallleitstellen und integrierte Notfallzentren aufbauen sollen.

116117 und 112 vernetzen

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der MB hatten bereits im September vergangenen Jahres ein Konzept zur Reform der Notfallversorgung vorgelegt, das in großen Teilen dem des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen entspricht, der im Juli dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium seine Reformvorschläge vorlegen will. Beide Konzepte sehen zentrale medizinische Anlaufstellen für Patienten vor, die Vertrags- und Krankenhausärzte gemeinsam betreiben und die am Krankenhaus angesiedelt sind. Patienten sollen zudem eine einheitliche Ersteinschätzung durch geschultes medizinisches Personal durchlaufen. Außerdem sollen die Telefonnummern 116117 für den vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst und 112 für den Rettungsdienst vernetzt werden.

Johna machte für die veränderte Inanspruchnahme der Klinikambulanzen unter anderem die Unkenntnis der Patienten über die Bereitschaftsdienststrukturen verantwortlich. So habe eine Patientenbefragung in Notaufnahmen in Hessen ergeben, dass 94 Prozent die Rufnummer 116117 nicht kannten. 74,5 Prozent der Patienten seien zudem während der Woche, also zum Teil zu den regulären Sprechzeiten der niedergelassenen Ärzte, in die Ambulanz gekommen. „Auch ich weiß um unsinnige Krankenhauseinweisungen und Ansagen auf dem Anrufbeantworter: ,Gehen Sie ins nächste Krankenhaus‘“, räumte der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Gassen ein. Er warb deshalb ebenfalls für eine zentrale Anlaufstelle für die Patienten: „Eine solche zentrale Stelle muss aber der einzige Zugang für die Patienten zur Notfallversorgung sein.“ Nur auf diese Weise lasse sich die unkontrollierte Inanspruchnahme teurer Kran­ken­haus­struk­tu­ren verhindern. Denn die Politik sei augenscheinlich nicht gewillt, hier beispielsweise über Gebühren steuernd einzugreifen, kritisierte Gassen. Die Ärzte müssten deshalb eigene Lösungsmodelle entwickeln.

So hat die KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung Anfang März zehn Millionen Euro für eine groß angelegte Werbekampagne bewilligt, die die 116117 in der Bevölkerung bekannter machen soll. Sie soll über drei Jahre laufen. Außerdem soll die bundesweite Rufnummer so ausgebaut werden, dass darüber eine einheitliche Telefontriage stattfinden kann. Erfahrungen aus der Schweiz ließen darauf schließen, dass sich 30 Prozent der Patientenanliegen bereits abschließend am Telefon klären ließen, sagte Gassen.

Portalpraxen nicht an jeder Klinik

Der KBV-Vorsitzende machte aber auch deutlich, dass die zentralen Anlaufstellen oder Protalpraxen seiner Ansicht nach nicht an jedem der etwa 1 600 Krankenhäuser eingerichtet werden könnten, die zurzeit an der Notfallversorgung teilnehmen. „Dafür fehlt das Personal. Und die Praxen wären wirtschaftlich auch nicht tragfähig“, so Gassen.

MB-Vorstand Johna sah das anders. Wenn Krankenhäuser von der Notfallversorgung ausgeschlossen würden, werde das nicht ohne Folgen für die Patientenversorgung bleiben, gerade auf dem Land, warnte sie. Die stationäre Notfallversorgung sei eine zentrale Aufgabe der Daseinsvorsorge. Deswegen müsse jeder Eingriff in bestehende Strukturen einer fundierten Folgeabschätzung unterzogen werden, erklärte Johna mit Blick auf Anforderungen, die der Gemeinsame Bundes­aus­schuss zurzeit für die Kliniken erarbeitet, die weiterhin an der Notfallversorgung teilnehmen wollen (siehe Kasten).

Gegen die Schließung von Notfallambulanzen sprach sich auch Georg Baum aus. „Man kann Patienten nicht einfach wegschicken“, meinte der DKG-Hauptgeschäftsführer. Tatsache sei, dass die KVen die ambulante Notfallversorgung nicht mehr alleine sicherstellen könnten. „Wir müssen das gemeinsam machen, und zwar in Portalpraxen am Krankenhaus“, erklärte Baum. Er warb zudem für ein eigenes Vergütungssystem für die Notfallversorgung und dafür, das Honorar für ambulante Notfallleistungen aus der gedeckelten Gesamtvergütung herauszunehmen. Letzteres hatte KBV-Vorstand Gassen ebenfalls gefordert. Für ambulante Behandlungen von Notfallpatienten erhielten die Krankenhäuser keine kostendeckende Vergütung, kritsierte Baum. Die Unterdeckung bezifferte er auf eine Milliarde Euro.

Dass es anders geht, belegen einige Modellprojekte. Im Klinikum Frankfurt Höchst befinden sich seit dem 1. Oktober 2017 der ärztliche Bereitschaftsdienst und die Zentrale Notaufnahme im selben Gebäude direkt nebeneinander. Patienten werden über einen gemeinsamen „Triage-Tresen“ zur richtigen Anlaufstelle geleitet. „Am Eröffnungstag standen morgens um neun Uhr 13 Patienten am Tresen“, berichtete Dr. med. Peter-Friedrich Petersen, Chefarzt der Zentralen Notaufnahme des Klinikums. „Zwölf von ihnen wurden nach einer Ersteinschätzung an den Bereitschaftsdienst weitergeleitet, einer in die Zentrale Notaufnahme.“ Um 30 Prozent hat sich Petersen zufolge die Zahl der ambulanten Fälle in der Notaufnahme seit dem Start des Modellprojekts verringert. Auch mit der Qualität der Ersteinschätzung ist er zufrieden: Eine Evaluation habe ergeben, dass in 85 Prozent der Fälle die richtige Entscheidung getroffen wurde.

Noch besteht das Angebot des vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes am Klinikum jedoch nur während der sprechstundenfreien Zeiten. Um es auszuweiten, bedarf es einer Gesetzesänderung. Die will jetzt das Land Schleswig-Holstein auf den Weg bringen. Es hat im Bundesrat einen Gesetzentwurf vorgelegt, der es dem Bereitschaftsdienst in begründeten Ausnahmefällen erlaubt, die Notaufnahmen der Krankenhäuser auch während der Sprechstundenzeiten zu entlasten. Der Bundesrat soll am 23. März darüber entscheiden.

Vorbild Schleswig-Holstein

In Schleswig-Holstein hat man gute Erfahrungen mit zentralen Anlaufpraxen gesammelt. Bereits 2007 hat die dortige KV damit begonnen, ihre Notdienststruktur entsprechend zu reformieren. Seit 2009 ist dort unter der Rufnummer 116117 eine zentrale Leitstelle zu erreichen. Zusätzlich zu den Anlaufpraxen gibt es einen Hausbesuchsdienst sowie einen fachärztlichen Bereitschaftsdienst von Augen- und HNO-Ärzten. Diese Struktur habe sich bewährt, meint die KV-Vorsitzende Dr. med. Monika Schliffke: „Eine Dramatik wie im Rest des Landes hat sich bei uns nicht entwickelt.“ Heike Korzilius

Notfallstufen im Krankenhaus

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz, das am 1. Januar 2016 in Kraft trat, wurde dem Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) die Aufgabe übertragen, ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern zu beschließen. Es soll als eine der Grundlagen für die Berechnung von Zu- und Abschlägen in der Krankenhausfinanzierung dienen. Um an der Notfallversorgung teilnehmen zu können, müssen Krankenhäuser bestimmte Mindestvorgaben erfüllen. Dabei geht es unter anderem um die Art und die Zahl von Fachabteilungen, die Qualifikation des Personals sowie den zeitlichen Umfang der Bereitstellung von Notfallleistungen. Der G-BA sollte sein Konzept bereits am 31. Dezember 2016 vorlegen. Nun wird er voraussichtlich im April über die Notfallstrukturen abstimmen.

Als „unausgegoren“ bezeichnet die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) das Reformkonzept des G-BA, das zurzeit nur den stellungnahmeberechtigten Verbänden bekannt ist. Es fehle eine aussagekräftige Folgeabschätzung für die weitreichende Reform. „Diese ist aber unerlässlich, damit es nicht zu einem Abbau von dringend notwendigen Versorgungskapazitäten kommt“, sagte BÄK-Präsident Dr. med. Frank Ulrich Montgomery am 13. März. Er schlug vor, dass Bund, Länder und Selbstverwaltung gemeinsam ein Prozedere erarbeiten, das bei der nächsten Ge­sund­heits­minis­ter­kon­fe­renz am 20. und 21. Juni beraten werden könne.

Der G-BA-Vorsitzende Josef Hecken warf Montgomery daraufhin „Verzögerungstaktik“ vor. Nach über zwei Jahren Beratungszeit unter Einbeziehung der Länder und zwei Stellungnahmeverfahren werde man keine weiteren Erkenntnisse generieren können. Der G-BA werde deshalb seinen gesetzlichen Auftrag erfüllen.

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Avatar #539999
klausenwächter
am Sonntag, 25. März 2018, 21:15

Steuerung und Pesonalschutz

https://www.derwesten.de/region/duesseldorf-mann-randaliert-in-notfallpraxis-und-greift-arzt-an-id213837591.html
Avatar #539999
klausenwächter
am Sonntag, 25. März 2018, 13:02

Reform 20-111

Die Notdienstreform 2011 hat die 111 zur meist gewählten Telefonnummer gemacht. Beim Start des zentralisierten Notfalldienstes waren die Einsatzhörner der Feuerwehr ein Dauergeräusch. Die Kostenumlage für die Ärzte ist gestiegen. Versorgte zuvor ein Hausarzt in der eigenen Praxis Patienten aus dem Umfeld mit zwei Sprechstundenangeboten und Besuchsdienst, so hockt nun ein Arzt im zentralisierten Notfalldienst durchgehend in einer nicht ausgelasteten Zentrale. Die Kostenumlage hat sich in einzelnen Bezirken verzehnfacht.
Nun fährt ein Arzt im Notdienst mit einem gleichfalls gebietsfremden Fahrer den Besuchsdienst. Während der Schicht wechseln Fahrer und Ärzte.

Die kassenärztliche Vereinigung kommuniziert anhalttend den Erfolg ihrer Reform und steuert nun den nächsten Umbau an. Eine Hamburger Studie zur "inadäquaten Nutzung des Notfalldienstes" ist tendenziös und erntete durchgehend ablehnende Kritik in den Leserbriefen.

Mit provozierenden, teilweise in anderem politischen Zusammenhang auftretenden Bildbeilagen informiert
http://arztwiki.de/wiki/Notfalldienst
umfangreich, kritisch und belegorientiert.
Veränderungen im Ge­sund­heits­mi­nis­teriumerfordern letzlich begleitende Veränderungen in der ärztichen Selbstverwaltung, um die Motivation zu fördern und Honorarverwerfungen zu beheben.

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